張家慶

最近有不少糖尿病患者來問，“減肥是否能治愈糖尿病？”起因是英國著名的《柳葉刀》雜志于2017年12月5日在網(wǎng)上提前發(fā)表了一篇論文，而且此文于2017年12月“國際糖尿病聯(lián)盟”的大會上介紹過。其題目上用的是“緩解”二字，而不是“治愈”，內(nèi)容上也有許多具體條件，并不適合每一個糖尿病患者。中國每年用于治療糖尿病的支出1 734億元，占醫(yī)療總支出的13%。如果花費(fèi)不多的減肥真有那么好，又何樂而不為呢？

首先要清楚：糖尿病的發(fā)病機(jī)制

1型糖尿病與先天基因密切相關(guān)，因此此文只是針對2型糖尿病的研究。關(guān)于2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制，我國老百姓普遍認(rèn)為是“糖吃多了”，再進(jìn)一步說是甜食吃多了，因而他們的治療是不吃甜食。其實這是一種誤解。糖尿病真正的發(fā)病機(jī)制，目前認(rèn)為主要是體內(nèi)脂肪太多了，尤其是肝臟及胰腺中的脂肪過多。肝臟中脂肪過多會造成胰島素抵抗，使胰島素不能發(fā)揮作用，如果在7天之內(nèi)肝中脂肪減少到正常，飲食后第一相胰島素反應(yīng)就可能恢復(fù)正常。胰腺中的胰島是產(chǎn)生胰島素的地方；胰腺中脂肪增多，當(dāng)然影響它的分泌，胰腺中脂肪減少到正常8周后，胰島素的第一時相分泌也可能恢復(fù)正常。

當(dāng)然這是指起病初期，到晚期胰島細(xì)胞損害無法分泌胰島素又是另外一件事。那么，早期是不是只要少吃脂肪就可以了呢？人體機(jī)能不是那么簡單的，糖（碳水化合物）多了也可以轉(zhuǎn)化為脂肪，一樣危害人體。所以，除了少吃脂肪外，更重要的是所有食物的總體熱量要減少，不能太多，才能保持健康。此外，吃了膳食的熱量是要消耗的，如果老是坐著消耗太少，多余的熱量也就容易轉(zhuǎn)變?yōu)橹臼股眢w發(fā)胖。歷史上一些名人英年早逝，就是與這種多吃少運(yùn)動有關(guān)。

再看研究：人群條件有特點(diǎn)

知道了早期2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制，就可以了解《柳葉刀》這篇論文的科研設(shè)計根據(jù)了。

這是一些英國學(xué)者在蘇格蘭及英格蘭某地所做的研究。因為個人控制飲食不容易執(zhí)行、堅持，也不易統(tǒng)一，所以他們選擇以基層單位來由電腦隨機(jī)分配。從49個基層中心選取的病程在6年之內(nèi)的2型糖尿病患者，有23個單位患者為減肥，26個單位患者為服藥，各為149例。一組是嚴(yán)格進(jìn)行減肥飲食，另一組則按糖尿病防治指南服藥，作為對照組。

1.開始研究前

嚴(yán)格減肥飲食組VS對照組（按糖尿病防治指南服藥）

2.研究過程

由于試驗要求大多數(shù)嚴(yán)格減肥飲食組患者至少減重15千克以上，并保持一段時間。所以最初3～5個月要求患者吃特別的低能量處方膳食，每天825～853千卡（1千卡約等于4.19千焦），其中碳水化合物59%，脂肪13%，蛋白質(zhì)26%，膳食纖維2%。

隨后，要求患者吃安排好的重新進(jìn)食食物2～8周，主要是碳水化合物50%，總脂肪35%，蛋白質(zhì)15%。

每個月診查一次減重維持情況。減肥組停所有降糖藥及降壓藥。

3.研究結(jié)果

到12個月時檢查結(jié)果，先檢查患者減重是否在15千克以上，再檢查糖尿病是否緩解。

其次在12個月時檢查生活質(zhì)量、血脂及體力活動，但減肥組在12個月隨訪時有23例（8%）失去聯(lián)系，該組僅存128例（86%），服藥組為147例（99%）。

最后，減肥組有36例（24%）減重大于15千克，服藥組無減重。減肥組有68例（46%）達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)，而服藥組僅有6例（4%），相差十余倍。

減重與糖尿病緩解的關(guān)系：

1.體重未減者沒有一個緩解；

2.減重小于5千克者89例，有6例緩解；

3.減重5～10千克者56例，有19例緩解；

4.減重10～15千克者28例，有16例緩解；

5.減重15千克以上者36例，有31例緩解。

6.服藥組有6例緩解，其體重也平均減少了4.5千克。

由此可以看出，肥胖的人通過減肥的確能改善2型糖尿病的病情，但是不胖的人，無肥可減，很難從減輕體重上達(dá)到病情緩解的目的，更不用說“治愈”了。所以此文中說，對東南亞的患者要另外考慮，我國也是如此。

其實，對于減少體脂來改善病情的研究已經(jīng)有一些了，但是沒有像該文那么明顯。而對明顯肥胖的2型糖尿病患者，大部分研究是用各種手術(shù)減肥，使病情改善，這些研究很多，效果也好，但是有些術(shù)后并發(fā)癥也是要慎重考慮的。對于不胖的中晚期糖尿病患者并不合適此法。

帶來的啟示

首先是預(yù)防，有一種糖尿病前期，即空腹血糖還達(dá)不到7毫摩/升，但已超過6毫摩/升者，可以通過改善生活方式來降低血糖。這在世界上是首次由我國大慶研究證明的。生活方式改善包括膳食減少熱量及增加體力活動，使體重指數(shù)及腰圍達(dá)到正常。

其次是治療2型糖尿病過程中，除了藥物以外，改善生活方式也十分重要。飲食不能大吃大喝，形成大腹便便。糖尿病患者不僅僅是不吃甜食、不吃糖就解決問題了，主要需減少總熱量，尤其少吃油脂，因1克油脂產(chǎn)熱9千卡，而1克碳水化合物產(chǎn)熱4千卡。

此外體力活動很重要，即使吃得多了一些，能增強(qiáng)體力活動就可消耗熱量。英國的此文中提出體力活動新標(biāo)準(zhǔn)，近年市場上有一種手表式的計步器，在家的一般活動及在戶外運(yùn)動都計在內(nèi)，他們要求24小時在15 000步，此種方式可供參考。endprint