蔡建平 樊員勝

骨腫瘤為臨床上一種常見的腫瘤性病變，因其起病隱匿，臨床診斷困難，患者預(yù)后一般較差，其病死率和致殘率均較高[1]。近年來，骨腫瘤發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，嚴(yán)重的威脅著患者的生命安全，既往研究表明，早期診斷對骨腫瘤患者的預(yù)后具有重要的作用[2]。隨著各種影像檢查技術(shù)的進(jìn)步，準(zhǔn)確、快速地明確診斷骨腫瘤成為當(dāng)今的研究重點(diǎn)[3]。因此，本研究探討核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)聯(lián)合骨掃描在膝部骨腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床早期診斷提供更可靠的診斷依據(jù)，改善骨腫瘤患者預(yù)后，降低其病死率和致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月間在宜賓市第二人民醫(yī)院明確診斷為膝部骨腫瘤的70例患者，其中男性54例，女性16例；年齡22～73歲，平均年齡(42.76±11.27)歲。所有患者按照入院時(shí)影像學(xué)檢查方式進(jìn)行分組，行MRI檢查的患者納入MRI檢查組(37例)，行骨掃描檢查的患者納入骨掃描檢查組(14例)，MRI聯(lián)合骨掃描檢查的患者納入聯(lián)合檢查組(19例)。MRI檢查組中男性12例，女性15例；平均年齡(45.32±10.79)歲；病程(13.21±7.11)月。骨掃描檢查組中男性3例，女性11例；平均年齡(47.99±10.65)歲；病程(17.49±5.42)月。聯(lián)合檢查組中男性12例，女性7例；平均年齡(55.22±14.21)歲；病程(10.84±5.93)月。3組患者的年齡、性別、病程間差異等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均明確診斷為膝部骨腫瘤；②臨床病史資料齊全，有明確的術(shù)后病理診斷結(jié)果；③患者一般情況良好，不伴有其他嚴(yán)重的自身疾病。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在MRI檢查的絕對禁忌證；②患者或家屬不能配合檢查者；③患者一般情況差，難以完成本研究者。

1.3 儀器設(shè)備

采用Novus 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(德國西門子公司)；Sky-light型SPECT儀器(荷蘭Philips公司)。

1.4 檢查方法

(1)MRI檢查。所有患者M(jìn)RI檢查均采用Novus 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，8通道膝關(guān)節(jié)專用相控陣線圈，以海綿塊固定，防止掃描過程中患者不自主運(yùn)動。所有患者均常規(guī)行橫斷位自旋回波(spin echo，SE)T1、T2軸位及矢狀位T2WI。MRI掃描序列具體參數(shù)：①SE軸位T1WI，層厚為5 mm，層間距為1 mm，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)450 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)15 ms，掃描野(field of view，F(xiàn)OV)為240 mm×240 mm，矩陣為256 mm×256 mm；②SE軸位T2WI，層厚為5 mm，層間距為1 mm，TR為3 643 ms，TE為100 ms，F(xiàn)OV為240 mm×240 mm，矩陣為256 mm×256 mm；③質(zhì)子壓脂序列，TR為8 500 ms，TE為130 ms，層厚為5 mm，層間距為1 mm，F(xiàn)OV為240 mm×240 mm，矩陣為256 mm×256 mm；④彌散加權(quán)像(diffusion-weighted imaging，DWI)，TR為1 000 ms，TE為100 ms，b值1 000 s/mm2，掃描范圍自股骨中段至脛骨中段。

(2)骨掃描檢查。采用99Tcm-亞甲基二膦酸鹽(99Tcm-methylene diphosphonate，99Tcm-MDP)骨掃描法?；颊呓?jīng)肘靜脈注射骨顯像劑99Tcm-MDP 750～1 000 MBq，囑患者多飲水，3～6 h后采用Sky-light型SPECT儀器進(jìn)行全身骨掃描，觀察病變的情況。

1.5 圖像分析與觀察指標(biāo)

(1)所有患者檢查圖像均由各相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域2名骨骼肌系統(tǒng)副主任醫(yī)師觀察、分析，判斷患者膝部病變是否為骨腫瘤，然后再對骨腫瘤在各檢查技術(shù)上的邊界、范圍、侵襲性以及病變內(nèi)部是否均勻等指標(biāo)進(jìn)行深入分析，最后給出診斷結(jié)果。

(2)觀察3組患者采用3種檢查方法在膝部良性和惡性腫瘤的診斷符合率；比較膝部骨腫瘤征象的顯示情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究收集的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)的形式記錄，各組間差異性比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率的形式記錄，各組間差異性比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝部良性和惡性腫瘤診斷符合率比較

采用3種檢查方法對膝部腫瘤進(jìn)行診斷，然后與術(shù)后病理結(jié)果對比，結(jié)果顯示：聯(lián)合檢查組對膝部良性和惡性腫瘤的診斷符合率分別為100%和92.86%；MRI組的診斷符合率分別為76.47%和70.0%；骨掃描檢查組的診斷符合率分別為57.14%和85.71%。MRI檢查組與骨掃描檢查組對膝部良性和惡性骨腫瘤的診斷符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.336，P＞0.05)；而MRI檢查組及骨掃描檢查組與聯(lián)合檢查組間對膝部良性和惡性骨腫瘤的診斷符合率間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.936，x2=3.718，x2=3.524，x2=2.947；P＜0.05)，見表1。

表1 三組不同檢查技術(shù)對膝部良性和惡性腫瘤診斷符合率的比較

表2 三組不同檢查技術(shù)對膝部腫瘤征象顯示情況比較[例(%)]

2.2 膝部骨腫瘤征象顯示情況比較

(1)采用三種檢查技術(shù)對膝部骨腫瘤范圍、內(nèi)部均勻性以及侵襲性等征象的顯示情況進(jìn)行分析，聯(lián)合檢查組在對膝部骨腫瘤的范圍、內(nèi)部均勻性以及清晰性方面與MRI檢查組及骨掃描組比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.001，x2=3.695，x2=2.852；P＜0.05)，見表2。

(2)MRI檢查。MRI對膝部腫瘤的范圍以及內(nèi)部均勻性等指標(biāo)的顯示較好；而骨掃描檢查組在針對膝部骨腫瘤侵襲性的顯示上要明顯優(yōu)于MRI檢查組；聯(lián)合檢查組對上述膝部骨腫瘤的各征象均顯示良好。MRI圖像顯示左脛骨上段內(nèi)側(cè)緊鄰關(guān)節(jié)面下多個卵圓形分房狀腫塊影，與周圍分界清楚，增強(qiáng)病灶邊緣及分隔強(qiáng)化明顯(如圖1所示)。

圖1 膝部骨腫瘤的各征象MRI圖像

(3)骨掃描。骨掃描影像顯示，全身多處骨代謝活躍，膝關(guān)節(jié)骨鹽代謝異常增高，放射性核素聚集，符合腫瘤改變(如圖2所示)。

圖2 膝部骨腫瘤征象骨掃描圖像

3 討論

本研究回顧性研究分析和探討MRI檢查聯(lián)合骨掃描在膝部骨腫瘤中的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在進(jìn)一步提高膝部骨腫瘤的早期診斷，改善患者的預(yù)后，降低病死率及術(shù)后致殘率的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查和骨掃描檢查在膝部骨腫瘤診斷方面均有各自的優(yōu)勢，其兩者對膝部骨腫瘤的診斷有一定的價(jià)值。既往研究表明，因MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，所以該檢查技術(shù)對骨關(guān)節(jié)病變的定性十分有幫助，其陽性檢出率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的X射線或CT檢查[4-6]。因此，MRI檢查目前是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病最常用的檢查手段。骨掃描檢查技術(shù)，臨床上一般多用于骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的檢查，因其特殊的藥劑作用，對全身骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤敏感性高，因此其在骨骼系統(tǒng)腫瘤病變中也有一定的應(yīng)用[7]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，將MRI與骨掃描聯(lián)合檢查，要高于單一的MRI檢查或骨掃描檢查，表明二者聯(lián)合檢查對膝部骨腫瘤的早期診斷具有重要意義，這與Kim等[8]和胡美玉等[9]的相關(guān)研究結(jié)論相一致。

近年來，伴隨著影像成像技術(shù)后處理手段的不斷發(fā)展，越來越多的學(xué)者致力于研究將不同的檢查手段相互聯(lián)合在一起，以彌補(bǔ)某種檢查手段的不足，提高疾病的診斷效能[10]。一項(xiàng)關(guān)于CT聯(lián)合MRI在骨腫瘤的研究表明，CT可彌補(bǔ)MRI對骨骼系統(tǒng)顯示的不足，充分觀察到病變內(nèi)的死骨、骨包殼或者鈣化等征象，而MRI檢查又可以彌補(bǔ)CT檢查軟組織分辨率不足的缺陷，兩者聯(lián)合約可提高20%的陽性診斷率[11]。因此，不同檢查技術(shù)間的聯(lián)合檢查有利于膝部骨腫瘤的早期診斷。

本研究通過觀察各種檢查技術(shù)對膝部骨腫瘤邊界、范圍、內(nèi)部均勻性以及侵襲性等征象的顯示情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，MRI檢查組對膝部腫瘤的邊界、范圍以及內(nèi)部均勻性等指標(biāo)的顯示較好；而骨掃描檢查組在針對膝部骨腫瘤侵襲性的顯示更有優(yōu)勢。沈茜剛等[12]的關(guān)于MRI研究表明，由于MRI具有良好的組織分辨率，因此其能夠明確判斷腫瘤的邊界及范圍情況；而且MRI還具有多參數(shù)成像的特點(diǎn)，其中DWI序列對腫瘤病變內(nèi)部均勻性的指標(biāo)可以判斷良好。但對于從MRI圖像上判斷腫瘤的侵襲性，往往比較困難。由于目前對腫瘤引起的髓腔水腫的機(jī)制尚無統(tǒng)一的定論，部分學(xué)者認(rèn)為其可能是由于腫瘤侵犯所致，也有部分專家認(rèn)為可能是由于局部腫瘤生長、髓內(nèi)壓力增大或局部炎癥反應(yīng)的作用[13-14]。但是，骨掃描檢查因其特殊的顯影劑作用原理，該檢查方式可明確顯示腫瘤侵襲的范圍，因此對膝部腫瘤的侵襲性判斷更有優(yōu)勢[15-16]。聯(lián)合檢查組對上述膝部骨腫瘤的各征象均顯示良好，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，MRI聯(lián)合骨掃描檢查可進(jìn)一步提高對病變內(nèi)部征象的判斷，有利于病變的定性診斷。

綜上所述，MRI聯(lián)合骨掃描檢查有利于提高膝部骨腫瘤的早期診斷效能，為臨床提供更全面和可靠的影像資料，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究尚存在研究的樣本量偏小、未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪等不足，尤其是骨掃描檢查組和聯(lián)合檢查組樣本量偏小，未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪工作，無法分析對預(yù)后產(chǎn)生的可能影響，因此有待于未來進(jìn)一步的研究。

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