郝麗，黃元華，黃海溶

(1.自貢市婦幼保健院，自貢，643100；2.海南醫(yī)學(xué)院，?？冢?70100；3.海南醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)教研室，?？?570100)

胚胎凍存與解凍移植是體外受精-胚胎移植的另一項重要的助孕技術(shù)，可使在新鮮周期因雌激素水平太高或者子宮內(nèi)膜生長不良導(dǎo)致不能移植患者或者是在新鮮周期將移植后剩余的優(yōu)質(zhì)胚胎凍存，再選擇合適時機移植。在很大程度上可以提高一次取卵后的累計妊娠率，減少促排卵的次數(shù)，從而有效降低因取卵后卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生率或者嚴(yán)重程度。因此，目前如何提高凍胚移植的胚胎著床率及妊娠率也是目前生殖領(lǐng)域的研究熱點。凍胚移植成功的關(guān)鍵之一是如何改善子宮內(nèi)膜的容受性以及內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步性，子宮內(nèi)膜太厚或太薄都不適合胚胎著床，如何行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備是目前研究胚胎著床的重點之一。然而，目前關(guān)于凍融胚胎移植前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中目前研究較多的為是否應(yīng)用GnRH-a降調(diào)節(jié)，但大部分為各中心病例回顧性研究，由于這些研究均為單中心且非隨機對照研究，故證據(jù)強度受限。因此，我們認(rèn)為有必要進行一項meta分析，旨在比較應(yīng)用GnRH-a行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備下的凍胚著床率和妊娠率，為臨床提供更多指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究資料

本研究收集的資料主要來源于現(xiàn)今已發(fā)表相關(guān)雜志并被數(shù)據(jù)庫所收錄的中英文文獻中的數(shù)據(jù)、資料，資料的取得來自互聯(lián)網(wǎng)官方網(wǎng)站上發(fā)布的文獻資料以及根據(jù)相關(guān)文獻資料查找參考文獻中的資料。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：原始研究中研究對象為進行凍胚移植前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的患者；原始文獻中子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的措施為人工周期前降調(diào)節(jié)，對照組為無降調(diào)節(jié)；原始文獻中評價子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中結(jié)局指標(biāo)至少有妊娠率、種植率；原始資料為已公開發(fā)表的文獻；原始文獻為隨機對照研究；文獻語種限英文和中文。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：原始文獻不能提供原始數(shù)據(jù)進行比較分析者；回顧性分析型文獻；文摘型文獻。

二、檢索方法

計算機檢索中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Embase、Cochrane Library、SCIENCE、springer等外文數(shù)據(jù)庫，同時根據(jù)以上檢索所得文獻的參考文獻進行擴大檢索降調(diào)節(jié)下凍胚移植周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備的隨機對照試驗和前瞻性研究文獻，檢索時間截止 2016年12月，檢索關(guān)鍵詞為：“frozen-thawed embryo”、“embryo transfer”、“endometrial preparation”、“hormone replacement”、“Gonadotropin-releasing hormone agonist”“Randomized controlled trial”。檢索策略：((((((((frozen embryo) OR frozen-thawed embryo transfer) OR cryo-preserved embryo transfer) OR cryopreserved thawed embryos) AND (((endometrial) OR endometrium) OR endometrial preparation)) AND ((((GnRH-a) OR gonadotropin-releasing hormone agonist) OR pituitary suppress) OR pituitary suppression)) AND (((((((RCT) OR random) OR prospective) OR randomized controlled) OR randomized controlled study) OR prospective randomized controlled) OR prospective randomized controlled trial)))。

三、資料提取和質(zhì)量評價

1.資料提?。喊凑找阎贫ǖ募{入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行全文閱讀，以確定其是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。按事先設(shè)計的表格進行數(shù)據(jù)提取，提取的內(nèi)容包括：(1)一般資料：作者、發(fā)表日期、分組、年齡、移植胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度等；(2)結(jié)局指標(biāo)為種植率、臨床妊娠率。

2.質(zhì)量評價：根據(jù) Cochrane Review’s Handbook質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對5篇入選的文獻進行質(zhì)量評價并分級，主要評價標(biāo)準(zhǔn)為：(1)隨機序列的產(chǎn)生是否合理；(2)是否采用分配隱匿；(3)是否采用盲法；(4)失訪及退出；(5)基線是否相似；(6)是否是意向性分析(ITT)。按滿足的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，評分為 A級、B級、C級(表3)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。首先對多個研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，若多個同類研究具有同質(zhì)性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量。若多個同類研究具有異質(zhì)性(P<0.10，I2>50%)，則使用隨機效應(yīng)模型進行分析。二分類變量采用相對危險度(RR)為療效統(tǒng)計量；數(shù)值變量采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。

結(jié) 果

一、納入文獻基本情況

初檢得到共220篇文獻，通過剔除重復(fù)文獻，閱讀標(biāo)題以及摘要與納入標(biāo)準(zhǔn)完全不同的文獻后進行全文閱讀，最終納入5篇英文文獻[1-5]，0篇中文文獻，5篇文獻共計872例患者。所納入5項研究中，兩組患者在年齡、移植胚胎數(shù)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(表1、2、3)。

二、Meta分析結(jié)果

1.胚胎種植率：共5項研究對種植率進行了報道且所納入研究的異質(zhì)性不高(異質(zhì)性檢驗X2=7.24，P=0.12，I2=45%)。因此，我們采用固定效應(yīng)模型對所納入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。而最終的Meta分析結(jié)果顯示，RR=1.01，95%CI(0.80，1.28)，P=0.91(圖1)。我們認(rèn)為，是否降調(diào)節(jié)對胚胎種植率無影響。

2.臨床妊娠率：對臨床妊娠率進行報道的研究共有5項。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(X2=8.33，P=0.08，I2=52%)，考慮是各研究間進行內(nèi)膜準(zhǔn)備方法中應(yīng)用方法不相同和應(yīng)用降調(diào)節(jié)量不同所產(chǎn)生的，因此我們采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。最終結(jié)果顯示，RR=1.12，95%CI(0.74，1.70)，P=0.59(圖2)。我們認(rèn)為，是否降調(diào)節(jié)對臨床妊娠率無影響。

表1 納入文獻基本情況

表2 子宮內(nèi)膜生長情況及胚胎移植數(shù)情況

圖1 胚胎植入率

圖2 臨床妊娠率

討 論

國內(nèi)外已經(jīng)有大量的報道證明，凍融胚胎移植與新鮮胚胎移植在妊娠率和種植率方面沒有顯著差異，而凍胚移植可明顯降低了體外授精周期的多胎妊娠風(fēng)險及明顯減少卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生，同時可以爭取時間處理一些影響妊娠的其他因素，患者具有花費少、痛苦少，相對簡單易行。而子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備對凍胚移植后是否成功是一項重要的影響因素，GnRH-a是作用于下丘腦-垂體-卵巢軸從根本上抑制卵巢激素的分泌，達到“卵巢失效”的作用，使人工周期更易于操控。目前大部分針對凍胚移植前是否進行降調(diào)節(jié)的研究多采用的回顧性分析且結(jié)果都傾向于是否降調(diào)節(jié)對妊娠結(jié)果無明顯影響。此次meta分析結(jié)果與之前 Groenewoud 等[6]、Ghobara等[7]發(fā)表的兩篇meta分析結(jié)論一致，通過本次分析發(fā)現(xiàn)，在凍胚移植周期先行降調(diào)節(jié)后的子宮內(nèi)膜厚度、種植率以及臨床妊娠率并不優(yōu)于未降調(diào)節(jié)的，這與Ding等[8]、牛志宏等[9]、吳曉燕等[10]、程婷婷等[11]所進行的回顧性分析結(jié)果相同。5份RCT未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備采用降調(diào)節(jié)能增加胚胎種植率和臨床妊娠率。在2份超聲密切監(jiān)視卵泡前提下行降調(diào)與不降調(diào)的(Simon1998；Dal 2002)研究中，其中在非降調(diào)組分別有1名和4名患者因有自發(fā)排卵跡象而取消移植，以上納入研究的5份RCT中都討論到周期取消情況，但僅在(Dal 2002)中有周期取消率的對比，非降調(diào)組周期取消率達7.4%，這與Pattinson等[12]的研究結(jié)果基本相同，考慮為雌激素啟動時間較晚或者用量不足導(dǎo)致的自發(fā)排卵。而在(El-Toukhy 2004)中有提及周期取消的均在非降調(diào)組。在納入的5項研究中，3項(Davar 2007；Dal 2002；Azimi Nekoo 2015)研究采用了雌激素遞增法，2項(Simon 1998；El- Toukhy 2004)研究采用了雌激素恒量法，2份(Dal 2002；Azimi Nekoo 2015)研究顯示子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中雌激素的應(yīng)用采用遞增法更接近正常生理模式，提出它更適合子宮內(nèi)膜的成熟機制，更適合胚胎移植，而Simon等[4]提出雌激素恒量法對于患者來說應(yīng)用更方便，操作更簡單，且與van de Vijver等[13]回顧性隊列分析研究結(jié)果一致，GnRH-a降調(diào)+雌激素恒量治療組與單純雌激素恒量治療組患者雖然在臨床妊娠率、活產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異，但他們發(fā)現(xiàn)GnRH-a降調(diào)+雌激素恒量法可能更有利于抑制孕酮升高，進而抑制排卵。El-Toukhy等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對患者使用GnRH-a降調(diào)+雌激素恒量組患者在種植率、妊娠率、活產(chǎn)率三個方面均明顯高于僅用雌激素恒量治療的對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此他們考慮GnRH-a降調(diào)+雌激素方案在治療中可能減少了內(nèi)源性激素的干擾，在一定程度上改善了子宮內(nèi)膜容受性，所以，他們認(rèn)為如不預(yù)先降調(diào)，會明顯降低FET的妊娠率和活產(chǎn)率。這與本次研究結(jié)果不同，考慮還是EI-Toukhy等[3]行單中心且樣本量小的因素。在雌激素給予時間上，Dal Prato等[1]、Simon等[4]、Azimi Nekoo等[5]等提出，在非降調(diào)組雌激素起始應(yīng)在月經(jīng)第1～2天給予，否則會增加自發(fā)排卵和早發(fā)LH峰的風(fēng)險，但3份研究均未有相應(yīng)的對照研究，同時Simon等[4]還提出子宮內(nèi)膜的生長與雌激素用藥時間長短相關(guān)而與用藥量無明顯相關(guān)，而章漢旺等[14]進行的一項研究結(jié)果顯示D5：D1始用雌激素，移植日子宮內(nèi)膜厚度D5方案較D1明顯增厚，且有統(tǒng)計學(xué)意義，該兩項的研究結(jié)果不同，有可能是樣本量不足導(dǎo)致結(jié)論有偏倚，而Davar等[2]研究指出：用2 mg起始恒量[12]與用6 mg起始恒量[15]雌激素得出的結(jié)果相似，提出子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中雌激素的起始劑量大小并不影響臨床結(jié)果。然而由于納入數(shù)據(jù)較少且多為單中心研究，因此所得結(jié)果的證據(jù)強度不高。

在凍胚移植前子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備中，對于是否降調(diào)節(jié)，本次Meta分析，分析驗證了降調(diào)節(jié)在子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備中對凍胚移植患者妊娠的影響。首先在胚胎種植率方面，Meta分析結(jié)果同樣認(rèn)為是否降調(diào)節(jié)對胚胎種植無明顯影響[RR=1.01，95%CI(0.80～1.28)，P=0.91]，其次在臨床妊娠率方面，Meta分析結(jié)果同樣認(rèn)為是否降調(diào)節(jié)對胚胎種植無明顯影響[RR=1.12，95%CI(0.74，1.70)，P=0.59]。

綜上所述，通過本次研究我們認(rèn)為，不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備對凍胚移植患者種植率和妊娠率無明顯影響，因納入的研究較少，因此，尚需更多大樣本多中心的隨機對照研究，以期能進一步評估不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備對凍胚移植患者的妊娠效果，但從以上各研究可看出對于雌激素的應(yīng)用仍然分歧較大，且目前對雌激素具體應(yīng)用方式的研究極少，故為下一步的臨床研究提供了新的思路。

[1] Dal Prato L，Borini A，Cattoli M，et al.Endometrial preparation for frozen-thawed embryo transfer with or without pretreatment with gonadotropin-releasing hormone agonist[J].Fertil Steril，2002，77：956-960.

[2] Davar R，Eftekhar M，Tayebi N.Transfer of cryopreserved-thawed embryos in a cycle using exogenous steroids with or without prior gonadotropihin-releasing hormone agonist[J/OL].J Med Sci，2007，7：880-883.

[3] El-Toukhy T，Taylor A，Khalaf Y，et al.Pituitary suppression in ultrasound-monitored frozen embryo replacement cycles.A randomised study[J/OL].Hum Reprod，2004，19：874-879.

[4] Simon A，Hurwitz A，Zentner BS，et al.Transfer of frozen-thawed embryos in artificially prepared cycles with and without prior gonadotrophin-releasing hormone agonist suppression：a prospective randomized study[J].Hum Reprod，1998，13：2712-2717.

[5] Azimi Nekoo E，Chamani M，Shahrokh Tehrani E，et al.Artificial endometrial preparation for frozen-thawed embryo transfer with or without pretreatment with depot gonadotropin releasing hormone agonist in women with regular menses[J/OL].J Family Reprod Health，2015，9：1-4.

[6] Groenewoud ER，Cantineau AE，Kollen BJ，et al.What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles? A systematic review and meta-analysis[J].Hum Reprod Update，2013，19：458-470.

[7] Ghobara T，Vandekerchove P.Cycle regimens for frozen-thawed embryo transfer[J].Cochrane Database Syst Rev，2008(1):CD003414.

[8] Ding J，Rana N，Dmowski WP.GnRH-agonist down-regulation is not essential for the success of frozen embryo transfers[J].Fertil Steril，2010，94：S174-S175.

[9] 牛志宏，馮云.降調(diào)節(jié)方案在凍融胚胎移植周期中的應(yīng)用[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：252-255.

[10] 吳曉燕，李志凌，林虹，等.多次胚胎移植失敗患者采用凍融胚胎移植3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案結(jié)局分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2014，22：248-251.

[11] 程婷婷，孫瑩璞，蘇迎春，等.降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期方案在凍融胚胎移植周期中的應(yīng)用[J].生殖與避孕，2013，33：167-172.

[12] Pattinson HA，Greene CA，F(xiàn)leetham J，et al.Exogenous control of the cycle simplifies thawed embryo transfer and results in a pregnancy rate similar to that for natural cycles[J].Fertil Steril，1992，58：627-629.

[13] van de Vijver A，Polyzos NP，Van Landuyt L，et al.Cryopreserved embryo transfer in an artificial cycle：is GnRH agonist down-regulation necessary?[J].Reprod Biomed Online，2014，29：588-594.

[14] 章漢旺，尹秋平.雌激素不同起始時間準(zhǔn)備內(nèi)膜對FET結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2013，28：2591-2593.

[15] Simon A，Hurwitz A，Zentner BS，et al.Transfer of frozen-thawed embryos in artificially prepared cycles with and without prior gonadotrophin-releasing hormone agonist suppression：a prospective randomized study[J/OL].Hum Reprod，1998，13：2712-2717.