李蘇萍，劉海鵬，陳藝，楊帆，賀平

(郴州市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，郴州 423000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種青春期和育齡期婦女最常見的內(nèi)分泌紊亂性的疾病，表現(xiàn)為高雄激素血癥、閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖。其中因排卵障礙而致不孕是多囊卵巢綜合征的主要臨床表現(xiàn)。中國近來的報告育齡期女性患病率約為5.61%[1]。在當(dāng)不孕PCOS患者經(jīng)歷了藥物治療和/或手術(shù)治療/人工授精等治療后仍無法妊娠時，選擇IVF/ICSI-ET治療是有效途徑。由于PCOS患者內(nèi)分泌情況復(fù)雜多變，給控制性卵巢刺激(COS)帶來一定困難，因此選擇適宜的對PCOS患者進行助孕至關(guān)重要。但目前對于PCOS患者選擇理想的COS方案仍不明確。激動劑長方案在國內(nèi)臨床上比較常見，根據(jù)劑型又分為短效和長效制劑，而對于在黃體中期對垂體進行降調(diào)節(jié)的GnRH激動劑長效劑型方案又有改良超長方案及減量長效長方案，文獻報道這兩種方案均有較好的治療結(jié)局。近幾年來我中心開始嘗試改良超長方案進行垂體降調(diào)節(jié)，本文回顧性分析2015年1月至2016年6月期間在我中心收治的經(jīng)行IVF/ICSI的PCOS不孕患者，分別采用改良超長方案及減量長效長方案降調(diào)節(jié)，分析其臨床治療特征及妊娠結(jié)局，為PCOS患者的COS方案選擇提供思路。

資料與方法

一、一般資料

選取于2015年1月至2016年6月在我院生殖中心行IVF/ICSI的423例PCOS不孕患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為PCOS患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)其它不孕原因主要合并輸卵管因素和(或)男方因素；(3)年齡≤38歲；(4)體重指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)3個及以上重復(fù)周期患者；(2)有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；(3)子宮內(nèi)膜異位癥及子宮器質(zhì)性病變；(4)有嚴(yán)重子宮畸形或?qū)m腔粘連、子宮內(nèi)膜結(jié)核及既往有盆腔結(jié)核病史者；(5)促排卵周期中取消取卵者。

二、方法

1.分組及促排方案：根據(jù)垂體降調(diào)節(jié)方案的不同分為兩組：兩組患者均在接受治療前開始服用炔雌醇-環(huán)丙孕酮片(達(dá)英-35，拜耳醫(yī)藥，德國)做為預(yù)處理。自患者降調(diào)前最后一次月經(jīng)第3天開始服用，每天一片，在服到第18片時開始肌肉注射促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)，分為改良超長方案(A組)和減量長效長方案(B組)。其中A組首次肌肉注射GnRH-a(曲普瑞林，達(dá)菲林，IPSEN，法國)1.200～1.875 mg后，于第2個月經(jīng)周期的第21天再次注射相同劑量，在13～20 d后抽血查雌二醇(E2)<146.8 pmol/L、孕酮(P)<2.54 nmol/L、黃體生成素(LH)<5 U/L。行陰道B超示子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，雙側(cè)卵巢沒有直徑>10 mm的卵泡視為達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)。即開始使用促性腺激素(Gn)進行卵巢刺激，根據(jù)患者年齡、竇卵泡計數(shù)(AFC)、卵巢儲備功能、BMI值等綜合決定Gn啟動劑量(75～225 U/d)，共4 d。B組則單次肌肉注射GnRH-a 0.9～1.2 mg進行垂體降調(diào)節(jié)，在13～20 d后查血清E2、P、LH及B超，結(jié)果達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)后使用Gn進行卵巢刺激。兩組根據(jù)卵巢反應(yīng)性及卵泡生長發(fā)育的情況調(diào)整Gn劑量，當(dāng)卵泡生長緩慢，卵泡增長<2 mm/3 d或者E2在Gn 6～8 d<732 pmol/L先首先考慮增加Gn，若在Gn劑量足夠的基礎(chǔ)上出現(xiàn)卵泡發(fā)育慢或E2增長緩慢，且血LH<0.5 U/L，則添加重組LH(樂芮，雪蘭諾，瑞士)，通過陰道B超監(jiān)測內(nèi)膜和卵泡生長情況。

2.取卵和移植：兩組方案均為當(dāng)至少有3個卵泡直徑≥ 18～20 mm時給予注射絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 U誘導(dǎo)卵泡成熟，36～38 h后經(jīng)陰道取卵。IVF/ICSI-ET操作和黃體支持本中心按照常規(guī)進行。妊娠與否確定：胚胎移植14 d檢測血HCG>5 U/L以上視為陽性，定為生化妊娠，胚胎移植28 d后B超檢查了解孕囊個數(shù)及位置，發(fā)現(xiàn)孕囊者視為臨床妊娠。

3.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)包括兩組年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)激素、竇卵泡計數(shù)(AFC)，病因構(gòu)成、促排卵情況、降調(diào)日、啟動日、HCG注射日激素變化及獲卵數(shù)、2PN受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、移植胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、遲發(fā)性中重度OHSS發(fā)生率、OHSS風(fēng)險取消移植率、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、抱嬰率等。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者臨床一般資料及基礎(chǔ)狀況

兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)及基礎(chǔ)FSH、LH、T值、AFC計數(shù)、病因構(gòu)成比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1、表2)。

二、兩組患者促排卵情況比較

統(tǒng)計結(jié)果表明，兩組患者降調(diào)日血清FSH、LH、E2，啟動日FSH、E2及HCG日LH、E2、P比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；啟動日血清LH水平A組顯著低于B組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；兩組患者Gn天數(shù)、啟動Gn劑量、Gn總量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，r-hLH量A組顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

三、兩組患者的臨床結(jié)局

統(tǒng)計結(jié)果表明，兩組患者獲卵數(shù)、2PN受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、移植胚胎數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、OHSS風(fēng)險取消移植率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組種植率、臨床妊娠率、抱嬰率顯著高于B組，A組早期流產(chǎn)率顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；遲發(fā)性中重度OHSS發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

表2 兩組患者病因構(gòu)成的比較[%(n)]

表3 兩組患者促排卵情況比較(-±s)

注：與B組比較，*P<0.05

表4 兩組患者臨床結(jié)局比較[(-±s)，%(n)]

注：與B組比較，*P<0.05

討 論

GnRH-a最早用于治療內(nèi)異癥、性早熟、子宮肌瘤等疾病。于1984年開始被應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)的促排卵治療，目前廣泛用于各種垂體降調(diào)節(jié)方案。長效長方案、改良超長方案就是利用其抑制垂體效果或者降調(diào)節(jié)效應(yīng)，有效降低卵泡期LH水平，避免卵泡過早黃素化，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，從而獲得更多優(yōu)質(zhì)胚胎，改善妊娠結(jié)局[3]。對于PCOS患者，國內(nèi)常采用降調(diào)節(jié)方案促排卵，也取得了一定的成效。但是因PCOS患者常常伴有FSH分泌不足、LH分泌異常增高、高胰島素血癥、高雄激素血癥等內(nèi)分泌和代謝異常，OHSS發(fā)生率高[4]，給COS帶來了一定程度的困難。在尋找合適的PCOS患者的COS方案過程中，龔斐等[5]研究率先國內(nèi)外指出改良超長方案可能適合PCOS不孕患者。但除外該醫(yī)院，國內(nèi)其他生殖中心關(guān)于該方案在PCOS患者中的使用情況報道較少。我中心在通過近幾年對該方案學(xué)習(xí)和摸索的基礎(chǔ)上，對近1年半的PCOS患者治療情況做了一個回顧性分析。

PCOS患者的內(nèi)分泌特點其中一個表現(xiàn)為LH異常升高、FSH/LH比值倒置，致使較多的學(xué)者贊同使用LH/FSH比值作為PCOS的補充診斷依據(jù)[6]，研究認(rèn)為異常的LH水平，導(dǎo)致過早黃素化、卵母細(xì)胞發(fā)育不良、質(zhì)量差，使胚胎著床率和臨床妊娠率都降低[7]。Evans等[8]的研究認(rèn)為GnRH-a通過對垂體的長效降調(diào)節(jié)，增加子宮內(nèi)膜LH受體的數(shù)量，增加對雌、孕激素的反應(yīng)性。根據(jù)PCOS的內(nèi)分泌特點，我中心歷年來多采用長效GnRH-a降調(diào)節(jié)，而從本研究中的數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)過垂體兩次降調(diào)節(jié)后改良超長方案組啟動日LH值明顯低于減量長效長方案組，說明改良超長方案降調(diào)節(jié)時間延長，垂體抑制較深，使PCOS患者體內(nèi)的LH水平控制在一個較低的范圍，可以穩(wěn)定地抑制PCOS患者的異常內(nèi)分泌水平，使卵泡處于穩(wěn)定的反應(yīng)期，充分的降調(diào)節(jié)可以避免PCOS患者在促排卵中的大量卵泡募集，減少OHSS相關(guān)風(fēng)險。因PCOS患者是輔助生殖技術(shù)過程中易導(dǎo)致OHSS的高風(fēng)險人群，據(jù)文獻報道可達(dá)15%[9]。近來也有研究認(rèn)為PCOS患者為了降低OHSS發(fā)生率，可以選擇拮抗劑方案COS，但有較多研究同時也表明拮抗劑方案妊娠率低于激動劑方案，拮抗劑方案在國內(nèi)起步晚，其廣泛應(yīng)用還需一個學(xué)習(xí)的過程，對于PCOS來說仍待商榷。而在本研究中中重度OHSS發(fā)生率改良超長方案組與減量長效長方案組分別為2.24%和2.0%，未超出文獻報道的OHSS發(fā)生率(3%～6%)[10]，說明如果改良超長方案及減量長效長方案掌握得當(dāng)，即使在對于較敏感的PCOS人群中，也未明顯增加OHSS發(fā)生率，這與楊蕊等[11]的研究一致。

“兩細(xì)胞-兩促性腺激素”的學(xué)說認(rèn)為，卵泡的正常發(fā)育和卵母細(xì)胞成熟需要LH和FSH的相互協(xié)同作用，且卵泡的發(fā)育及成熟和類固醇激素的合成均需要最低水平的LH。有學(xué)者證實，降調(diào)節(jié)后LH值過低可能影響卵泡的發(fā)育和卵母細(xì)胞質(zhì)量，并對治療結(jié)局造成負(fù)面影響，此外LH還可以直接作用于子宮內(nèi)膜的LH受體和黃體細(xì)胞，支持內(nèi)膜和黃體的發(fā)育，減弱長效GnRH-a的溶黃體效應(yīng)，改善子宮內(nèi)膜容受性，因而提高胚胎種植率和臨床妊娠率，降低早期流產(chǎn)率。因此，晚卵泡期適當(dāng)?shù)腖H水平對IVF/ICSI的結(jié)局至關(guān)重要[12]。在本研究中，改良超長方案組的降調(diào)后血LH值較減量長效長方案組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，因考慮該方案對垂體抑制程度更深，部分患者在其促排卵過程中需額外添加外源性LH以糾正卵泡中的LH水平，帥振虹等[12]、朱桂金[13]及Huarte等[14]的研究認(rèn)為補充LH對臨床結(jié)局可以帶來益處。Humaidan等[15]的研究認(rèn)為在血LH<0.5 U/L時對卵巢的反應(yīng)性及妊娠結(jié)局均有顯著益處，但是否需要全部添加LH以及添加LH的時機，目前仍無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，其具體的發(fā)生機制，仍需要設(shè)計更多大樣本的前瞻性研究。

本研究中通過對比發(fā)現(xiàn)改良超長方案組臨床妊娠率及種植率顯著高于減量長效長方案組，早期流產(chǎn)率改良超長方案組顯著低于減量長效長方案組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其他相關(guān)指標(biāo)分別比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。通過進一步分析及查閱相關(guān)文獻認(rèn)為，GnRH-a通過延長降調(diào)時間，有使卵巢及子宮內(nèi)膜處于一個較長靜止?fàn)顟B(tài)的作用，可以改善子宮內(nèi)膜容受性及盆腔微環(huán)境。龔斐等[16]的研究顯示改良超長方案組著床期子宮內(nèi)膜上表達(dá)的胞飲突增加，著床相關(guān)因子COX2、LPAR3、HOXA10的表達(dá)增加，改善了子宮內(nèi)膜容受性。因此本研究提示可能改良超長方案妊娠結(jié)局的提高是由于改善了子宮內(nèi)膜容受性。但本研究中兩組方案內(nèi)膜厚度相比較，無顯著性差異，這與某些文獻報道不一致，分析可能是因為本研究選擇的均是GnRH-a激動劑長效劑型，且研究設(shè)計與文獻不盡相同有關(guān)。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在PCOS患者IVF/ICSI-ET的治療中，改良超長方案有較好的臨床結(jié)局，可以為PCOS的輔助生殖治療提供一個選擇。但該方案也存在一些缺點，如治療周期延長，降調(diào)時間長可能帶來的低雌激素癥狀，延長促排卵天數(shù)及促排卵過程中需要添加更多LH。而本文為回顧性研究，存在其所固有的研究設(shè)計缺陷，其結(jié)果及所得出的結(jié)論可能存在偏倚，還需進一步大量數(shù)據(jù)及高質(zhì)量研究分析論證。

[1] Li R，Zhang Q，Yang D，et al.Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China：a large community-based study[J].Hum Reprod，2013，28：2562-2569.

[2] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) [J].Hum Reprod，2004，19：41-47.

[3] Lainas TG，Sfontouris IA，Zorzovilis IZ，et al.Flexible GnRH antagonist protocol versus GnRH agonist long protocol in patients with polycystic ovary syndrome treated for IVF：a prospective randomised controlled trial (RCT)[J].Hum Reprod，2010，25：683-689.

[4] Franks S，Stark J，Hardy K.Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome[J].Hum Reprod Update，2008，14：367-378.

[5] 龔斐，羅克莉，盧光琇.改良的超長方案在PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET中的療效[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，30：984-987.

[6] Ning N，Balen A，Brezina PR，et al.How to recognize PCOS：results of a web-based survey at IVF-worldwide.com[J].Reprod Biomed Online，2013，26：500-505.

[7] Heijnen EM，Eijkemans MJ，Hughes EG，et al.A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome[J].Hum Reprod Update，2006，12：13-21.

[8] Evans J，Salamonsen LA.Too much of a good thing? Experimental evidence suggests prolonged exposure to HCG is detrimental to endometrial receptivity[J].Hum Reprod，2013，28：1610-1619.

[9] Pundir J，Sunkara SK，El-Toukhy T，et al.Meta-analysis of GnRH antagonist protocols：do they reduce the risk of OHSS in PCOS?[J].Reprod Biomed Online，2012，24：6-22.

[10] Marzal A，Holzer H，Tulandi T.Future developments to minimize ART risks[J].Semin Reprod Med，2012，30：152-160.

[11] 楊蕊，羅莉，王穎，等.多囊卵巢綜合征患者初次IVF/ICSI-ET助孕臨床方案選擇[J].生殖與避孕，2015，35：241-246.

[12] 帥振虹，連方.補充黃體生成素對控制性超促排卵過程中卵巢慢反應(yīng)患者臨床結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2014，23：716-723.

[13] 朱桂金.黃體生成素在卵泡發(fā)育中的作用和黃體生成素峰[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16：312-313.

[14] Huarte M，Rinn JL.Large non-coding RNAs：missing links in cancer?[J].Hum Mol Genet，2010，19：R152-R161.

[15] Humaidan P，Bungum L，Bungum M，et al.Ovarian response and pregnancy outcome related to mid-follicular LH levels in women undergoing assisted reproduction with GnRH agonist down-regulation and recombinant FSH stimulation[J].Hum Reprod，2002，17：2016-2021.

[16] 龔斐，郭慧，彭炬，等.改良超長方案改善多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的研究[J].生殖與避孕，2015，35：300-309.