吳智水 周偉 陸雯雯 俞素英 練學淦 徐靜娟

1蘇州大學醫(yī)學部護理學院（江蘇蘇州215008）；2蘇州大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇常州213000）

腦卒中是一種急性發(fā)病的腦血管急癥，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點［1］。中國每年新發(fā)腦卒中患者約有200萬人，70%～80%的幸存者留有不同程度的功能障礙［2］。由于腦卒中患者神經(jīng)功能受損，導致運動功能障礙、心理社會狀態(tài)的改變及肩手綜合征、肩關節(jié)半脫位、關節(jié)攣縮、卒中后便秘等并發(fā)癥發(fā)生，加之照顧者與患者康復護理知識缺乏，嚴重影響患者的生存質(zhì)量［3］。研究［4］證實，康復護理盡早介入能有效促進患者功能恢復、改善預后。但受臨床康復資源嚴重不足與護士工作特點的制約［5］，患者較難在急性期內(nèi)獲得滿意的康復護理，易錯過早期康復的最佳時機。如何克服臨床康復資源短缺現(xiàn)狀、滿足照顧者知識需求、提升照護能力，成為影響開展腦卒中急性期康復護理亟待解決的關鍵問題。因此，本研究應用行動研究法，分析腦卒中急性期患者照顧者需求，構建并實施干預計劃與方案，通過觀察與反思進一步改進干預措施，在患者住院期間完成兩輪行動循環(huán)。本研究旨在探討基于行動研究法的照顧者參與腦卒中急性期護理模式對患者功能恢復的影響，以為臨床康復護理提供可參考的新模式?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用非同期對照設計的方法進行研究，2016年5-12月收集的45例腦卒中急性期患者為對照組，2017年1-5月收集的47例腦卒中急性期患者為實驗組。納入標準：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準［6］，并經(jīng)MRI或 CT 證實；（2）首次發(fā)??；（3）年齡40 ～ 80歲；（4）無嚴重器質(zhì)性疾病；（5）有家屬照顧者；（6）悉知本研究目的與內(nèi)容，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：（1）完全性失語或嚴重認知功能障礙；（2）有精神疾病病史；（3）嚴重心、肝、腦、肺、腎系統(tǒng)疾?。唬?）存在影響運動功能的疾病，如骨關節(jié)病等；（5）照顧者照顧能力低于80分。本研究獲得蘇州大學附屬第三醫(yī)院倫理審查委員會審核同意。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題小組 神經(jīng)內(nèi)科護士，大專及以上學歷，專業(yè)年限5年以上。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，主治及以上職稱?？祻椭委煄?，有3年以上工作經(jīng)驗。課題小組由11人組成，研究負責人1名、護士長1名、科主任1名、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師2名、護士4名、康復治療師2名。研究負責人、科主任、護士長負責課題內(nèi)容的統(tǒng)一培訓工作，以確保康復護理的實施質(zhì)量；責任護士、康復治療師負責康復護理指導手冊及康復鍛煉視頻的制作、康復訓練與指導。

1.2.2 對照組 對照組患者在住院期間，給予常規(guī)治療與康復護理指導。

1.2.3 實驗組 以行動研究法為基本框架實施干預。

1.2.3.1 問題診斷 分析腦卒中急性期患者及照顧者需求：（1）文獻研究，將“如何改善腦卒中急性期功能恢復水平”作為研究問題。采用約翰霍普斯金循證護理實踐模型為依據(jù)［7］，檢索EMbase、Cochrane、Ovid、PubMed、CINAHL、JBI、萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“early rehabilitation and stroke”、“caregivers’needs and stroke”；中文檢索詞為“腦卒中and早期康復”“照顧者需求”。共檢索到相關文獻1 036篇，經(jīng)去重、閱讀標題與摘要及全文閱讀，最后納入文獻39篇，其中ⅢA級26篇，ⅣA級15篇，ⅤA級2篇，ⅤB級7篇。（2）采用訪談法，確定照顧者與患者需求，并分析影響其康復護理行為的相關因素。

1.2.3.2 計劃與措施 依據(jù)循證研究和訪談結果，最后確定干預內(nèi)容包括：（1）腦卒中疾病相關知識宣教；（2）急性期良肢位擺放；（3）關節(jié)活動度維持訓練；（4）肌力訓練；（5）早期坐站平衡訓練；（6）日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）訓練。訓練性康復護理內(nèi)容于患者病情平穩(wěn)后開始。采用Fink整合課程設計模型［8］構建訓練計劃，該模型由美國Fink D教授于2003年提出，由學習目標、教學活動、反饋評估3個部分組成，適用于教育者構建課程的設計模型。在本研究中學習目標是照顧者掌握疾病相關知識及康復護理知識；采用集體授課與床旁指導的方式進行；采用卒中知識評估表對照顧者的知識掌握情況進行評價。

1.2.3.3 行動 疾病知識宣教：康復治療師每周一、三下午在示教室集體授課，發(fā)放腦卒中疾病知識手冊；每天護理查房床旁指導1次。

康復護理：（1）急性期良肢位擺放［9］。①內(nèi)容：患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、平臥位，及變換技巧。②頻率：每2小時變換一次體位，當患者能在床上自主翻身或移動時，視情況而定，但處于同一體位不超過2 h。（2）關節(jié)活動度維持訓練［10］。①內(nèi)容：包括被動、主被動結合、主動關節(jié)活動度維持訓練。及時評估患者恢復情況，選擇合適的形式。②頻率：每一動作重復10～30次，3次/d?？祻蛶熁蜇熑巫o士每日床旁指導一次，照顧者獨立完成2次。（3）肌力訓練［11］。①內(nèi)容：治療師、責任護士或家屬施加阻力，或患者利用自身重力提供阻力進行動態(tài)或靜態(tài)抗阻訓練。先評測患者重復10次訓練所能承受的最大負荷（10 repetition maxi?mum，10RM），起始采用10RM的50%運動強度訓練，重復10次，間隔30 s；接著以10RM的75%運動強度訓練，重復10次，間隔30 s；最后進行以10RM運動強度訓練，重復10次。②頻率：2次/d，患者住院第1周內(nèi)，康復師或責任護士每日示范1次，照顧者每日完成1次，1周后由照顧者獨立完成。（4）早期坐站平衡訓練。①內(nèi)容：在病情允許的基礎上進行早期坐站平衡訓練。按靜態(tài)-自動態(tài)-他動態(tài)平衡的先后順序進行訓練［12］。②頻率：1次/d、15 min/次，康復師或責任護士完成首次示范。（5）ADL 訓練［13］。①內(nèi)容：轉(zhuǎn)移訓練、攝食訓練、修飾訓練、穿衣訓練。②頻率：2次/d，康復師或責任護士完成首次示范。

1.2.3.4 觀察與反思 在患者入院7 d內(nèi)，評價照顧者急性期康復護理知識掌握度。依據(jù)評價結果完善行動內(nèi)容，采取個體化的床旁指導措施以提高依從性，開展下一輪的行動。

1.3 結局指標與評價方法

1.3.1 研究對象一般資料 課題組經(jīng)文獻查詢，自行設計的研究對象一般資料調(diào)查表，包括一般社會人口學資料和疾病信息，主要內(nèi)容為年齡、性別、婚姻狀況、文化水平、照顧者類別、偏癱側(cè)別、原發(fā)疾病等。

1.3.2 照顧者知識掌握度 根據(jù)急性期康復護理內(nèi)容結合本研究特點，采用自制的照顧者知識評估表對照顧者知識掌握的情況進行評價，包括：發(fā)病機制、危險因素、用藥管理常規(guī)治療方法、健康生活方式、正確飲食、康復原則及早期康復護理內(nèi)容等25個條目，共100分，≥80分為合格。該評估表由專家（6位護理專家和2位卒中康復中心主任）審閱修訂后，經(jīng)預實驗，驗證其具有良好的信效度，內(nèi)部一致性 Cronbach′sα系數(shù)為 0.86，結構效度為0.89。

1.3.3 運動功能 采用運動功能評定量表（fugl?meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）［14］評定患者運動功能。該量表共50個條目，上肢占用31個條目，下肢占用19個條目，采用0、1、2分3個評定級別。不能做出指定動作為0分；能部分完成指定動作為1分；能充分完成指定動作為2分?？偡?00分，96～99分表示輕度運動障礙，85～95分表示中等運動障礙，50～84分表示明顯運動障礙，得分＜50分表示存在嚴重運動障礙。該量表是評定卒中患者運動功能的通用工具，具有良好的信效度。

1.3.4 日常生活活動能力 采用改良巴氏指數(shù)評定量表（modified barthel scale，MBI）［15］評價患者ADL，該量表共10個條目，采用1～5級評分。將10個條目相加得總分，能力正常為100分，≥60分，生活基本自理；41～59分，生活需要幫助；21～40分，生活明顯依賴；總分≤20分，生活完全依賴。

1.3.5 醫(yī)院焦慮抑郁水平 采用醫(yī)院焦慮抑郁評 定量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［16］評定腦卒中患者急性期心理社會狀態(tài)。HADS共14個問題，其中7個評估焦慮狀況（HADS?A，anxiety），7個評估抑郁狀況（HADS?D，depres?sion）。焦慮與抑郁兩個分量表評定結果為：0～7分為陰性；8～10為輕度；11～14分為中度；15～21分為重度。

1.3.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究將卒中后最常見并發(fā)癥作為評價指標之一，包括肩手綜合征、卒中后便秘、肩關節(jié)半脫位及關節(jié)攣縮［17］。若研究對象在住院過程中出現(xiàn)上述情況，記錄相應并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用EpiData3.1軟件對研究進行管理，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 研究對象一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of subjects例

表2 兩組干預前后FMA和MBI評分比較Tab.2 Comparison of FMA and ADL between the two groups before and after intervention

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共納入研究對象92例，兩組患者在年齡、卒中類型、偏癱側(cè)別、照顧者類別等基線資料方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組干預前后FMA和MBI評分比較 兩組研究對象在入組時，F(xiàn)MA和MBI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，實驗組出院時的FMA和MBI得分高于對照組，差異具均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組自身前后變化，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預前后醫(yī)院焦慮抑郁水平比較 兩組患者在入組時，HADS?A與HADS?D評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，實驗組HADS?A和HADS-D得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組HADS得分自身前后變化的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 住院期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組并發(fā)癥總體發(fā)生例數(shù)少于對照組，在肩手綜合征、肩關節(jié)半脫位和關節(jié)攣縮發(fā)生情況方面的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而卒中后便秘發(fā)生情況兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

隨著診療技術的進步，腦卒中患者的生存率明顯提高，但卒中后引起的神經(jīng)功能減退直接影響患者運動功能，還產(chǎn)生穿衣、步行等多種失用癥［18］，卒中后抑郁等心理狀態(tài)的改變也明顯影響患者的生存質(zhì)量［19］。醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變使學界普遍意識到急性期康復護理的重要性，國內(nèi)外學者開展的相關研究證實了急性期康復可促進患者功能恢復，且急性期功能恢復水平是判斷患者預后的重要指標［20］。因此，腦卒中患者的急性期康復護理工作顯得尤為重要。然而，我國腦卒中急性期康復護理的實踐狀況并不理想，研究顯示［21］，神經(jīng)內(nèi)科護士康復護理行為得分低于合格水平，這與臨床康復資源短缺及護理人員繁忙的日常工作有關。腦卒中患者生命體征平穩(wěn)后，康復護理應盡早介入，有利于促進患者的功能恢復，從而進一步改善其生存質(zhì)量［22］?，F(xiàn)實中較低的照護能力和康復行為使患者易錯過早期康復的黃金時機，嚴重影響患者生存質(zhì)量。臨床康復資源短缺、照顧者知識需求較強、實際照護能力不足是腦卒中急性期康復護理所面臨的問題，因此，如何創(chuàng)新護理模式，提高照護力量以促進腦卒中急性期患者功能恢復水平顯得尤為重要。

照顧者在腦卒中患者的康復過程中扮演著重要角色［23］，但我國有關腦卒中照顧者的研究集中在照顧者負擔與需求方面。有研究［24］指出：腦卒中患者自我管理能力、照顧者康復護理知識掌握度及支持系統(tǒng)水平與照顧者負擔呈負相關。以往研究多采用常規(guī)健康教育的方式對照顧者進行宣教，研究［25］表明，常規(guī)宣教可以提高照顧者早期康復護理的參與度和患者康復依從性。然而，行動研究法與其他研究方法不同之處在于，是綜合運用多種方法，按照問題診斷、計劃、行動、觀察反思的步驟進行研究，強調(diào)以解決實際問題為首要目標［26］。該研究方法自提出以來，研究者們都力求提高其可操作性，以便普及推廣。本研究首先明確照顧者及患者的需求，在此基礎上制定干預方案，此步驟要求護士具有批判性思維，掌握一定的文獻檢索和訪談溝通技巧。在明確行動背景后，研究者與照顧者共同參與，進行有計劃、有步驟的行動。需要指出的是，行動的目的是為解決實際問題，而不是為了驗證某一計劃。因此，在行動的過程中需要不斷反思總結，吸取照顧者和患者的建議，對實施計劃及時進行調(diào)整，開展下一輪循環(huán)。

本研究將行動研究法與照顧者參與相結合，變被動接受護理為主動參與。研究者通過問題診斷，發(fā)現(xiàn)腦卒中照顧者及患者的需求，制定并實施干預計劃，通過反思，及時調(diào)整干預內(nèi)容，完成兩輪行動循環(huán)，最大限度的發(fā)揮了臨床工作人員與照顧者的主觀能動性。干預后兩組患者卒中后便秘發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與急性期患者活動不足有關，實驗組在運動功能、日常生活活動能力、醫(yī)院焦慮抑郁水平得分及肩手綜合征、肩關節(jié)半脫位、關節(jié)攣縮發(fā)生情況方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，基于行動研究法的照顧者參與腦卒中急性期康復護理模式的干預方案構建科學，實施過程合理，具有情境性、合作性、參與性、反思性的特點，不僅提高了腦卒中急性期患者的功能恢復水平，且具有較好的可操作性，對今后臨床早期康復護理工作的開展具有指導意義。在今后的研究中，應彌補本研究樣本量較小、僅探討急性期住院患者功能恢復狀況的不足。

表3 兩組干預前后醫(yī)院焦慮抑郁水平比較Tab.3 Comparison of hospital anxiety and depression levels between the two groups before and after intervention ±s

表3 兩組干預前后醫(yī)院焦慮抑郁水平比較Tab.3 Comparison of hospital anxiety and depression levels between the two groups before and after intervention ±s

項目HADS?A實驗組對照組t值P值HADS?D實驗組對照組t值P值干預前 干預后t值P值8.62±2.05 8.58±2.01 0.093 0.926 5.23±1.37 5.82±1.19-2.192 0.031 9.347 4.847＜0.001＜0.001 6.74±1.67 7.04±2.02-0.776 0.440 5.15±1.37 6.04±1.60-2.896 0.005 8.504 2.902＜0.001 0.006

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of complicationthe two group例（%）

［1］DERDEYN C P，BRODERICK J P，F(xiàn)URIE K.Organizational update：American Stroke Association Stroke Council update［J］.Stroke，2016，47（1）：e16?e17.

［2］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2015：302?310.

［3］呂露露，郭紅，胡力云，等.腦卒中患者照顧者綜合照顧能力現(xiàn)狀及影響因素分析［J］.護理學雜志，2016（11）：1?4.

［4］LANGHORNE P，BAYLAN S.Early supported discharge ser?vices for people with acute stroke［J］.Cochrane Database Syst Rev，2017，7：Cd000443.

［5］BETTGER J P，LI Z，XIAN Y，et al.Assessment and provi?sion of rehabilitation among patients hospitalized with acute ischemic stroke in China：findings from the china national stroke registry II［J］.Int J Stroke，2017，12（3）：254?263.

［6］中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379?380.

［7］DEARHOH S L，DANG D．Johns Hopkins nursing evidence?based practice：model and guidelines［M］.2nd ed.Sigma：Cen?ter for Nurse，2012：216?232.

［8］BRICH J，JOST M，BRUSTLE P，et al.Teaching neurology to medical students with a simplified version of team?based learn?ing［J］.Neurology，2017，89（6）：616?622.

［9］CHANG W H，SHIN Y I，LEE S G，et al.Characteristics of inpatient care and rehabilitation for acute first?ever stroke pa?tients［J］.Yonsei Med J，2015，56（1）：262?270.

［10］KIM H J，LEE Y，SOHNG K Y.Effects of bilateral passive range of motion exercise on the function of upper extremities and activities of daily living in patients with acute stroke［J］.J Phys Ther Sci，2014，26（1）：149?156.

［11］IVEY F M，PRIOR S J，HAFER?MACKO C E，et al.Strength training for skeletal muscle endurance after stroke［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（4）：787?794.

［12］LIU M，CHEN J，F(xiàn)AN W，et al.Effects of modified sit?to?stand training on balance control in hemiplegic stroke patients：a randomized controlled trial［J］.Clin Rehabil，2016，30（7）：627?636.

［13］CHOI J U，KANG S H.The effects of patient?centered task?ori?ented training on balance activities of daily living and self?effi?cacy following stroke［J］.J Phys Ther Sci，2015，27（9）：2985?2988.

［14］SEE J，DODAKIAN L，CHOU C，et al.A standardized ap?proach to the Fugl?Meyer assessment and its implications for clinical trials［J］.Neurorehabil Neural Repair，2013，27（8）：732?741.

［15］OHURA T，HASE K，NAKAJIMA Y，et al.Validity and reli?ability of a performance evaluation tool based on the modified Barthel Index for stroke patients［J］.BMC Med Res Methodol，2017，17（1）：131.

［16］SPURGEON L，JAMES G，SACKLEY C.The hospital anxiety and depression scale：a pilot study to examine its latent struc?ture and the link between psychological state and symptom se?verity in transient ischaemic attack patients ［J］.Psychol Health Med，2016，21（5）：632?638.

［17］FANOU E M，KNIGHT J，AVIV R I，et al.Effect of collater?als on clinical presentation，baseline imaging，complications，and outcome in acute stroke［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2015，36（12）：2285?2291.

［18］王芹，陶靜，劉斐雯，等.失用癥的分類及治療研究現(xiàn)狀［J］.實用醫(yī)學雜志，2016，32（5）：689?692.

［19］ROBINSON R G，JORGE R E.Post?stroke depression：a re?view［J］.Am J Psychiatry，2016，173（3）：221?231.

［20］LEE J，LEE M，KIM D S，et al.Functional reorganization and prediction of motor recovery after a stroke：a graph theoretical analysis of functional networks［J］.Restor Neurol Neurosci，2015，33（6）：785?793.

［21］郇姍姍，孫芙蓉，孫秀杰.神經(jīng)內(nèi)科護士腦卒中康復護理知識現(xiàn)況及影響因素的調(diào)查與分析［J］.護理與康復，2015，14（9）：821?824.

［22］WINSTEIN C J，STEIN J，ARENA R，et al.Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery：a guideline for health?care professionals from the American Heart Association/Ameri?can Stroke Association［J］.Stroke，2016，47（6）：e98?e169.

［23］YU Y，HU J，EFIRD J T，et al.Social support，coping strate?gies and health?related quality of life among primary caregivers of stroke survivors in China［J］.J Clin Nurs，2013，22（15?16）：2160?2171.

［24］WANG L J，ZHONG W X，JI X D，et al.Depression，caregiv?er burden and social support among caregivers of retinoblasto?ma patients in China［J］.Int J Nurs Pract，2016，22（5）：478?485.

［25］KUO Y W，YEN M，F(xiàn)ETZER S，et al.Effect of family caregiv?er oral care training on stroke survivor oral and respiratory health in Taiwan：a randomised controlled trial［J］.Communi?ty Dent Health，2015，32（3）：137?142.

［26］HEGNEY D G，F(xiàn)RANCIS K.Action research：changing nurs?ing practice［J］.Nurs Stand，2015，29（40）：36?41.