吳智水 周偉 陸雯雯 俞素英 練學(xué)淦 徐靜娟

1蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院（江蘇蘇州215008）；2蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇常州213000）

腦卒中是一種急性發(fā)病的腦血管急癥，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)［1］。中國每年新發(fā)腦卒中患者約有200萬人，70%～80%的幸存者留有不同程度的功能障礙［2］。由于腦卒中患者神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙、心理社會狀態(tài)的改變及肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮、卒中后便秘等并發(fā)癥發(fā)生，加之照顧者與患者康復(fù)護(hù)理知識缺乏，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［3］。研究［4］證實，康復(fù)護(hù)理盡早介入能有效促進(jìn)患者功能恢復(fù)、改善預(yù)后。但受臨床康復(fù)資源嚴(yán)重不足與護(hù)士工作特點(diǎn)的制約［5］，患者較難在急性期內(nèi)獲得滿意的康復(fù)護(hù)理，易錯過早期康復(fù)的最佳時機(jī)。如何克服臨床康復(fù)資源短缺現(xiàn)狀、滿足照顧者知識需求、提升照護(hù)能力，成為影響開展腦卒中急性期康復(fù)護(hù)理亟待解決的關(guān)鍵問題。因此，本研究應(yīng)用行動研究法，分析腦卒中急性期患者照顧者需求，構(gòu)建并實施干預(yù)計劃與方案，通過觀察與反思進(jìn)一步改進(jìn)干預(yù)措施，在患者住院期間完成兩輪行動循環(huán)。本研究旨在探討基于行動研究法的照顧者參與腦卒中急性期護(hù)理模式對患者功能恢復(fù)的影響，以為臨床康復(fù)護(hù)理提供可參考的新模式。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用非同期對照設(shè)計的方法進(jìn)行研究，2016年5-12月收集的45例腦卒中急性期患者為對照組，2017年1-5月收集的47例腦卒中急性期患者為實驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，并經(jīng)MRI或 CT 證實；（2）首次發(fā)病；（3）年齡40 ～ 80歲；（4）無嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。唬?）有家屬照顧者；（6）悉知本研究目的與內(nèi)容，自愿參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全性失語或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；（2）有精神疾病病史；（3）嚴(yán)重心、肝、腦、肺、腎系統(tǒng)疾??；（4）存在影響運(yùn)動功能的疾病，如骨關(guān)節(jié)病等；（5）照顧者照顧能力低于80分。本研究獲得蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理審查委員會審核同意。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題小組 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士，大專及以上學(xué)歷，專業(yè)年限5年以上。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，主治及以上職稱?？祻?fù)治療師，有3年以上工作經(jīng)驗。課題小組由11人組成，研究負(fù)責(zé)人1名、護(hù)士長1名、科主任1名、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師2名、護(hù)士4名、康復(fù)治療師2名。研究負(fù)責(zé)人、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)課題內(nèi)容的統(tǒng)一培訓(xùn)工作，以確?？祻?fù)護(hù)理的實施質(zhì)量；責(zé)任護(hù)士、康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)手冊及康復(fù)鍛煉視頻的制作、康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)。

1.2.2 對照組 對照組患者在住院期間，給予常規(guī)治療與康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.3 實驗組 以行動研究法為基本框架實施干預(yù)。

1.2.3.1 問題診斷 分析腦卒中急性期患者及照顧者需求：（1）文獻(xiàn)研究，將“如何改善腦卒中急性期功能恢復(fù)水平”作為研究問題。采用約翰霍普斯金循證護(hù)理實踐模型為依據(jù)［7］，檢索EMbase、Cochrane、Ovid、PubMed、CINAHL、JBI、萬方數(shù)據(jù)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“early rehabilitation and stroke”、“caregivers’needs and stroke”；中文檢索詞為“腦卒中and早期康復(fù)”“照顧者需求”。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 036篇，經(jīng)去重、閱讀標(biāo)題與摘要及全文閱讀，最后納入文獻(xiàn)39篇，其中ⅢA級26篇，ⅣA級15篇，ⅤA級2篇，ⅤB級7篇。（2）采用訪談法，確定照顧者與患者需求，并分析影響其康復(fù)護(hù)理行為的相關(guān)因素。

1.2.3.2 計劃與措施 依據(jù)循證研究和訪談結(jié)果，最后確定干預(yù)內(nèi)容包括：（1）腦卒中疾病相關(guān)知識宣教；（2）急性期良肢位擺放；（3）關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練；（4）肌力訓(xùn)練；（5）早期坐站平衡訓(xùn)練；（6）日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練。訓(xùn)練性康復(fù)護(hù)理內(nèi)容于患者病情平穩(wěn)后開始。采用Fink整合課程設(shè)計模型［8］構(gòu)建訓(xùn)練計劃，該模型由美國Fink D教授于2003年提出，由學(xué)習(xí)目標(biāo)、教學(xué)活動、反饋評估3個部分組成，適用于教育者構(gòu)建課程的設(shè)計模型。在本研究中學(xué)習(xí)目標(biāo)是照顧者掌握疾病相關(guān)知識及康復(fù)護(hù)理知識；采用集體授課與床旁指導(dǎo)的方式進(jìn)行；采用卒中知識評估表對照顧者的知識掌握情況進(jìn)行評價。

1.2.3.3 行動 疾病知識宣教：康復(fù)治療師每周一、三下午在示教室集體授課，發(fā)放腦卒中疾病知識手冊；每天護(hù)理查房床旁指導(dǎo)1次。

康復(fù)護(hù)理：（1）急性期良肢位擺放［9］。①內(nèi)容：患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、平臥位，及變換技巧。②頻率：每2小時變換一次體位，當(dāng)患者能在床上自主翻身或移動時，視情況而定，但處于同一體位不超過2 h。（2）關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練［10］。①內(nèi)容：包括被動、主被動結(jié)合、主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練。及時評估患者恢復(fù)情況，選擇合適的形式。②頻率：每一動作重復(fù)10～30次，3次/d。康復(fù)師或責(zé)任護(hù)士每日床旁指導(dǎo)一次，照顧者獨(dú)立完成2次。（3）肌力訓(xùn)練［11］。①內(nèi)容：治療師、責(zé)任護(hù)士或家屬施加阻力，或患者利用自身重力提供阻力進(jìn)行動態(tài)或靜態(tài)抗阻訓(xùn)練。先評測患者重復(fù)10次訓(xùn)練所能承受的最大負(fù)荷（10 repetition maxi?mum，10RM），起始采用10RM的50%運(yùn)動強(qiáng)度訓(xùn)練，重復(fù)10次，間隔30 s；接著以10RM的75%運(yùn)動強(qiáng)度訓(xùn)練，重復(fù)10次，間隔30 s；最后進(jìn)行以10RM運(yùn)動強(qiáng)度訓(xùn)練，重復(fù)10次。②頻率：2次/d，患者住院第1周內(nèi)，康復(fù)師或責(zé)任護(hù)士每日示范1次，照顧者每日完成1次，1周后由照顧者獨(dú)立完成。（4）早期坐站平衡訓(xùn)練。①內(nèi)容：在病情允許的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期坐站平衡訓(xùn)練。按靜態(tài)-自動態(tài)-他動態(tài)平衡的先后順序進(jìn)行訓(xùn)練［12］。②頻率：1次/d、15 min/次，康復(fù)師或責(zé)任護(hù)士完成首次示范。（5）ADL 訓(xùn)練［13］。①內(nèi)容：轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、修飾訓(xùn)練、穿衣訓(xùn)練。②頻率：2次/d，康復(fù)師或責(zé)任護(hù)士完成首次示范。

1.2.3.4 觀察與反思 在患者入院7 d內(nèi)，評價照顧者急性期康復(fù)護(hù)理知識掌握度。依據(jù)評價結(jié)果完善行動內(nèi)容，采取個體化的床旁指導(dǎo)措施以提高依從性，開展下一輪的行動。

1.3 結(jié)局指標(biāo)與評價方法

1.3.1 研究對象一般資料 課題組經(jīng)文獻(xiàn)查詢，自行設(shè)計的研究對象一般資料調(diào)查表，包括一般社會人口學(xué)資料和疾病信息，主要內(nèi)容為年齡、性別、婚姻狀況、文化水平、照顧者類別、偏癱側(cè)別、原發(fā)疾病等。

1.3.2 照顧者知識掌握度 根據(jù)急性期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容結(jié)合本研究特點(diǎn)，采用自制的照顧者知識評估表對照顧者知識掌握的情況進(jìn)行評價，包括：發(fā)病機(jī)制、危險因素、用藥管理常規(guī)治療方法、健康生活方式、正確飲食、康復(fù)原則及早期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容等25個條目，共100分，≥80分為合格。該評估表由專家（6位護(hù)理專家和2位卒中康復(fù)中心主任）審閱修訂后，經(jīng)預(yù)實驗，驗證其具有良好的信效度，內(nèi)部一致性 Cronbach′sα系數(shù)為 0.86，結(jié)構(gòu)效度為0.89。

1.3.3 運(yùn)動功能 采用運(yùn)動功能評定量表（fugl?meyer motor function assessment，F(xiàn)MA）［14］評定患者運(yùn)動功能。該量表共50個條目，上肢占用31個條目，下肢占用19個條目，采用0、1、2分3個評定級別。不能做出指定動作為0分；能部分完成指定動作為1分；能充分完成指定動作為2分。總分100分，96～99分表示輕度運(yùn)動障礙，85～95分表示中等運(yùn)動障礙，50～84分表示明顯運(yùn)動障礙，得分＜50分表示存在嚴(yán)重運(yùn)動障礙。該量表是評定卒中患者運(yùn)動功能的通用工具，具有良好的信效度。

1.3.4 日常生活活動能力 采用改良巴氏指數(shù)評定量表（modified barthel scale，MBI）［15］評價患者ADL，該量表共10個條目，采用1～5級評分。將10個條目相加得總分，能力正常為100分，≥60分，生活基本自理；41～59分，生活需要幫助；21～40分，生活明顯依賴；總分≤20分，生活完全依賴。

1.3.5 醫(yī)院焦慮抑郁水平 采用醫(yī)院焦慮抑郁評 定量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）［16］評定腦卒中患者急性期心理社會狀態(tài)。HADS共14個問題，其中7個評估焦慮狀況（HADS?A，anxiety），7個評估抑郁狀況（HADS?D，depres?sion）。焦慮與抑郁兩個分量表評定結(jié)果為：0～7分為陰性；8～10為輕度；11～14分為中度；15～21分為重度。

1.3.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究將卒中后最常見并發(fā)癥作為評價指標(biāo)之一，包括肩手綜合征、卒中后便秘、肩關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)攣縮［17］。若研究對象在住院過程中出現(xiàn)上述情況，記錄相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用EpiData3.1軟件對研究進(jìn)行管理，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 研究對象一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of subjects例

表2 兩組干預(yù)前后FMA和MBI評分比較Tab.2 Comparison of FMA and ADL between the two groups before and after intervention

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共納入研究對象92例，兩組患者在年齡、卒中類型、偏癱側(cè)別、照顧者類別等基線資料方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后FMA和MBI評分比較 兩組研究對象在入組時，F(xiàn)MA和MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時，實驗組出院時的FMA和MBI得分高于對照組，差異具均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組自身前后變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后醫(yī)院焦慮抑郁水平比較 兩組患者在入組時，HADS?A與HADS?D評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時，實驗組HADS?A和HADS-D得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組HADS得分自身前后變化的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 住院期間兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組并發(fā)癥總體發(fā)生例數(shù)少于對照組，在肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生情況方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而卒中后便秘發(fā)生情況兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中患者的生存率明顯提高，但卒中后引起的神經(jīng)功能減退直接影響患者運(yùn)動功能，還產(chǎn)生穿衣、步行等多種失用癥［18］，卒中后抑郁等心理狀態(tài)的改變也明顯影響患者的生存質(zhì)量［19］。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使學(xué)界普遍意識到急性期康復(fù)護(hù)理的重要性，國內(nèi)外學(xué)者開展的相關(guān)研究證實了急性期康復(fù)可促進(jìn)患者功能恢復(fù)，且急性期功能恢復(fù)水平是判斷患者預(yù)后的重要指標(biāo)［20］。因此，腦卒中患者的急性期康復(fù)護(hù)理工作顯得尤為重要。然而，我國腦卒中急性期康復(fù)護(hù)理的實踐狀況并不理想，研究顯示［21］，神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士康復(fù)護(hù)理行為得分低于合格水平，這與臨床康復(fù)資源短缺及護(hù)理人員繁忙的日常工作有關(guān)。腦卒中患者生命體征平穩(wěn)后，康復(fù)護(hù)理應(yīng)盡早介入，有利于促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，從而進(jìn)一步改善其生存質(zhì)量［22］?，F(xiàn)實中較低的照護(hù)能力和康復(fù)行為使患者易錯過早期康復(fù)的黃金時機(jī)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。臨床康復(fù)資源短缺、照顧者知識需求較強(qiáng)、實際照護(hù)能力不足是腦卒中急性期康復(fù)護(hù)理所面臨的問題，因此，如何創(chuàng)新護(hù)理模式，提高照護(hù)力量以促進(jìn)腦卒中急性期患者功能恢復(fù)水平顯得尤為重要。

照顧者在腦卒中患者的康復(fù)過程中扮演著重要角色［23］，但我國有關(guān)腦卒中照顧者的研究集中在照顧者負(fù)擔(dān)與需求方面。有研究［24］指出：腦卒中患者自我管理能力、照顧者康復(fù)護(hù)理知識掌握度及支持系統(tǒng)水平與照顧者負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)。以往研究多采用常規(guī)健康教育的方式對照顧者進(jìn)行宣教，研究［25］表明，常規(guī)宣教可以提高照顧者早期康復(fù)護(hù)理的參與度和患者康復(fù)依從性。然而，行動研究法與其他研究方法不同之處在于，是綜合運(yùn)用多種方法，按照問題診斷、計劃、行動、觀察反思的步驟進(jìn)行研究，強(qiáng)調(diào)以解決實際問題為首要目標(biāo)［26］。該研究方法自提出以來，研究者們都力求提高其可操作性，以便普及推廣。本研究首先明確照顧者及患者的需求，在此基礎(chǔ)上制定干預(yù)方案，此步驟要求護(hù)士具有批判性思維，掌握一定的文獻(xiàn)檢索和訪談溝通技巧。在明確行動背景后，研究者與照顧者共同參與，進(jìn)行有計劃、有步驟的行動。需要指出的是，行動的目的是為解決實際問題，而不是為了驗證某一計劃。因此，在行動的過程中需要不斷反思總結(jié)，吸取照顧者和患者的建議，對實施計劃及時進(jìn)行調(diào)整，開展下一輪循環(huán)。

本研究將行動研究法與照顧者參與相結(jié)合，變被動接受護(hù)理為主動參與。研究者通過問題診斷，發(fā)現(xiàn)腦卒中照顧者及患者的需求，制定并實施干預(yù)計劃，通過反思，及時調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，完成兩輪行動循環(huán)，最大限度的發(fā)揮了臨床工作人員與照顧者的主觀能動性。干預(yù)后兩組患者卒中后便秘發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與急性期患者活動不足有關(guān)，實驗組在運(yùn)動功能、日常生活活動能力、醫(yī)院焦慮抑郁水平得分及肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生情況方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，基于行動研究法的照顧者參與腦卒中急性期康復(fù)護(hù)理模式的干預(yù)方案構(gòu)建科學(xué)，實施過程合理，具有情境性、合作性、參與性、反思性的特點(diǎn)，不僅提高了腦卒中急性期患者的功能恢復(fù)水平，且具有較好的可操作性，對今后臨床早期康復(fù)護(hù)理工作的開展具有指導(dǎo)意義。在今后的研究中，應(yīng)彌補(bǔ)本研究樣本量較小、僅探討急性期住院患者功能恢復(fù)狀況的不足。

表3 兩組干預(yù)前后醫(yī)院焦慮抑郁水平比較Tab.3 Comparison of hospital anxiety and depression levels between the two groups before and after intervention ±s

表3 兩組干預(yù)前后醫(yī)院焦慮抑郁水平比較Tab.3 Comparison of hospital anxiety and depression levels between the two groups before and after intervention ±s

項目HADS?A實驗組對照組t值P值HADS?D實驗組對照組t值P值干預(yù)前 干預(yù)后t值P值8.62±2.05 8.58±2.01 0.093 0.926 5.23±1.37 5.82±1.19-2.192 0.031 9.347 4.847＜0.001＜0.001 6.74±1.67 7.04±2.02-0.776 0.440 5.15±1.37 6.04±1.60-2.896 0.005 8.504 2.902＜0.001 0.006

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab.4 Comparison of complicationthe two group例（%）

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