林嵐 譚美珍 肖玉聯(lián) 楊延萍 陳力 張春玲

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心保健科（廣州 510120）

維生素D（VD）是一組具有生物活性的類固醇衍生物，除了調(diào)節(jié)鈣磷代謝，還與心腦血管疾病、代謝綜合征、糖尿病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等慢性疾病以及哮喘、嬰幼兒感染等相關(guān)［1］。同時VD缺乏亦是當(dāng)前我國乃至全世界有待解決的一個重要營養(yǎng)問題。25-羥基維生素［25（OH）D］作為VD代謝中間產(chǎn)物，半衰期長達(dá)數(shù)周，在血中濃度穩(wěn)定，是反映機(jī)體VD營養(yǎng)狀況的金指標(biāo)。近些年隨著VD檢測試劑盒臨床應(yīng)用的增多，有關(guān)25（OH）D水平的報道文章日漸增加，但由于25（OH）D界值判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，尤其是VD缺乏與過量的標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，所報道的數(shù)據(jù)統(tǒng)計差距不小。本文回顧性分析了一組早年的VD數(shù)據(jù)，以目前較認(rèn)同的25（OH）D界值標(biāo)準(zhǔn)來分析VD水平與年齡、季節(jié)的關(guān)系，為臨床VD制劑的合理使用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2009年9月至2011年3月選擇2、3、9、10月份所有檢測血清25（OH）D的兒童共13 502例，年齡0～17歲，男8 121例，女5 381例，已除外代謝病、肝腎功能異常、服用抗癲癇藥物、自身免疫性疾病患者。將其按年齡分組～1歲組、～3歲組、～6歲組、～10歲組、＞ 10歲組。按季節(jié)分組春季組G1（2、3月份），夏季組G2（9、10月份）。

1.2 方法 采集受檢者靜脈血2 mL置于普通分離管，分離血清后置于4℃冰箱，3 d內(nèi)檢測完畢。

1.3 檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme?linked immunosorbent assay，ELISA），ELx800吸收光酶標(biāo)儀（美國Bio Tek公司及25（OH）D檢測試劑（英國IDS公司）檢測血清25（OH）D水平。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) VD營養(yǎng)狀況分為6個級別［2-4］：（1）VD缺乏性佝僂病：＜ 27.5 nmol/L；（2）VD缺乏①＜ 50.0 nmol/L；缺乏②＜ 37.5 nmol/L［5］；（3）VD 不足：50.0～75.0 nmol/L；（4）VD 充足：75.0～250.0 nmol/L；（5）VD 過量：250.0～375.0 nmol/L；（6）VD中毒：≥ 375.0 nmol/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較用單因素（one?way ANOVA）方差分析和多重比較（Tamhane法）；計數(shù)資料比采用χ2檢驗；各年齡組男女比較、季節(jié)間對較，采用獨立樣本t檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。圖表用Microsoft Office Excel 2007。

2 結(jié)果

2.1 總體檢測情況 共檢測13 502名0～17歲兒童，血清25（OH）D水平最低值10.9 nmol/L，最高值＞700 nmol/L，平均值（80.81±42.39）nmol/L。其中VD嚴(yán)重缺乏者86例（0.64%）；VD缺乏者以缺乏②和以缺乏①為參照，分別為482例（3.57%），1 850例（13.7%）；VD不足者6 973例（51.64%）；VD充足者6 460例（47.84%）；VD過量和中毒分別為34例（0.25%）、35例（0.26%）。

2.2 不同年齡不同性別兒童血清25（OH）D的水平 見表1。血清25（OH）D的水平在＞10歲組男女之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，無論是春G1還是夏G2男女之間比較均有顯著差異，t1=3.041，P=0.003；t2=2.195，P=0.029。血清25（OH）D的水平在春G1，～10歲組男女之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t1=2.058，P=0.04。其余各年齡組兩季男女性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同年齡不同性別兒童血清25（OH）D的水平Tab.1 Levels of serum 25（OH）D of children of different ages ±s，nmol/L

表1 不同年齡不同性別兒童血清25（OH）D的水平Tab.1 Levels of serum 25（OH）D of children of different ages ±s，nmol/L

注：男女組對比差異顯著，*P＜0.05

年齡（歲）～1～3～6～10＞10合計G1G2G3男女男女男女例數(shù)1 593 1 378 724 399 156 4 250水平83.72±36.62 76.47±36.05 57.74±18.70 52.12±15.35 51.09±15.52 72.78±35.05例數(shù)1 191 977 432 230 65 2 895水平81.23±33.58 76.13±33.81 57.43±19.25 49.36±17.54*44.32±13.96*72.60±62.61例數(shù)1 199 1 563 625 369 115 3 871水平99.82±58.84 94.83±56.19 73.99±22.83 68.35±19.49 65.53±20.47 89.62±51.20例數(shù)946 942 360 171 67 2 486水平100.92±52.63 92.36±43.98 74.11±24.74 67.54±21.57 58.82±18.86*90.36±45.39例數(shù)2 792 2 941 1 349 768 271 8 121水平90.63±48.11 86.23±48.68 65.27±22.24 59.92±19.25 57.21±19.14 80.81±43.89例數(shù)2 137 1 919 792 401 132 5 381水平89.85±44.15 84.10±39.96 65.01±23.42 57.11±21.33*51.68±18.09*80.81±40.03

2.3 不同年齡兒童不同季節(jié)血清25（OH）D水平比較 見表2。春G1血清25（OH）D水平平均值（72.71 ± 33.47）nmol/L；夏G2（89.91 ± 49.01）nmol/L，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各年齡組兩季之間血清25（OH）D水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義?？偟难?5（OH）D水平隨年齡增加而降低，5個年齡組血清25（OH）D水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.925，P=0.000）；線性趨勢檢驗（F=95.115，P=0.000），各組均數(shù)間呈線性趨勢。春G1和夏G2，血清25（OH）D水平均隨年齡增加而降低，5個年齡組血清25（OH）D水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F1=250.837，P=0.000）（F2=100.459，P=0.000）；線性趨勢檢驗（F1=844.401，P=0.000）（F2=333.81，P=0.000），各組均數(shù)間呈線性趨勢。不同季節(jié)、年齡VD均數(shù)圖見圖1。

2.4 不同年齡兒童不同季節(jié)血清25（OH）D水平分布 見表3。13 502例兒童中，按季節(jié)按年齡分組：χ2=1 682.180，P=0.000；G1組χ2=1 249.643，P=0.000；G2組χ2=610.461，P=0.000，5個年齡組間VD不足和缺乏例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血清25（OH）D以缺乏①為參照：G1、G2分別為20.32%、6.27%；血清25（OH）D以缺乏②為參照：G1、G2分別為5.97%、0.87%；VD不足，G1、G2分別為61.87%、40.15%；各年齡組VD缺乏①分別為春季8.19%、13.97%、37.72%、52.63%、57.92%；夏季2.38%、4.15%、10.36%、16.85%、27.47%，各年齡組VD不足春季46.44%、58.43%、83.65%、91.41%、95.02%；夏季27.55%、33.85%、61.22%、68.89%、75.82%。血清25（OH）D過量和中毒分別為34例（0.25%）、35例（0.26%），其中G1、G2組過量分別為7例（0.1%）8例（0.11%）；G1、G2組中毒均為27例（0.42%）。

表2 不同年齡兒童不同季節(jié)血清25（OH）D水平比較Tab.2 Comparison of serum 25（OH）Dlevels in different age children at different seasons ±s，nmol/L

表2 不同年齡兒童不同季節(jié)血清25（OH）D水平比較Tab.2 Comparison of serum 25（OH）Dlevels in different age children at different seasons ±s，nmol/L

注：a，與～1歲組比較，P=0.000；b，～3歲組比較，P=0.000；c，與～6歲組比較，P=0.000；d，與～10歲組比較，P=0.037

年齡（歲）～1～3～6～10＞10合計G G1G2例數(shù)4 929 4 860 2 141 1 169 403 13 502水平83.37±44.55 82.43±41.90 77.69±43.90ab 72.95±34.83abc 69.24±23.44abc 80.81±23.39例數(shù)2 784 2 355 1 156 629 221 7 145水平82.66±35.37 76.33±35.13a 57.63±18.90ab 51.11±16.23abc 49.10±15.36abc 72.71±33.47例數(shù)2 145 2 505 985 540 182 6 357水平100.30±56.18 93.90±51.94a 74.03±23.53ab 68.09±20.16abc 63.06±20.10abcd 89.91±49.01 t值-12.733-13.888-17.571-15.692-7.700-23.524 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 不同年齡兒童不同季節(jié)血清25（OH）D水平分布Tab.3 Distribution of serum 25（OH）Dlevels in different age children at different seasons 例（%）

3 討論

人體主要以3種途徑獲得VD：食物、陽光照射、維生素補充劑［6］。皮膚的光照合成是人類VD的主要來源約（90%），皮膚產(chǎn)生VD3的量與日照時間、波長、暴露皮膚的面積有關(guān)。

廣州氣候?qū)倌蟻啛釒У湫偷暮Ｑ蠹撅L(fēng)氣候，四季不明：長夏無冬，春秋連續(xù)。按氣候季節(jié)劃分季節(jié)，廣州2、3月份屬春季，9、10月份還是夏季。廣州太陽輻射［7］，月輻射量最大是7月份，最小2月份，次小3月份，一年中日照百分率最大的是10月份，全年日照百分率最小的是3月份，綜合以上氣候特點，2、3月份應(yīng)是日照最少的月份，7、8月份天氣炎熱，人們出門少且多防曬，9、10月份告別酷暑，下雨減少，人們戶外活動時間明顯延長。本文選擇2、3月份代表日照最少的月份、9、10月份代表日照較多的月份，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，春季組（2、3月份）和夏季組（9、10月份）之間血清25（OH）D水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義，各年齡組兩季之間血清25（OH）D水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明日照的重要性，季節(jié)對人體VD水平的影響巨大。因此，為保證兒童的身體健康，各年齡應(yīng)增加戶外活動時間。

不同年齡段的兒童血清25（OH）D水平隨著年齡增長逐漸下降，VD不足及缺乏率逐漸升高，春夏兩季VD不足高達(dá)61.87%、40.15%，缺乏率20.32%、6.27%（以缺乏①為參照），與其他省市［8-13］的調(diào)查結(jié)果相似。分析原因可能與長期的理論指導(dǎo)及人們一些觀念有關(guān)，以往的佝僂病防治建議：大多是補充VD 400 IU/d至1～2歲，不知道要補和擔(dān)心補充VD會過量的人也不在少數(shù)?，F(xiàn)代生活人們怕曬防曬沒時間曬也是一因素。由于年齡特點，幼兒期戶外活動時間最多，所測VD值也較后面3組兒童高，但仍低于～1歲組，考慮跟奶粉的減量及少服VD有關(guān)。隨年齡增長VD漸減，尤期是學(xué)齡期及青春期兒童，女童較男童更明顯，考慮跟男童好動，女童相對喜靜有關(guān)。本文中春季組這兩個年齡組的VD值女童明顯低于男童，夏季組10歲以上女童VD低于男童，均有統(tǒng)計學(xué)意義。以本文統(tǒng)計結(jié)果顯示，既使是夏季，3歲之后的年齡組VD不足率也很高?？磥沓斯膭罡髂挲g組兒童多些戶外活動外，更要指導(dǎo)補充VD制劑，特別是青春期兒童，以防止青春期佝僂病的發(fā)生。

本組兒童中有69例VD檢測過量［14］，其中血清25（OH）D 250.0～375.0 nmol/L有34例，375.0～700 nmol/L有35例，查閱病例，過量者大多有1～3次VD 330萬U肌注或口服史，大多因骨骼變形后未經(jīng)檢驗使用大劑量VD所致，1歲以內(nèi)患兒居多，未發(fā)現(xiàn)腎鈣化病例，隨訪病例半年內(nèi)25（OH）D均明顯下降或降至正常范圍。提示既往提倡的大劑量VD制劑用于預(yù)防和治療佝僂病不安全，用大劑量VD治療需監(jiān)測血清25（OH）D水平。

綜上所述，廣州地區(qū)兒童VD缺乏和不足普遍存在，尤期是學(xué)齡期及青春期。2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會推薦嬰兒400～1 000 U/d，1～18歲600～1 000 U/d［4］。2014 年《佝僂病防治建議》［15］指出：VD缺乏及VD缺乏性佝僂病的預(yù)防應(yīng)從圍生期開始，以嬰幼兒為重點對象并持續(xù)到青春期，做到“因時、因地、因人而異”，VD的預(yù)防劑為400～800 U/d。各年齡組建議按照推薦劑量進(jìn)行預(yù)防性補充VD，并首選口服補充，如需大劑量補充VD時，必須進(jìn)行密切監(jiān)測。超大劑量，或者長期大劑量補充VD具有潛在的風(fēng)險。

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