王豪 張曉 朱記法 邢軍輝

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（鄭州 450002）

氯吡格雷是血小板二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，具有減少血小板黏附、聚集的作用，然而臨床研究發(fā)現(xiàn)約4%～30%的患者服用氯吡格雷后出現(xiàn)藥物低反應(yīng)性，未能到達(dá)抗血小板作用，從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄甚至急性心梗、死亡等心血管不良事件的發(fā)生［1］。氯吡格雷是一種前體藥物，須經(jīng)過肝臟內(nèi)P450系列酶代謝后才能轉(zhuǎn)化為具有抗血小板作用的活性成分，其中CYP2C19基因編碼的蛋白酶是影響氯吡格雷代謝的關(guān)鍵酶，因此大部分學(xué)者認(rèn)為CYP2C19基因與氯吡格雷低反應(yīng)性關(guān)系密切，然而我們?cè)谂R床工作中及部分研究［2-3］發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷低反應(yīng)性及血小板抑制率不存在關(guān)聯(lián)性。血栓彈力圖（TEG）是凝血功能檢測(cè)方法之一，與光學(xué)比濁法相比它可以反映基因和非基因所有因素對(duì)氯吡格雷藥物激活程度及作用的整體影響。通過血栓彈力圖檢測(cè)，可以以具體的血小板抑制率來全面、準(zhǔn)確反應(yīng)患者對(duì)氯吡格雷藥物的反應(yīng)性，從而分析CYP2C19基因多態(tài)性與血小板抑制率及氯吡格雷藥物低反應(yīng)性的關(guān)系，并明確其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2016年2月至2017年2月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科圍手術(shù)期服用氯吡格雷行PCI的患者404例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有阿司匹林腸溶片及氯吡格雷使用禁忌證；（2）血小板計(jì)數(shù) ＞350×109/L或＜125×109/L；（3）合并使用其他抗血小板藥物；（4）有嚴(yán)重肝腎功能不全及凝血功能障礙；（5）合并腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重貧血、感染性疾病等；本研究共納入404例患者，其中男290例（71.8%），女114例（28.2%），平均年齡（60.35±10.87）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物使用方法 所有患者術(shù)前均給予正規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物治療，阿司匹林腸溶片100 mg/d（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）和氯吡格雷75 mg/d（賽諾菲杭州制藥有限公司），術(shù)前不足4 d的患者首次給予負(fù)荷劑量即服用阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷300 mg（急診患者600 mg）。術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林腸溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)1年。

1.2.2 CYP2C19基因檢測(cè)方法及分組 PCI術(shù)后次日用EDTA（乙二胺四乙胺）抗凝管采血2 mL，通過上海百傲科技有限公司提供的血液基因組DNA提取試劑盒，提取外周血DNA與固有基因探針的基因芯片進(jìn)行特異性雜交，經(jīng)過酶促顯色反應(yīng)，測(cè)定基因中的單核苷酸信息，確定基因型。根據(jù)基因測(cè)序結(jié)果分組：Ⅰ組：快代謝組（野生型純合子型CYP2C19*1*1）；Ⅱ組：中等代謝組（野生型與突變基因雜合子型CYP2C19*1*2和CYP2C19*1*3）；Ⅲ組：慢代謝組（突變基因純合子與雜合子型CYP2C19*2*2、CYP2C19*2*3及CYP2C19*3*3）。

1.2.3 血栓彈力圖檢測(cè)血小板抑制率方法 PCI術(shù)后次日空腹抽血2～3 mL，利用血栓彈力圖凝血分析儀5000（Haemoscope公司，美國）及配套試劑，包括高嶺土、激活劑F（由蝮蛇血凝酶和血小板XI-IIa因子混合而成）及 ADP（2 μmol/L），通過TEG軟件以ADP為激活物測(cè)定氯吡格雷的抗血小板抑制率。根據(jù)相關(guān)研究［4］和Haemoscope公司產(chǎn)品說明，血小板ADP受體抑制率＜30%定義為氯吡格雷低反應(yīng)性（CLR），血小板抑制率≥30%定義為正常反應(yīng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分比率表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；定性資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 3組間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血小板計(jì)數(shù)之間均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同CYP2C19基因型患者的一般資料Tab.1 General data of patients with different CYP2C19 genotypes 例（%）

2.2 CYP2C19基因型與血小板抑制率分布情況 404例患者中Ⅰ組快代謝型（CYP2C19*1*1）有184例，占45.5%；CLR有22例，占5.4%。Ⅱ組中等代謝型，其中CYP2C19*1*2共154例，占38.1%；CYP2C19*1*3共29例，占7.2%；CLR有26例，占6.4%。Ⅲ組慢代謝型，其中CYP2C19*2*2共24例，占5.9%；CYP2C19*2*3共12人，占2.9%；CYP2C19*3*3共1人，占0.2%；CLR有8例，占1.9%。見表2。

2.3 CYP2C19基因型與血小板抑制率及氯吡格雷的藥物低反應(yīng)性比較 將3組間血小板平均抑制率采用秩和檢驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.936，P=0.312）；3組間的氯吡格雷低反應(yīng)性采用卡方檢驗(yàn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.444，P=0.295），其中Ⅰ組與Ⅱ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.409，P=0.522），Ⅰ組和Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.453，P=0.117），Ⅱ組和Ⅲ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.295，P=0.255），見表3。

表3 CYP2C19基因型與氯吡格雷低反應(yīng)性關(guān)系Tab.3 Relationship between CYP2C19 genotype and clopidogrel low reactivity例

3 討論

氯吡格雷是一種噻吩吡啶類P2Y12?ADP受體拮抗劑，能不可逆地選擇結(jié)合血小板表面的PCY12受體，減少血小板聚集，作為指南中圍手術(shù)期抗血小板用藥的IB類被推薦應(yīng)用［5］。氯吡格雷服用后只有15%在細(xì)胞色素酶P450系統(tǒng)調(diào)控下經(jīng)兩步氧化反應(yīng)后才能轉(zhuǎn)化為具有活性的代謝產(chǎn)物，其中CYP2C19是其中一種重要的調(diào)控基因。研究表明CYP2C19基因存在兩個(gè)重要的功能缺失型等位基因，CYP2C19*2和CYP2C19*3，它們可以提前終止蛋白質(zhì)的合成，使氯吡格雷活性代謝成份生成減少，產(chǎn)生藥物低反應(yīng)性，降低其抗血小板作用。但BOUMAN等［6］研究顯示CYP2C19基因型不影響氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的生成，無論慢代謝還是快代謝均未對(duì)氯吡格雷的療效產(chǎn)生顯著影響。那么CYP2C19基因型突變與血小板抑制率及氯吡格雷的藥物反應(yīng)性之間有無相關(guān)性尚未研究清楚。

本研究搜集PCI術(shù)后服用氯吡格雷并行血栓彈力圖檢測(cè)的患者，研究其CYP2C19基因分布，并通過血栓彈力圖檢測(cè)血小板抑制率來判斷氯吡格雷的藥物反應(yīng)性，探討CYP2C19三組基因型與血小板抑制率及氯吡格雷的藥物反應(yīng)性之間的相關(guān)性。本研究中的404例患者，野生純合子型（CYP2C19*1*1）共184例，占45.5%；野生型與突變基因雜合子型（CYP2C19*1*2、*1*3）共183例，占45.3%；突變基因純合子與雜合子型（CYP2C19*2*2、*2*3、*3*3）共37人，占9.2%。這與周健等［7］前期調(diào)查結(jié)果基本一致。在本研究中中等代謝及慢代謝共220例，但CLR只有34例，占8.4%，由此可見基因突變型并不都會(huì)引起氯吡格雷的低反應(yīng)性。3組間血小板抑制率及氯吡格雷的低反應(yīng)性比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），這與CALDERóN?CRUZ等［8］提出氯吡格雷的藥物低反應(yīng)性并非由CYP2C19基因引起，基因多態(tài)性與藥物抵抗無關(guān)的結(jié)果相一致。

氯吡格雷的抗血小板反應(yīng)多樣性的原因主要有以下三個(gè)方面：細(xì)胞代謝因素、基因多樣性、臨床實(shí)際因素［9］，其中基因多態(tài)性只是其中一個(gè)重要的方面；并且氯吡格雷在轉(zhuǎn)化過程依賴多種 CYP（cytochrome P?450）共同介導(dǎo)，第一步主要有 CYP1A2、CYP2B6，第二步主要有 CYP3A4/5、CYP2C9、CYP2B6等，它們共同與CYP2C19按照不同比例進(jìn)行催化反應(yīng)形成氯吡格雷的活性產(chǎn)物。GOSWANMI等［10］發(fā)現(xiàn) CYP2C19在氯吡格雷第一步氧化代謝中起到45%的作用，在第二步起到21%的作用。在影響氯吡格雷的抗血小板作用中，CYP2C19基因多態(tài)性大約占12%的歸因效度［11-12］。因此單獨(dú)檢測(cè)CYP2C19基因可能無法預(yù)測(cè)氯吡格雷的低反應(yīng)性，應(yīng)同時(shí)結(jié)合其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。CYP2C19基因檢測(cè)及血栓彈力圖檢測(cè)血小板抑制率都是從不同方面來預(yù)測(cè)氯吡格雷的藥物反應(yīng)性，目的都是早期識(shí)別高?；颊?，及時(shí)調(diào)整藥物應(yīng)用，盡可能減少心血管不良事件的發(fā)生。本研究只討論了基因多態(tài)性和血小板抑制率及氯吡格雷藥物反應(yīng)性關(guān)系，并未追蹤患者術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率，但NAGASHIMA等［13-14］相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，無論是否攜帶CYP2C19突變基因，患者出現(xiàn)心血管不良事件的發(fā)生率并無差異，甚至認(rèn)為氯吡格雷的藥物代謝不良反應(yīng)與是否攜帶突變CYP2C19基因無關(guān)。目前在臨床實(shí)踐中對(duì)患者使用氯吡格雷是否需要CYP2C19基因及血栓彈力圖測(cè)定仍有爭(zhēng)議，因此關(guān)于基因多態(tài)性與氯吡格雷的藥物反應(yīng)性的關(guān)系仍需要多中心、大規(guī)模的臨床研究與試驗(yàn)。

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