張鵬 莊菁 李耀
電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科(成都 610072)
卡前列素氨丁三醇,商品名欣母沛(hema?bate),又名15-甲基前列腺素F2α氨丁三醇鹽,是人工合成的前列腺素(prostaglandin,PG)F2α的衍生物,能有效控制因子宮收縮乏力而造成的產(chǎn)后出血[1]。除了作用于子宮,欣母沛也廣泛作用于胃腸道、心血管以及氣道平滑肌,引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、高血壓、胸悶或者支氣管哮喘等不良反應(yīng)[2-3]。特別是胃腸道不良反應(yīng),據(jù)統(tǒng)計使用欣母沛后,惡心、嘔吐、腹痛以及腹瀉的發(fā)生率高達(dá)40%~60%[2-4]。此類不良反應(yīng)不僅降低產(chǎn)婦的麻醉滿意度,還增加反流、誤吸以及電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險,影響臨床麻醉安全。
丙泊酚是臨床麻醉常用短效鎮(zhèn)靜藥,具有起效迅速,無明顯蓄積,麻醉蘇醒質(zhì)量高等優(yōu)點。此外,丙泊酚還能預(yù)防全身麻醉和欣母沛導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[5-7]。但是,此類研究中,單次靜脈注射丙泊酚,作用維持時間短,難以產(chǎn)生持續(xù)的作用效果[6]。持續(xù)靜脈泵注或者靶控輸注(target controlled infusion,TCI)可以產(chǎn)生持續(xù)作用效果,但是由于丙泊酚個體差異大,并且鎮(zhèn)靜深度不能持續(xù)、客觀地監(jiān)測,可能會導(dǎo)致(1)患者劑量不足,達(dá)不到最佳預(yù)防效果;或者(2)藥物過量而產(chǎn)生心血管、呼吸系統(tǒng)副作用。
腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)早在1996年就被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床鎮(zhèn)靜/麻醉深度的監(jiān)測。BIS正常范圍從0到100,“0”代表檢測不到大腦電活動;“100”代表清醒狀態(tài)[8]。本研究主要目的是,通過個體化地調(diào)整丙泊酚TCI濃度而達(dá)到預(yù)設(shè)的目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度BIS 80~90或者BIS 70~80,來分別觀察其對卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的預(yù)防效果。
1.1 受試者及分組 本研究經(jīng)四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),并簽署患者知情同意書。隨機選取2017年1-7月擬在我院行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20~40歲,腰硬聯(lián)合麻醉、術(shù)中需要使用卡前列素氨丁三醇控制產(chǎn)后出血。排除標(biāo)準(zhǔn):合并先天性心臟病、妊高癥或前置胎盤等嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥者,術(shù)前就存在惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)者,言語、精神障礙不能合作者。查隨機數(shù)字表,產(chǎn)生隨機序列。將每位受試者的隨機序列號裝入不透光的信封中保存。隨機將產(chǎn)婦分為3組:(1)對照組:胎兒娩出后,靜脈持續(xù)泵注生理鹽水至手術(shù)結(jié)束;(2)BIS 85組:胎兒娩出后,開始丙泊酚靶控輸注至手術(shù)結(jié)束,維持術(shù)中BIS 80~ 90;(3)BIS 75組:胎兒娩出后,開始丙泊酚靶控輸注至手術(shù)結(jié)束,維持術(shù)中BIS 70~80。
1.2 試驗流程 產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁飲禁食,監(jiān)測心電圖、血壓以及脈搏氧飽和度。入室后開放靜脈通路,給予平衡液10 mL/kg預(yù)先擴容。產(chǎn)婦右側(cè)臥位,取L3-4間隙,蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后,注入等比重0.5%布比卡因2.0~2.2 mL,頭向硬膜外腔置入導(dǎo)管3~5 cm,并經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予芬太尼50 μg。麻醉操作完成后,立即調(diào)節(jié)手術(shù)床至左側(cè)傾斜30℃,預(yù)防產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征。用4℃冰鹽水測試麻醉平面,當(dāng)麻醉平面達(dá)T4時,開始消毒鋪巾實施手術(shù)。如果等待20 min,麻醉平面仍低于T4時,該病例將被排除本研究。術(shù)中麻醉效果不滿意時,可以經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因,仍不能緩解時改麻醉方式為全麻氣管插管。術(shù)中麻醉平面不能達(dá)T4或者改麻醉方式為全麻的產(chǎn)婦將被排除本研究。
手術(shù)開始后經(jīng)靜脈給予地塞米松10 mg。胎兒剖出后,常規(guī)予縮宮素子宮體注射10 U以及緩慢靜脈滴注10 U。然后由產(chǎn)科主刀醫(yī)生視產(chǎn)婦子宮收縮情況決定是否使用欣母沛(卡前列素氨丁三醇,美國輝瑞制藥公司)。子宮體欣母沛250 μg注射后,(1)對照組給予10 mL/h持續(xù)泵注生理鹽水,至手術(shù)結(jié)束。(2)BIS 85組:丙泊酚(英國阿斯利康公司)靶控輸注以0.8 μg/mL為起始,如果BIS>90則靶控濃度增加0.2 μg/mL;如BIS<80則靶控濃度減小0.2 μg/mL,維持術(shù)中BIS 80~90之間。(3)BIS 75組:丙泊酚靶控輸注以1.2 μg/mL為起始,如果BIS>80則靶控濃度增加0.2 μg/mL;如BIS<70則靶控濃度減小0.2 μg/mL,維持術(shù)中BIS 70~80之間。術(shù)中靜脈注射去氧腎上腺素或者麻黃堿,維持平均血壓不低于基礎(chǔ)值10%。主刀醫(yī)師由本院5年以上主治醫(yī)師或更高年資產(chǎn)科醫(yī)師擔(dān)任,采用子宮原位修補術(shù),盡量減少子宮搬動。受試者產(chǎn)婦、產(chǎn)科醫(yī)師以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員均不知道產(chǎn)婦的分組情況。
1.3 研究指標(biāo) 本研究主要結(jié)局指標(biāo)為,產(chǎn)婦給予欣母沛至離開手術(shù)室期間,惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶或者頭痛等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)中補液量。同時記錄產(chǎn)婦的清醒基礎(chǔ)BIS值,丙泊酚靶控輸注10、20以及30 min時產(chǎn)婦的BIS值和對應(yīng)的TCI靶控濃度。
1.4 統(tǒng)計分析及樣本量計算 使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析檢驗,涉及多重比較時采用LSD法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。樣本率的比較用卡方檢驗,涉及多重比較時,采用校正α′,P<0.008 3為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)既往文獻(xiàn),卡前列素氨丁三醇類藥物惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生率大約40%,丙泊酚能將此類不良反應(yīng)降低至20%左右。參考《臨床流行病學(xué)》教材[9]所列舉的多個樣本率比較的樣本量計算公式,計算得出每組需要98例,考慮到20%的失訪例數(shù),最終每組需要118例。
本研究共納入354例產(chǎn)婦,隨機分配進(jìn)入對照組、BIS 85組和BIS75組,最終有344例產(chǎn)婦的數(shù)據(jù)納入分析(圖1)。3組產(chǎn)婦在年齡(P=0.644)以及孕周(P=0.069)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組產(chǎn)婦在手術(shù)時間(P=0.933)、術(shù)中出血量(P=0.139)以及輸液量(P=0.116)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。
如表2所示,3組產(chǎn)婦惡心、嘔吐和胸悶發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(三者均P<0.001);但是腹瀉(P=0.451)發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組(生理鹽水)相比,丙泊酚BIS 85組并不能減少惡心(P=0.055)和嘔吐(P=0.122)的發(fā)生率;但是可以減少胸悶的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。與對照組(生理鹽水)相比,丙泊酚BIS 75組可以減少惡心、嘔吐以及胸悶的發(fā)生率,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(三者均P<0.001)。丙泊酚靶控輸注的兩組產(chǎn)婦,術(shù)中均未出現(xiàn)頭痛。
丙泊酚靶控輸注的兩組產(chǎn)婦,清醒基礎(chǔ)BIS值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.224,表3)。丙泊酚TCI靶控輸注10、20和30 min時,BIS 75組各時間點BIS值顯著小于BIS 85組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001);BIS 75組各時間點時平均TCI靶控輸注濃度顯著大于BIS 85組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。
圖1 試驗流程圖Fig.1 Study flowchart
表1 3組產(chǎn)婦的基本特征Tab.1 Patient characteristics in three groups ±s
表1 3組產(chǎn)婦的基本特征Tab.1 Patient characteristics in three groups ±s
分組對照組BIS 85組BIS 75組年齡(歲)29.8±4.5 29.9±4.7 30.4±5.0孕周(周)38.8±1.1 38.4±1.3 38.5±1.3手術(shù)時間(min)49.1±5.7 49.3±5.8 49.1±5.5術(shù)中出血量(mL)309.4±125.3 275.2±134.8 287.2±132.6術(shù)中輸液量(mL)780.4±127.1 762.2±130.7 796.6±120.1
表2 3組產(chǎn)婦欣母沛不良反應(yīng)發(fā)生率Tab.2 Adverse effects of carboprost tromethamine in three groups 例(%)
表3 BIS 85組和BIS 75組各時間點BIS值和TCI靶控濃度Tab.3 BIS values and TCI concentration in BIS 85 and BIS 75 group ±s
表3 BIS 85組和BIS 75組各時間點BIS值和TCI靶控濃度Tab.3 BIS values and TCI concentration in BIS 85 and BIS 75 group ±s
注:1,表示丙泊酚靶控輸注10 min
清醒基礎(chǔ)10 min120 min 30 min分組BIS 85組(80-90)BIS值TCI濃度(μg/mL)BIS75組(70-80)BIS值TCI濃度(μg/mL)95.0±2.2-84.7±4.8 0.80±0.09 83.6±5.0 0.82±0.12 84.0±4.4 0.81±0.11 95.4±2.2-77.8±5.7 1.22±0.95 76.5±6.6 1.19±0.14 77.0±5.4 1.21±0.12
本研究在354例腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中發(fā)現(xiàn),術(shù)中持續(xù)丙泊酚TCI靶控輸注,并維持鎮(zhèn)靜深度BIS 70~80之間,能顯著減少術(shù)中卡前列素氨丁三醇類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。
術(shù)中惡心、嘔吐(intraoperative nausea and vom?iting)等胃腸道不良反應(yīng)是卡前列素氨丁三醇類藥物最常見的不良反應(yīng),國內(nèi)外文獻(xiàn)報道發(fā)生率大概40%~60%[2-4],與本研究的結(jié)果基本一致。除了子宮收縮藥物(卡前列素氨丁三醇類、縮宮素等)、術(shù)中持續(xù)低血壓、迷走神經(jīng)亢進(jìn)以及內(nèi)臟神經(jīng)痛也是術(shù)中產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐的主要原因。本研究中,產(chǎn)婦入室后便開放靜脈通道,給予平衡液10 mL/kg預(yù)先擴容,腰麻穿刺結(jié)束后立即將產(chǎn)婦至左側(cè)傾斜30℃,這兩項措施能極大地防止仰臥位低血壓綜合征所導(dǎo)致的低血壓[10]。另外,手術(shù)過程中,我們還通過間斷靜脈注射去氧腎上腺素或者麻黃堿,維持產(chǎn)婦平均血壓不低于基礎(chǔ)值10%。既往研究已經(jīng)證實,維持其他條件不變,當(dāng)術(shù)中平均血壓不低于基礎(chǔ)值的10%時,并不會增加產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率[11-12]。
剖宮產(chǎn)術(shù)中內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反應(yīng)也是產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐的重要原因。手術(shù)過程中,麻醉平面至少達(dá)T4時,才能消除內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反應(yīng)[13]。為了避免麻醉效果不佳對試驗結(jié)果的干擾,腰麻平面低于T4的產(chǎn)婦將會被排除出本研究。另一方面,椎管內(nèi)麻醉時單純使用局麻藥有一定的局限性,它并不能完全消除內(nèi)臟神經(jīng)痛[10]。因此,在我們的研究中,每例產(chǎn)婦均經(jīng)硬膜外給予了最低有效劑量的芬太尼50 μg。硬膜外芬太尼能有效阻滯C類神經(jīng)纖維,減少內(nèi)臟神經(jīng)痛的發(fā)生,避免混雜因素的干擾[14]。參與本研究的主刀醫(yī)師均是我院高年資產(chǎn)科醫(yī)師,均采用原位子宮修補術(shù),盡量減少子宮的搬動,從而減少產(chǎn)婦因子宮過度牽拉所至的惡心、嘔吐以及胸、腹部不適等癥狀。
臨床實踐中評估患者的鎮(zhèn)靜程度主要依靠主觀量表評分系統(tǒng),例如常用的OAA/S量表(observ?ers’assessment of alertness/sedation scale)[15]。但是此類量表實施評估過程中,會不斷打斷患者的鎮(zhèn)靜過程(需定時給予言語或拍打刺激來評估鎮(zhèn)靜深度),并且很容易造成患者的測試疲勞而影響評分結(jié)果。本研究中,我們設(shè)置了起始丙泊酚TCI濃度分別為0.8和1.2 μg/mL,通過調(diào)整TCI濃度,術(shù)中使產(chǎn)婦的BIS值分別位于80~90和70~80范圍內(nèi)。在我們的研究中當(dāng)BIS值80~90波動時,相當(dāng)于OAA/S量表3~4分,屬于淺度鎮(zhèn)靜;當(dāng)BIS值70~80波動時,相當(dāng)于OAA/S量表2~3分,屬于中度鎮(zhèn)靜BIS值與[16]。我們的研究結(jié)果提示,丙泊酚TCI以1.2 μg/mL為起始濃度,通過調(diào)節(jié)TCI濃度并使產(chǎn)婦BIS值位于70~80范圍時,能最有效地預(yù)防卡前列素氨丁三醇類藥物的不良反應(yīng)。丙泊酚可以抑制惡心嘔吐相關(guān)5-羥色胺3受體的活性,可能是其抗卡前列素氨丁三醇胃腸不良反應(yīng)的重要機制[17]。另一方面,丙泊酚還能拮抗交感神經(jīng)以及腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的活性,可能是其緩解胸悶和頭痛的主要原因[18]。
綜上所述,腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,術(shù)中丙泊酚靶控輸注以1.2 μg/mL為起始濃度,調(diào)整靶控輸注濃度并維持BIS 80~90之間,能有效地減少卡前列素氨丁三醇不良反應(yīng)的發(fā)生。
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