張東 孫昕 秦中華 秦超

1天津市海河醫(yī)院結(jié)核科，天津市呼吸疾病研究所，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室（天津 300350）； 2天津市海河醫(yī)院呼吸科，天津市呼吸疾病研究所，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室（天津 300350）； 3天津市海河醫(yī)院檢驗(yàn)科（天津 300150）

氣管-支氣管結(jié)核（tracheobronchial tuberculo?sis，TBTB）是肺結(jié)核的一種特殊類型，因其病灶局限于氣管和支氣管，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查不典型而延誤診治。TBTB的發(fā)病率約占活動(dòng)性肺結(jié)核患者的10%～40%［1］。單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療對支氣管內(nèi)膜結(jié)核繼發(fā)的腔內(nèi)病變效果差，往往不能阻止支氣管狹窄的發(fā)生，并且容易導(dǎo)致肺不張、毀損肺等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)［2］。近年來，支氣管鏡技術(shù)的推廣，為這類患者的治療帶來了新的曙光［3-4］。但是臨床上有關(guān)支氣管鏡聯(lián)合治療與常規(guī)治療的對比研究報(bào)道較少，因此本研究通過回顧性對比分析在天津市海河醫(yī)院結(jié)核科接受聯(lián)合治療和常規(guī)治療兩組患者的臨床轉(zhuǎn)歸情況，進(jìn)一步闡明支氣管鏡技術(shù)對TBTB患者的治療價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析天津市海河醫(yī)院2015年1月至2016年12月期間，收治的76例初治成年活動(dòng)性TBTB患者，其中男23例，女53例，男女比例為 1∶2.3；年齡 16～79歲，平均（36.0±10.5）歲。主要臨床癥狀：咳嗽35例，咳痰20例，胸悶、氣短10例，咳血5例，低熱6例。所有患者經(jīng)支氣管鏡檢查并病理活檢確診為活動(dòng)性TBTB，其中炎癥浸潤型11例，潰瘍壞死型34例，肉芽增殖型32例。內(nèi)鏡下檢查單發(fā)病灶56例，多發(fā)病灶20例。根據(jù)患者是否進(jìn)行支氣管鏡下介入治療分為聯(lián)合治療組（56例）和常規(guī)治療組（20例）。兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位、病理類型等方面均無明顯差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床病理特征比較Tab.1 Comparison of the clinical and pathological features between the two groups

1.2 方法 常規(guī)治療組采用全身抗癆治療并霧化吸入抗癆藥物；聯(lián)合治療組除以上基礎(chǔ)用藥外，根據(jù)病情定期行支氣管鏡（Olympus BF?260型，日本）檢查，并根據(jù)具體病變情況分別給予局部注藥、球囊擴(kuò)張、氬氣刀電切或支架植入等綜合治療。炎性浸潤型、潰瘍壞死型患者，清除干酪壞死物，局部注藥；肉芽型采用氬氣或微波熱消融處理；合并狹窄患者可考慮球囊擴(kuò)張。所有操作均由兩位副高級職稱以上醫(yī)師共同進(jìn)行，遇到爭議協(xié)商解決。

1.3 療效觀察 定期門診隨診，詳細(xì)記錄患者臨床癥狀（咳嗽、咳痰）是否緩解及緩解時(shí)間、痰細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果、胸部CT等影像學(xué)及支氣管鏡下改變等資料，同時(shí)記錄治療過程中內(nèi)鏡操作、藥物等不良反應(yīng)發(fā)生情況?？傮w療效根據(jù)以上幾方面綜合評估［5，13］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)釆用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間有效率比較采用四格表或行X列的卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 聯(lián)合治療組觀察期內(nèi)50例患者癥狀全部緩解，緩解率89.3%；對照組中有5例患者癥狀不緩解，緩解率為75.0%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.43，P=0.12＞0.05）；聯(lián)合治療組癥狀平均緩解時(shí)間為（17.5±4.3）d；常規(guī)治療組平均緩解時(shí)間為（28.9±4.9）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.22，P=0.02＜0.05）。聯(lián)合治療組痰菌陰轉(zhuǎn)者為45例（80.4%），痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間（60.6±11.3）d；常規(guī)治療組痰菌陰轉(zhuǎn)10例（50.0%），轉(zhuǎn)陰時(shí)間（75.7±20.2）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者總體療效比較，見表2，總有效率分別為92.9%和60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.0，P=0.001）。觀察期間兩組患者均未出現(xiàn)治療有關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無差異（χ2=2.62，P=0.10＞0.05）。

表2 兩組患者療效評估Tab.2 Curative rate between the two groups例（%）

2.2 相關(guān)性比較 經(jīng)過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，病變侵犯面積的百分比與治療次數(shù)呈正相關(guān)，病變面積越大，治療次數(shù)越多（r=0.296，P=0.025＜0.05）；我們按照病變類型分類后，發(fā)現(xiàn)治療次數(shù)與病理類型也存在一定的相關(guān)關(guān)系，肉芽增生型結(jié)核治療次數(shù)多，炎癥浸潤型治療次數(shù)少（r=0.323，P=0.014＜0.05），見圖1。其他變量間比較均沒有相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

近年來肺結(jié)核病在世界范圍內(nèi)有復(fù)發(fā)趨勢，嚴(yán)重危害人類健康。這與HIV的流行、結(jié)核分枝桿菌耐藥、貧窮、居住環(huán)境以及預(yù)防和治療系統(tǒng)不健全等因素有關(guān)［1-3］。支氣管結(jié)核是一種特殊類型的肺結(jié)核。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道10%～40%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者會(huì)羅患TBTB［6-7］。由于癥狀不典型、胸片等影像學(xué)篩查異性不高，所以TBTB可能與支氣管癌、肺炎和支氣管哮喘等疾患混淆而誤診。目前支氣管鏡仍舊是確診和評估的重要方式［8］。本實(shí)驗(yàn)76例患者中，女53例，占69.7%，且多為年輕患者，與之前其他的研究報(bào)道類似［9-12］。TBTB女性高發(fā)的確切機(jī)制不清，目前推測可能與社會(huì)文化或者審美方面的因素，女性患者不像男性患者那樣經(jīng)常吐痰，女性支氣管管腔更細(xì)，包含結(jié)核桿菌的痰液在氣管壁留置時(shí)間較長有關(guān)。QING等［11］報(bào)道潰瘍壞死型是最常見TBTB類型，本研究也發(fā)現(xiàn)所有病理類型中潰瘍壞死最多，占44.7%。

支氣管結(jié)核病變局部血供不良，局部組織缺氧，而且呈酸性，這些都會(huì)嚴(yán)重影響抗結(jié)核藥物在局部病變組織的滲透能力，治療效果不理想，支氣管狹窄甚至肺不張等并發(fā)癥增加［13］。因此尋找診斷和治療支氣管結(jié)核的有效方法就成為目前臨床醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。目前隨著支氣管鏡介入治療技術(shù)廣泛開展，包括氬離子凝固治療、高頻電刀治療、冷凍治療和球囊擴(kuò)張術(shù)在內(nèi)的綜合介入治療手段在TBTB治療中發(fā)揮了巨大的優(yōu)勢。支氣管內(nèi)鏡局部治療方法，可以有利的清除官腔內(nèi)的分泌物和干酪樣壞死組織，消除炎癥反應(yīng)，減輕支氣管黏膜的充血水腫和糜爛，使增生的肉芽組織逐漸消散［14］。本研究對比分析介入治療組與常規(guī)治療組的療效發(fā)現(xiàn)，介入治療組在癥狀平均緩解時(shí)間，痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間、痰菌陰轉(zhuǎn)率，以及總體療效方面均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。這與國內(nèi)有關(guān)研究報(bào)道基本一致［8，15-16］。結(jié)核病變本身具有多樣性，每一個(gè)患者往往是多種形態(tài)并存，治療時(shí)要根據(jù)患者具體情況選擇不同的治療方法綜合應(yīng)用才能達(dá)到最好的療效。已有研究［15-20］證實(shí)，對支氣管結(jié)核的局部治療而言，無論是高頻電刀或氬氣刀或冷凍治療或球囊擴(kuò)張等任何單一方法的治療，其療效明顯低于綜合治療。內(nèi)鏡下綜合治療療效徹底，并發(fā)癥少，療程短和創(chuàng)傷小，更容易被患者接受。本研究通過相關(guān)性分析首次發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下綜合次數(shù)與患者病理類型和病變面積呈正相關(guān)關(guān)系。病變面積越大，治療次數(shù)越多；肉芽增生型結(jié)核治療難度大，次數(shù)多；炎癥浸潤型治療次數(shù)少。TBTB早期以炎癥浸潤、滲出病變?yōu)橹鳎熜黠@；中晚期出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維瘢痕，治療效果差、難度增大［5，12，16］。

綜述所述，為了進(jìn)一步提高TBTB的治療效果，內(nèi)鏡下綜合治療主張?jiān)诩膊≡缙谘装Y滲出期階段進(jìn)行積極干預(yù)。然而TBTB早期臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢測均缺乏特異性，容易誤診為慢性支氣管炎、哮喘、肺癌等疾病［10，17-20］，所以，要加強(qiáng)對呼吸科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高對支氣管內(nèi)膜結(jié)核的臨床診斷能力，臨床上對具有可疑癥狀的患者早期進(jìn)行支氣管鏡檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療。誠然，本研究尚存在一些不足。內(nèi)鏡下每種單一治療方式間的療效差別并未涉及，樣本例數(shù)相對較少，且為回顧性單中心研究。今后需在這些方面進(jìn)一步深入研究。

圖1 治療次數(shù)與病變侵犯面積和病理類型的相關(guān)性Fig.1 Correlation between treatment times and pathological invasion area and pathological type

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