黃子宸 王荷郡 趙鋮 鄭樂婷 文靜 陳戰(zhàn)瑞 雷玲

1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科（南寧 530021）；2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（鄭州 450003）

彌漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）是一種以咯血、呼吸困難、影像學檢查雙側(cè)彌漫肺泡浸潤病變及進行性血紅蛋白下降為特征性表現(xiàn)的臨床綜合征，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）中較為罕見，但危及生命、進展迅猛，是導致SLE患者死亡的重要原因之一［1-2］。目前國內(nèi)外關于SLE合并DAH研究較少［3-5］，大宗病例分析更為少見，為此本文總結和分析我院SLE并發(fā)DAH患者的臨床特點、診療及疾病轉(zhuǎn)歸，以為指導臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1-12月期間在我院住院的SLE病例，分析其臨床特點、輔助檢查、治療及預后。

1.2 診斷標準 符合美國風濕病學會（ACR）1997年推薦的SLE分類標準或2009年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際合作組（SLICC）修改的ACR SLE分類標準。DAH的診斷標準為符合以下4條標準中的至少3條并除外急性肺水腫、肺栓塞、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、嚴重凝血系統(tǒng)疾病等其他可出現(xiàn)下述表現(xiàn)的疾病：（1）肺部癥狀：咯血、呼吸困難、低氧血癥等；（2）肺部影像學有新出現(xiàn)的浸潤影；（3）原因不明情況下，24～48 h血紅蛋白下降15 g/L以上，且與咯血量不匹配；（4）血性支氣管肺泡灌洗液或可見含鐵血黃素巨噬細胞［6-7］。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)M（四分位間距［IQR］）表示，兩組資料比較用秩和檢驗或Fisher雙側(cè)精確檢驗，有統(tǒng)計學意義指標采用Logistic回歸分析。

圖1 CT及纖維支氣管鏡檢查Fig.1 CT and fiberoptic bronchoscopy

表1 實驗室指標Tab.1 Laboratory measurements

2 結果

2.1 一般情況 0.39%SLE患者出現(xiàn)DAH（34/8 649），年齡19（11.75～ 32）歲，0～ 14歲兒童13例，女30例（88.2%）。診斷DAH時原發(fā)病病程6（2～15.75）個月。

2.2 臨床特征 出現(xiàn)DAH時首發(fā)癥狀咳嗽（11/34，32.4%）、發(fā)熱（9/34，26.5%）、咯血及咳血絲痰（7/34，20.6%）、呼吸困難（5/34，14.7%）、胸痛（1/34，2.9%）、氣促（1/34，2.9%）。常見臨床表現(xiàn)有咳嗽（30/34）、呼吸困難（25/34）、發(fā)熱（26/34），僅有8例出現(xiàn)咯血，大部分患者可聞及肺部啰音（27/34）。

2.3 輔助檢查

2.3.1 器械檢查 34例患者X線片或肺部CT皆表現(xiàn)有新發(fā)的斑點、片及斑片狀模糊影或彌漫對稱性的毛玻璃樣浸潤影。21例伴有胸腔積液，出現(xiàn)3個及3個以上多漿膜腔積液7例（20.6%），見圖1。

2.3.2 疾病活動度評分及實驗室檢查 SLEDAI評分為19.5（16～25）分，抗雙鏈DNA抗體定量24.35（2.89 ～ 129.25）IU/mL；ESR 40（24.75 ～ 69）mm/h；CRP 13.7（5.65 ～ 32.25）mg/L；而補體C3 0.38（0.255 ～ 0.841）g/L，C4 0.07（0.04 ～ 0.147）。動脈血氧分壓 21～119 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），24～48 h血紅蛋白下降幅度為28.5（19.75±42）g/L。凝血功能基本正常，見表1。

2.4 合并感染情況 肺部感染者27例（79.1%），其中經(jīng)風濕免疫科治療10例（58.8%），兒科及重癥醫(yī)學科發(fā)生100%；經(jīng)診斷DAH并予甲潑尼龍（MP）沖擊和（或）環(huán)磷酰胺（CTX）治療后出現(xiàn)肺部感染患者7例，減量MP、停用CTX和加強抗感染治療后可緩解病情。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 患者總體死亡25例（25/34，73.5%），經(jīng)風濕免疫科治療死亡9例（9/17，52.9%），兒科11例（11/12，91.7%），重癥醫(yī)學科100%。直接死亡原因呼吸衰竭8例，膿毒血癥4例，多器官功能衰竭3例，顱內(nèi)出血2例，余為自動出院后死亡。根據(jù)患者情況分別采用糖皮質(zhì)激素（34例）、免疫抑制劑（CTX 16例，環(huán)孢素3例，嗎替麥考酚酯1例）、抗生素（34例-預防性用藥7例）、血漿置換（5例）、丙種球蛋白（2例）及機械通氣（19例）等治療。激素治療大于標準劑量（相當于潑尼松1 mg/kg）激素治療28例，其中接受MP沖擊治療16例（12例MP 1 g/d或20 mg/kg，4例0.5 g/d；共3～5 d）。治療有效者肺部陰影可完全消失（圖2）。風濕免疫科收治的患者接受MP沖擊治療11例（64.7%）、MP+CTX 14例（82.4%），兒科分別為4例（33.3%）及2例（16.7%）。

圖2 治療前后肺部CT征象對比Fig.2 Comparison of CT signs between before and after treatment

2.6 預后因素分析 按預后將患者分為存活組及死亡組，比較兩組特點，發(fā)現(xiàn)治療MP 1 g/d靜滴、CTX及＞標準量激素+免疫抑制劑存活組高于死亡組（P＜0.05）。兩組在性別比、年齡、病程、血紅蛋白下降、SLEDAI評分、自身抗體、合并感染以及予小于標準劑量激素、丙球沖擊治療等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 常見治療方案預后分析Tab.2 Comparison of general data between survival group and death group 例（%）

對上述3組分析所得有意義的變量進行Logistic多元逐步回歸分析，CTX及大于標準量激素聯(lián)合免疫抑制劑為保護性因素，與病死率有明顯相關性，并且存活組中大于標準量激素+免疫抑制劑中免疫抑制劑均為CTX（表3）。

3 討論

SLE并發(fā)DAH具有較高的病死率，既往可達70%以上，近些年病死率仍可達50%以上［3-4，8］。我院收治患者總病死率74.6%，而經(jīng)風濕免疫專科治療為52.9%，與文獻報道相似，可能與我院風濕免疫科較為深入認識該疾病，能及時發(fā)現(xiàn)診斷并規(guī)范治療相關。SLE住院患者中DAH發(fā)生率為0.52%～ 5.7%［1，9-11］，本組研究較低，為 0.39%，可能與地域差異和對此病的認識不足相關。隨著對該病認識的提高，以后的研究中病死率可能會下降而發(fā)病率上升。

表3 Logistic回歸分析Tab.3 Logistic multivariate regression analysis

SLE發(fā)生DAH常常無征兆，部分患者已經(jīng)接受免疫抑制劑和/或激素系統(tǒng)治療，也存在自行停藥數(shù)月及以DAH為首發(fā)表現(xiàn)的。通常認為咯血是發(fā)生DAH時重要癥狀，但多數(shù)患者并無該癥狀，本文僅有8例出現(xiàn)咯血，原因為大容量肺泡可容納較多血液以致血液難以擴散到支氣管中［12］。所以咯血量尚不能衡量肺泡出血量的多少，需結合血壓、血紅蛋白下降值及速度進一步評估。

DAH常與肺部感染、肺水腫、左心衰等疾病鑒別困難，CT或X線是診斷必要條件，可呈毛玻璃樣或間質(zhì)等改變，本研究多數(shù)患者通過結合臨床指征及影像學檢查確定診斷。對于可耐受支氣管鏡檢查患者中，通過血性肺泡灌洗液或肺組織病理確定肺泡出血，排除支氣管出血及感染性疾病，可為DAH診斷提供重要依據(jù)。另外，有報道稱支氣管肺泡灌洗治療改善患者臨床癥狀，降低病死率［13］，此方面我院尚不盡力，需在今后診療過程中進一步探討研究。

激素及免疫抑制劑有效地控制原發(fā)病活動，是目前主要的治療方法。然而激素治療的劑量及時間尚存在爭議，本組結果MP 1g/d沖擊治療存活組多于死亡組，但未提示可提高生存率，需增加樣本量證實。CTX 可改善生存率［3，9，12］，本組結果證實CTX聯(lián)合大于標準劑量激素治療可改善預后而降低死亡風險。然而MP和CTX治療后易合并感染，本文風濕免疫科患者肺部感染率相對其他科室較低，與預防性應用抗生素相關。

綜上，SLE出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、不明原因的Hb下降，胸部X線和肺CT彌漫性浸潤影，應警惕DAH，纖維支氣管鏡檢查有助于確

診。DAH臨床表現(xiàn)隱匿，進展迅速，常伴有多器官受累及肺部感染。早期診斷，嚴格控制原發(fā)病、預防感染、加強支持處理，尚可改善預后，挽救患者生命。

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