徐萍 徐岷 葛璐 陳寶定

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1內(nèi)分泌科，2消化科，3超聲科（江蘇鎮(zhèn)江 212001）

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的臨床疾病，其發(fā)病率正常人群中高達(dá)50%～60%，其中85%～95%是良性結(jié)節(jié)［1-2］。多數(shù)良性結(jié)節(jié)，不需要外科切除及內(nèi)科用藥等處理，但對于部分癥狀性良性結(jié)節(jié)（壓迫）臨床仍需進(jìn)行外科切除手術(shù)［3］。文獻(xiàn)報道［4-6］，傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)會引起喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減低等并發(fā)癥，即使是甲狀腺一側(cè)葉切除術(shù)也會引起10%～45%的甲狀腺功能減低，而甲狀腺全切術(shù)則會造成甲狀腺功能的永久性損傷，患者需要永久的甲狀腺激素替代治療［7］。而作為甲狀腺結(jié)節(jié)保守治療手段的藥物治療，其有效性也存在爭議［8-9］。近年來，以微波消融、射頻消融等為代表的熱消融技術(shù)漸漸成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的一種可以替代外科切除的治療方法［10-12］。

最近的文獻(xiàn)報道［13-14］，超聲引導(dǎo)下熱消融技術(shù)對甲狀腺單個結(jié)節(jié)治療具有良好的效果，并且副作用較小。但對于雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療研究較少，而甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生傾向于雙側(cè)多發(fā)。本研究總結(jié)對超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融單次治療雙側(cè)甲狀腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的近期療效，并評估其治療的安全性以及對甲狀腺功能的影響，探討微波消融治療的進(jìn)一步應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本回顧性研究得到江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的審核，所有患者均簽署了知情同意書。

回顧分析從2013年9月至2016年10月期間在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院接受甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融治療的患者627例，其中符合入組條件病例112例，具體如下：（1）雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)消融；（2）消融結(jié)節(jié)的最大直徑≥20 mm，治療結(jié)節(jié)的最小直徑≥10 mm；（3）消融治療前，所有消融目標(biāo)結(jié)節(jié)2次FNA細(xì)胞學(xué)診斷為良性結(jié)節(jié)，未見異型細(xì)胞；（4）患者具有結(jié)節(jié)相關(guān)的焦慮癥狀和美容問題；（5）拒絕外科切除手術(shù)。在112例患者中，27例被排除，因?yàn)椋海?）術(shù)前缺少實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的6例；（2）術(shù)后缺少隨訪實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的12例；（3）術(shù)后缺少隨訪超聲檢查的1例；（4）缺少癥狀評分和美容評分資料的5例；（5）術(shù)前診斷合并橋本甲狀腺炎3例。最后，85例病例入組本研究。在85例中，單次消融雙側(cè)2個結(jié)節(jié)病例40例，3個結(jié)節(jié)病例29例，4個結(jié)節(jié)病例8例，5個結(jié)節(jié)病例5例，6個結(jié)節(jié)3例。

1.2 術(shù)前患者評估和檢驗(yàn) 所有入組病例，消融前進(jìn)行癥狀評分和美容評分。癥狀評分參照10 cm視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）。美容評分采用4級分類：1級，觸診不可及的結(jié)節(jié)；2級，觸診可及、沒有美容問題的結(jié)節(jié)；3級，只有吞咽時才可見的結(jié)節(jié)；4級，明顯可見的結(jié)節(jié)。

1.3 手術(shù)方法及設(shè)備 患者術(shù)前1～3日完善血常規(guī)、凝血常規(guī)及甲狀腺功能檢測，確保術(shù)前凝血功能及血常規(guī)指標(biāo)在正常范圍。術(shù)中，患者平臥位，給予心電監(jiān)護(hù)。采用皮下2%利多卡因浸潤麻醉，對消融臨近（＜5 mm）的區(qū)域，甲狀腺前包膜、氣管旁、喉返神經(jīng)間隙及頸動脈旁給予足夠的生理鹽水隔離，以保護(hù)周圍組織和減輕疼痛。術(shù)中采用高頻彩超（4～ 13 MHz，Esaote Twice）引導(dǎo)，術(shù)前和術(shù)后即刻（＜15 min）超聲造影，造影劑為sonovue（Italy），以評估手術(shù)范圍和手術(shù)質(zhì)量。消融進(jìn)針途徑采用峽部進(jìn)針和側(cè)方進(jìn)針，消融方式采用移動多點(diǎn)融合消融。消融器材采用，南京億高微波能系統(tǒng)和南京康有微波治療儀，18G/16G甲狀腺專用消融針術(shù)中微波消融功率35W。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計軟件采用SPSS軟件（版本20.0；SPSS，Chicago，Ⅲ）和MedCalc軟件（版本13.0，Mariakerke，Belgium）。定量指標(biāo)用“平均值±標(biāo)準(zhǔn)差”和范圍表達(dá)。非參數(shù)變量分析用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量用獨(dú)立t檢驗(yàn)。顯著性差異為P＜0.05。

表1 患者術(shù)前一般資料和術(shù)中資料Tab.1 Data of the patients before and during treatment ±s

表1 患者術(shù)前一般資料和術(shù)中資料Tab.1 Data of the patients before and during treatment ±s

年齡（歲）男/女（例）所有結(jié)節(jié)總體積（mL）最大結(jié)節(jié)平均體積（mL）癥狀評分美容評分手術(shù)時間（min）消融時間（min）液體隔離量（mL）術(shù)中疼痛評分整體45.47±9.05 33/52 14.67±12.31 6.46±2.94 4.41±1.75 2.27±0.81 17.56±9.32 5.79±3.89 37.21±12.24 1.65±0.68 2枚結(jié)節(jié)組43.81±8.43 16/24 8.34±3.19 5.23±2.15 3.90±1.39 2.03±0.70 15.65±8.91 4.65±3.09 36.54±11.76 1.61±0.61 3枚結(jié)節(jié)組44.27±10.06 11/18 13.56±4.47 5.44±2.08 4.38±1.78 2.24±0.69 16.96±7.91 6.17±3.22 37.13±12.01 1.71±0.72 4枚結(jié)節(jié)組45.18±8.78 4/4 21.73±5.13 6.35±3.14 5.50±2.45 2.50±0.93 18.47±10.07 7.86±4.26 37.22±11.69 1.68±0.68 5枚結(jié)節(jié)組48.03±9.77 1/4 24.79±7.13 6.88±3.04 5.33±1.03 3.17±0.75 27.61±13.32 9.66±4.11 37.41±13.24 1.72±0.63 6枚結(jié)節(jié)組52.66±11.03 1/2 25.08±6.86 9.02±3.56 7.00±1.00 3.67±0.58 36.95±15.06 11.35±4.72 37.49±13.06 1.85±0.98 P值0.17 0.06＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.09 0.35

2 結(jié)果

2.1 患者一般特征和微波消融過程 患者采用日間病房或門診就診模式，住院患者住院時間均小于2日?；颊吣挲g18～79（45.47±9.05）歲，其中，男33例，女52例，多發(fā)結(jié)節(jié)組間年齡及性別沒有統(tǒng)計學(xué)差異。最大結(jié)節(jié)平均體積在6枚結(jié)節(jié)組體積最大（9.02±3.56）mL。消融前癥狀評分和美容評分隨著消融結(jié)節(jié)數(shù)量增加而升高（P＜0.001）?；颊呤中g(shù)時間和消融時間隨著消融結(jié)節(jié)數(shù)量的增加而增加（P＜0.001），而消融手術(shù)所需液體隔離帶的量和術(shù)中疼痛評分在各組之間未見顯著差異（表1）。

2.2 患者手術(shù)安全評估 所有患者術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷及頸部大出血等嚴(yán)重并癥，術(shù)中疼痛評分1.65±0.68（范圍：0～4），未發(fā)生嚴(yán)重疼痛病例。

2.3 患者消融前后甲狀腺相關(guān)激素水平比較 患者甲狀腺功能（FT3、FT4及TSH）術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月檢查組間未見統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。

表2 患者消融前后甲狀腺功能情況Tab.2 Thyroid functionof the patients before and after treatment ±s

表2 患者消融前后甲狀腺功能情況Tab.2 Thyroid functionof the patients before and after treatment ±s

甲狀腺功能FT3（pmmol/L）FT4（pmmol/L）TSH（μIU/L）術(shù)前5.19±2.15 13.81±3.57 1.87±1.37術(shù)后1個月5.43±1.38 14.63±2.66 1.91±1.62術(shù)后3個月4.95±2.04 14.75±2.26 1.82±1.85術(shù)后6個月5.29±2.35 13.77±3.17 1.95±1.57

2.4 雙側(cè)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療效果 患者最大結(jié)節(jié)的術(shù)后1個月、3個月和6個月后體積減少率分別為：19.0%、28.6%和63.0%，患者消融結(jié)節(jié)總體積的減少率分別為：18.1%、35.9%和69.5%。術(shù)后患者的癥狀評分和美容評分均得到顯著性改善，癥狀評分從術(shù)前的（4.41±1.75）cm降到術(shù)后6個月的（1.00±0.76）cm，美容評分從術(shù)前的（2.27±0.81）降到術(shù)后6個月（1.25±0.43）（表3）。

表3 患者消融前后治療情況Tab.3 Short?term efficacy of the patients before and after treatment ±s

表3 患者消融前后治療情況Tab.3 Short?term efficacy of the patients before and after treatment ±s

注：與消融前體積比較，**P＜0.01，***P＜0.001

甲狀腺功能最大結(jié)節(jié)體積（mL）消融結(jié)節(jié)總體積（mL）癥狀評分美容評分術(shù)前6.46±2.94 14.67±12.31 4.41±1.75 2.27±0.81術(shù)后1個月5.23±2.54**12.01±10.26 2.63±1.12***1.54±0.61***術(shù)后3個月4.61±2.06***9.39±8.51**1.54±0.93***1.45±0.76***術(shù)后6個月2.39±1.52***4.48±4.85***1.25±0.43***1.25±0.43***

3 討論

我們研究了85例雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療效果，治療術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥病例，術(shù)后甲狀腺功能均未發(fā)生顯著性改變，同時患者的甲狀腺最大消融結(jié)節(jié)和消融結(jié)節(jié)總體積術(shù)后6個月發(fā)生顯著性縮?。?3.0%和69.5%），患者的癥狀評分和美容評分也明顯下降。結(jié)果說明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療能夠有效地微創(chuàng)治療雙側(cè)甲狀腺多發(fā)的癥狀性結(jié)節(jié)，并且能夠有效保護(hù)患者的甲狀腺生理功能。

從2003年SSING等［15］第一次報道激光消融甲狀腺結(jié)節(jié)以來，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的熱消融治療已經(jīng)有10余年的歷史。2016年，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）、美國內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）以及意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會（AME）共同發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理指南［16］，指南提出超聲引導(dǎo)下熱消融治療可成為甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)替代治療。超聲引導(dǎo)下的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的熱消融治療以其微創(chuàng)、保護(hù)甲狀腺生理功能和有效等優(yōu)點(diǎn)，已漸漸成為臨床可替代外科切除的一種治療癥狀性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段［17-19］。以前的報道［19-20］，主要集中于甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的消融治療，對于甲狀腺雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)的消融治療研究較少。2015年，Hong團(tuán)隊研究了射頻消融治療18例雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床結(jié)果，顯示射頻消融能夠有效改善癥狀性甲狀腺結(jié)節(jié)的癥狀和美容問題，并且能保護(hù)甲狀腺的功能。但是，Hong團(tuán)隊的研究單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的消融僅限于1枚，未涉及對于單側(cè)多枚結(jié)節(jié)消融的研究［20］。

在筆者的研究中，超聲引導(dǎo)下單次微波消融治療雙側(cè)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，最多單次消融甲狀腺結(jié)節(jié)達(dá)6枚（3例），治療過程采用液體隔離帶法保護(hù)周圍組織和改善治療疼痛。在治療不同數(shù)量的結(jié)節(jié)時，液體隔離帶液體量未見顯著差異，并且多結(jié)節(jié)治療組的疼痛評分不高于少結(jié)節(jié)組，但是治療時間延長。術(shù)后消融結(jié)節(jié)體積縮小率（包括消融結(jié)節(jié)的總體積），與文獻(xiàn)報道的單發(fā)結(jié)節(jié)消融后體積縮小率［8］，未見明顯差異。

該研究也有局限性，具體如下：（1）本研究是單中心的回顧性研究，進(jìn)一步需要進(jìn)行多中心前瞻性的研究；（2）本研究缺少手術(shù)切除對照組的對比分析；（3）消融術(shù)后隨訪時間，為短期隨訪，需要長期隨訪觀察進(jìn)一步的治療效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微波消融治療甲狀腺雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，能夠單次有效治療多個甲狀腺癥狀性結(jié)節(jié)，并且能夠保護(hù)甲狀腺的生理功能，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用研究。

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