余江 胡兆洋 李光勝 胡敏 蒲川成 冉學(xué)軍

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院（廣安市人民醫(yī)院）骨科（四川廣安 638001）

跟骨骨折多由高處跌下、足跟遭受垂直撞擊等原因所致，是最常見的跗骨骨折［1］，對于嚴(yán)重跟骨骨折的手術(shù)治療，目前較公認(rèn)的治療方法是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。跟骨局部軟組織覆蓋少，血運(yùn)差，且周圍結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜，術(shù)后容易導(dǎo)致切口壞死，切口愈合困難。不同縫合方法在預(yù)防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥起著重要作用。大量文獻(xiàn)報道了不同縫合方法可預(yù)防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥。但目前尚無對上述各種縫合方法在預(yù)防或減少跟骨折切口并發(fā)癥的對比研究。本研究通過對比研究可明確預(yù)防及減少跟骨骨折切口并發(fā)癥最佳縫合方式，將為臨床實踐提供重要參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2015年12月我院因跟骨骨折住院行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定病例。納入研究120例患者，其中男90例，女30例，年齡20～51歲，其中墜落傷80例，車禍傷25例，重物壓傷15例。合并脊柱骨折20例，四肢骨折10例，顱腦傷8例，內(nèi)臟損傷3例。4組患者性別、年齡、受傷類型、骨折分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）閉合性跟骨骨折；（3）無明確手術(shù)禁忌證，擬行手術(shù)治療；（4）外側(cè)切口局部皮膚完整，無破口及感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜ 18歲或＞ 60歲；（2）下肢血栓性疾病病史患者；（3）合并糖尿病、血管性疾??；（4）保守治療患者；（5）全身合并其他疾病不能耐受手術(shù)患者。

1.3 方法

1.3.1 分組方法 將患者分為4組，采用不同縫合方法縫合傷口。A組患者采用Allgower?Donati縫合法［2］（從一側(cè)皮緣進(jìn)針一步到位從對側(cè)皮內(nèi)穿出，再穿到同側(cè)皮內(nèi)出針）；B組采用間斷垂直褥式縫合法；C組采用皮內(nèi)縫合法；D組采用間斷縫合法縫合法。

1.3.2 手術(shù)方法 由同一位副主任醫(yī)師手術(shù)。手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，患者采取仰臥位，采用跟骨外側(cè)“L”形切口，切開皮膚及皮下組織后，腓腸神經(jīng)可能切口近端和遠(yuǎn)端跨過，術(shù)中保護(hù)，避免損傷。沿著外側(cè)壁做骨膜下剝離，將整個軟組織瓣向前上全層銳性剝離。然后將2枚克氏針從皮緣打入距骨內(nèi)，掀起皮緣，減輕對皮緣血供影響。顯露整個跟骨外側(cè)壁，到達(dá)跟骰關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。翹撥復(fù)位骨折，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度及寬度，采用跟骨解剖鈦板固定。術(shù)中對塌陷嚴(yán)重者取自體髂骨植骨。經(jīng)C臂透視證實骨折復(fù)位和固定滿意后，切口置負(fù)壓引流管，縫合切口。縫合時皮下采用間斷縫合。縫合皮膚時分別采用Allgower?Donati縫合法、間斷垂直褥式縫合法、皮內(nèi)縫合法、間斷縫合法縫合皮膚?？p合完畢后消毒切口，無菌包扎。

1.3.3 術(shù)后處理 4組患者術(shù)后予患肢抬高、制動。應(yīng)用一代頭孢類抗生素24 h，消腫藥物7～10 d，改善微循環(huán)藥物7～10 d。術(shù)區(qū)射頻照射7～14 d。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，引流量24 h少于20 mL時拔管，術(shù)后換藥1次/3 d，查看切口腫脹和皮緣血供情況，根據(jù)切口愈合情況14～21 d拆線。術(shù)后6～8周患肢部分負(fù)重，12～16周完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 分別統(tǒng)計4組患者縫合傷口時間，術(shù)后切口及周圍張力性水皰、切口皮緣壞死、切口裂開、縫線切割皮緣、鋼板外露等切口并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，4組患者年齡、性別、受傷類型、骨折分型、術(shù)中縫合傷口時間比較采用t檢驗，術(shù)后切口并發(fā)癥率的組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 4組縫合方法臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between four groups of suture methods 例

表2 4組縫合方法患者手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of four groups of suture methods before，during and after operation ±s

表2 4組縫合方法患者手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of four groups of suture methods before，during and after operation ±s

分組Allgower?Donati縫合法間斷垂直褥式縫合法皮內(nèi)縫合法間斷縫合法F值P值受傷至手術(shù)間隔時間（d）10.6±2.0 10.3±2.2 10.1±2.2 10.4±2.3 0.198＞0.05手術(shù)時間（h）1.7±0.4 1.6±0.4 1.5±0.3 1.7±0.3 1.688＞0.05切口縫合時間（min）14.3±2.9 15.0±3.1 16.2±2.6 14.6±3.0 1.05＞0.05術(shù)后留置切口引流管時間（d）1.9±0.8 1.9±0.8 1.8±0.9 2.1±1.0 0.549＞0.05

2 結(jié)果

手術(shù)時間1～2.5 h，平均1.6 h；縫合傷口時間，9～21 min，平均15 min。術(shù)中均未植骨，術(shù)后21 d切口拆線，隨訪1～6個月，平均2.5個月。4組患者受傷至手術(shù)間隔時間、手術(shù)時間、引流管拔除時間、傷口縫合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后并發(fā)癥共計24例，其中術(shù)后切口及周圍張力性水皰10例、切口皮緣壞死8例、縫線切割皮緣3例、切口感染鋼板外露3例。術(shù)后感染3例，經(jīng)二期清創(chuàng)、內(nèi)固定取出后治愈。術(shù)后A組縫合法并發(fā)癥2例（6.7%），B組縫合法并4例（13.3%）、C組縫合法并發(fā)癥8例（26.7%）、D組縫合法并發(fā)癥10例（33.3%）。傷口并發(fā)癥分布見表1。四種縫合方法時間及并發(fā)癥率比較，見表3。

表3 4種縫合方法并發(fā)癥例數(shù)及并發(fā)癥率Tab.3 Four kinds of suture for the cases of complications

3 討論

3.1 跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥高、危害性大 跟骨骨折多由高處跌下、足跟遭受垂直撞擊等原因所致。跟骨局部軟組織覆蓋少，血運(yùn)差，且周圍結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜［3］。跟骨外側(cè)“L”切口存在切口大、暴露及創(chuàng)傷范圍大、手術(shù)后皮瓣發(fā)生壞死率高的缺點［4］，術(shù)后切口愈合不良甚至繼發(fā)感染是其重大并發(fā)癥之一。筆者研究發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥可高達(dá)33.3%。跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良、皮緣壞死、感染等并發(fā)癥增加患者住院時間及費(fèi)用，對患者家庭及社會造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效預(yù)防及減少切口并發(fā)癥的發(fā)生是骨科醫(yī)生亟于解決問題。

3.2 跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥影響因素

3.2.1 術(shù)前影響因素 跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥與手術(shù)時機(jī)有著密切聯(lián)系［5］。跟骨骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織腫脹，術(shù)前必須對患者進(jìn)行詳細(xì)的評估，軟組織條件是決定手術(shù)時機(jī)重要因素。傷后早期足泵及局部間斷冰敷能有效減輕局部腫脹。傷后足跟外側(cè)切口部位出現(xiàn)皮膚皺褶是手術(shù)時間成熟重要標(biāo)志。一般為傷后7～14 d。本研究中，四組患者均把足跟外側(cè)切口部位皮膚出現(xiàn)皺褶作為手術(shù)時間。Allgower?Donati縫合法組受傷后7～12 d手術(shù)，平均（10.6±2.0）d。間斷垂直褥式縫合法組受傷后8～13 d手術(shù)，平均（10.3±2.2）d。皮內(nèi)縫合法組受傷后7～14 d手術(shù)，平均（10.1±2.2）d。間斷縫合法組受傷后9～14 d手術(shù)，平均（10.4±2.3）d。四組患者傷后至手術(shù)間隔時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2.2 術(shù)中影響因素 縮短手術(shù)時間，術(shù)中軟組織保護(hù)，減少術(shù)中植骨，可明顯降低跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥。本研究中，Allgower?Donati縫合法組手術(shù)時間1～2.4 h，平均（1.7±0.4）h。間斷垂直褥式縫合法組手術(shù)時間1～2.5 h，平均（1.6±0.4）h。皮內(nèi)縫合法組手術(shù)時間0.9～2.4 h，平均（1.5±0.3）h，間斷縫合法組手術(shù)時間0.9～2.6 h，平均（1.7±0.3）h。4組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4組患者術(shù)中暴露切口時，手術(shù)入路均采用跟骨外側(cè)“L”切口入路，采用一刀到骨膜，避免做皮下游離，沿著外側(cè)壁做骨膜下剝離，將整個軟組織瓣向前上全層銳性剝離，克氏針掀起固定皮緣，減輕術(shù)中不均勻牽拉對皮緣血供影響［6］。4組患者均無大量骨缺損，均未行植骨治療。

縫合方法在預(yù)防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥起著重要作用［7-8］。SAGI等［9］通過在動物模型上采用四種縫合方法縫合傷口，術(shù)后通過超聲判斷四種縫合方法對傷口血運(yùn)影響，發(fā)現(xiàn)Allgower?Donati縫合法較其余三種縫合法對傷口血運(yùn)影響最小，能有效減少傷口并發(fā)癥。臨床中，Allgower?Donati縫合法較其余三種縫合法能否減少或預(yù)防跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥目前未見報道。本研究表明，在排除了影響跟骨骨折術(shù)后傷口愈合其他影響因素后，Allgower?Donati縫合法術(shù)后并發(fā)癥率為6.7%；而間斷縫合法術(shù)后并發(fā)癥率高達(dá)33.3%。Allgower?Donati縫合法與其余三種縫合方法相比較能明顯減少跟骨骨折術(shù)后傷口并發(fā)癥（A/B/C/D χ2=8.53，P＜0.05；A/B χ2=6.54，P＜0.05；A/C χ2=9.51，P＜0.05；A/D χ2=7.15，P＜0.05）。

3.2.3 術(shù)后影響因素 跟骨主要是松質(zhì)骨，術(shù)后骨質(zhì)滲血較多，容易形成切口內(nèi)血腫，術(shù)后引流可有效減少切口內(nèi)積血，防止切口內(nèi)壓力過高，影響切口愈合［10］。本研究中，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，引流量24 h少于20 mL時拔管，避免了因切口內(nèi)血腫，影響傷口愈合。Allgower?Donati縫合法組術(shù)后留置切口引流管時間1～3 d，平均（1.9±0.8）d。術(shù)后留置切口引流管時間1～3 d，平均（1.9±0.8）d。皮內(nèi)縫合法組。術(shù)后留置切口引流管時間1～3 d，平均（1.8±0.9）d。間斷縫合法組術(shù)后留置切口引流管時間1～4 d，平均（2.1±1.0）d。4組患者術(shù)后留置引流管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 縫合方法可操作性及注意事項 任何一種好的縫合方法，能否得到臨床醫(yī)生推廣運(yùn)用，在于縫合方法是否簡便，縫合是否耗時。本研究中可見，Allgower?Donati縫合法與較目前臨床廣泛運(yùn)用的間斷縫合法所需時間無差異（P＞0.05），是一種簡便易行縫合方法。在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口及周圍張力性水皰、切口皮緣壞死、縫線切割皮緣多發(fā)生于切口近端側(cè)，這與跟骨骨折外側(cè)入路采用廣泛外側(cè)壁做骨膜下剝離有重要關(guān)系，筆者強(qiáng)調(diào)將整個軟組織瓣向前上全層銳性剝離?？耸厢樝破鹌ぞ墸瑴p輕對皮緣血供影響?？p合傷口時，將縫線打結(jié)于切口遠(yuǎn)側(cè)端，減少對切口近端血供影響，能有效地減少切口并發(fā)癥發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，未將患者術(shù)前全身營養(yǎng)狀況及術(shù)后營養(yǎng)狀況、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)熟練程度，等對傷口愈合影響因素納入研究。但本研究中心為地區(qū)三級甲等醫(yī)院，病源量多，骨科技術(shù)實力強(qiáng)，且跟骨骨折患者多為中青年勞動患者，全身營養(yǎng)狀況好，具有廣泛代表性。下一步研究將增加研究對象結(jié)合多中心進(jìn)行研究。

通過本研究表明，跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥率高，縫合方法能減少切口并發(fā)癥。Allgower?Do?nati縫合法與其他縫合方法相比較，能有效預(yù)防或減少跟骨骨折切口并發(fā)癥，值得臨床推廣運(yùn)用。

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