李天 孫祥宙 盛明 黃晨 李遜 何永忠

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科（廣州 510700）；2廣州醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科技術(shù)和產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心（廣州 510700）；3中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（廣州 510080）

隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、出血少等優(yōu)點，已經(jīng)應(yīng)用治療＞2.5 cm的腎結(jié)石［1］。但是，此方法只是將結(jié)石擊碎，不能將粉碎的結(jié)石碎片完全取出，術(shù)中主要是靠套石籃套取結(jié)石，耗時長，清石不徹底，容易形成石街等。因此，如何提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后并發(fā)癥等成為亟待解決的問題。在負(fù)壓理念的指導(dǎo)下，我科使用輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘在輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石取得了良好的療效。本文對輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘在感染性腎結(jié)石碎石術(shù)中的應(yīng)用進行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選收集2016年8月至2017年4月行輸尿管軟鏡鈥激光碎石的病例共56例，入選標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）經(jīng)超聲、KUB、IVP或CT 確診為單側(cè)的單發(fā)腎結(jié)石患者，直徑為20～30 mm；（2）由同一術(shù)者主刀，手術(shù)方式為逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)；（3）患者知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）未能定期復(fù)查，隨訪資料不全者；（2）術(shù)中合并其他疾病要處理病例：如腎盂輸尿管連接部狹窄、腫物活檢等。術(shù)前患者均無放置雙J管，術(shù)前常規(guī)作中段尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，其中大腸埃希菌10例，變形桿菌6例，銅綠假單胞菌3例，肺炎克雷伯桿菌2例，糞腸球菌6例，溶血葡萄球菌和金黃色葡萄球菌各1例，細(xì)菌培養(yǎng)陰性者27例。術(shù)前積極控制感染3～5 d，手術(shù)開始前30 min使用抗生素。術(shù)后行尿結(jié)石成分分析，確認(rèn)為感染性腎結(jié)石，以上患者分為A組30例，B組26例，B組患者使用輸尿管軟鏡治療感染性腎結(jié)石，A組在B組基礎(chǔ)上增加F12輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘治療。兩組患者年齡、性別等無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基本資料Tab.1 The basic data of the two groups ±s，例（%）

表1 兩組患者的基本資料Tab.1 The basic data of the two groups ±s，例（%）

分組對照組治療組t/χ2值P值例數(shù)30 26性別（男/女）16/14 13/13 1.624 0.501年齡（歲）55.3±3.1 56.1±1.323 0.623結(jié)石大?。╩m）25.2±2.7 24.8±3.8 1.348 0.624左側(cè)/右側(cè)18/12 11/15 2.132 0.487腎盂、腎中上盞17（56.7）14（53.8）1.915 0.537腎下盞13（43.3）12（46.2）1.743 0.546無積水16（53.3）15（57.8）2.467 0.437輕度10（33.4）8（30.7）2.854 0.423中度4（13.3）3（11.5）2.824 0.424體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）26.3±1.7 27.2±2.1 2.747 0.435

1.2 器械 輸尿管負(fù)壓吸引鞘（康醫(yī)博公司）由負(fù)壓吸引器、擴張管、中空的鞘管組成（圖1）。為雙腔軟鏡導(dǎo)引鞘，分別是用于導(dǎo)入輸尿管軟鏡等器械的通道和用于監(jiān)測腎盂壓力的監(jiān)測通道。連接好負(fù)壓吸引泵與壓力監(jiān)護儀，可以邊碎石邊吸引，同時監(jiān)測通道能合理控制腎盂內(nèi)壓力，保證手術(shù)的安全性，同時，有效完全清理碎石。

圖1 輸尿管負(fù)壓吸引鞘Fig.1 Ureteral access sheath with vacuum suction

1.3 方法 患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后在輸尿管硬鏡輔助下經(jīng)尿道逆行留置Cook12/14Fr輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘，對于輸尿管狹窄無法置入輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘的患者，則使用輸尿管球囊在X線監(jiān)測下擴張輸尿管狹窄后再置入。

B組和A組患者均行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，經(jīng)輸尿管軟鏡鞘置入OlympusURF?P5輸尿管軟鏡找到結(jié)石后，采用科醫(yī)人鈥激光碎石，擊碎后結(jié)石以套石籃取出，術(shù)中采用注射器注水法，以脈沖注水來保證手術(shù)視野清晰不影響手術(shù)操作為原則，A組使用輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘，于外端連接負(fù)壓泵，調(diào)整負(fù)壓約為0.01 MPa，將碎片、沖洗液和膿苔等排出。術(shù)畢留置6F雙J管1條。

觀察患者的生命體征，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、腎功能、PCT、CT等，對取出的結(jié)石進行結(jié)石成分分析均為磷酸鎂銨、碳酸磷灰石。術(shù)后1個月進行CT復(fù)查，并根據(jù)結(jié)果決定是否需再次治療。

1.4 觀察指標(biāo) 對患者的腎盂內(nèi)壓、結(jié)石清除率、手術(shù)時間、石街形成、術(shù)后發(fā)熱、炎癥指標(biāo)（PCT、WBC）計數(shù)、住院時間、費用等方面進行統(tǒng)計。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后CT復(fù)查殘石直徑≤0.4 cm、無引起梗阻積水和臨床癥狀，為無臨床意義結(jié)石［3］。治療情況可分為有效和無效，有效：結(jié)石被擊碎，并排出或碎石＜0.4 cm，術(shù)后無并發(fā)癥；無效：結(jié)石未被擊碎、存在≥0.4 cm的碎石未排出或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，有效率=有效例數(shù)/組內(nèi)總數(shù)，清除率=結(jié)石清出例數(shù)/組內(nèi)總數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0進行計算，計數(shù)比較使用χ2檢驗，計量比較使用t檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療過程中兩組腎盂內(nèi)壓的比較 見表2。

2.2 兩組手術(shù)時長、結(jié)石清除率對比 A組手術(shù)時長（80.1±2.2）min，B組手術(shù)時長（105.2±3.5）min，可以看出A組手術(shù)時長遠(yuǎn)小于B組手術(shù)時長（P＜0.05）；另外，A組患者結(jié)石清除率96.2%，B組患者結(jié)石清除率為83.3%，而B組在結(jié)石治療清除率方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者手術(shù)中的腎盂內(nèi)壓比較Tab.2 Comparison of two groups of patients with intraoperative renal pelvic pressure ±s，mmHg

表2 兩組患者手術(shù)中的腎盂內(nèi)壓比較Tab.2 Comparison of two groups of patients with intraoperative renal pelvic pressure ±s，mmHg

組別B組A組t值P值11.345 0.000 11.839 0.000 13.051 0.000例數(shù)30 26腎盂內(nèi)壓最小值12.5±4.8 0.4±3.1腎盂內(nèi)壓最大值32.5±6.1 16.1±4.2腎盂內(nèi)壓平均值23.3±4.9 9.6±2.8

表3 兩組手術(shù)時長、結(jié)石清除率比較Tab.3 Comparison of operation time and calculi clearance x±s

2.3 兩組住院時間和住院費用 見表4。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)情況 見表5。

表4 住院時間和住院費用情況Tab.4 hospitalization time and cost of hospitalization ±s

表4 住院時間和住院費用情況Tab.4 hospitalization time and cost of hospitalization ±s

組別B組A組t值P值例數(shù)30 26住院時間（d）8.2±1.3 7.4±0.8 6.327 0.083住院費用（元）22 008.5±394.3 20 857.1±389.4 15.735 0.092

2.5 兩組炎癥指標(biāo)（PCT、WBC）計數(shù) 見表6。

表5 不良反應(yīng)情況Tab.5 Adverse reaction after operation 例

表6 炎癥指標(biāo)（PCT、WBC）計數(shù)對比Tab.6 Comparison of calcitonin zymogen and leukocyte count after operation ±s

組別B組A組t值P值例數(shù)30 26 PCT（ng/mL）1.3±0.2 0.2±0.1 26.539 0.000 WBC計數(shù)（109/L）15.1±0.8 8.9±0.4 31.365 0.000

3 討論

逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是經(jīng)自然腔道來進行碎石，不用開刀，對患者創(chuàng)傷小，影響小，患者的康復(fù)比較快［4］。隨著輸尿管軟鏡等設(shè)備的日新月異，具備了更好的彎曲能力和視野，加上臨床醫(yī)師操作經(jīng)驗的不斷積累，輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥也逐漸變寬。ABOUMARZOUK等［5］進行輸尿管鈥激光治療＞2 cm腎結(jié)石Meta分析后認(rèn)為其具有一定的臨床應(yīng)用價值；PALMERO等［6］比較了PCNL與RIRS治療2～3.5 cm腎結(jié)石，后者具有并發(fā)癥更低、住院時間短等優(yōu)點。然而輸尿管軟鏡術(shù)中腎盂及腎盞是相對封閉的，逆行進入腎盂及腎盞的灌注液對腎盂內(nèi)壓產(chǎn)生較大影響，易因腎內(nèi)高壓引起一系列并發(fā)癥，且具有時間累積效應(yīng)［7］；結(jié)石的大小和結(jié)石的位置是影響術(shù)后結(jié)石清除率的重要因素，鈥激光碎石的手術(shù)時間與結(jié)石的體積成正比，加上感染性結(jié)石內(nèi)部有毒素和細(xì)菌，隨著裂解后容易被釋放進入灌注液，在高的腎盂內(nèi)壓下，易造成灌注液返流吸收。正常生理狀態(tài)下腎盂內(nèi)正常壓力＜ 10 cmH2O［8］。JUNG等［9］報道行RIRS時術(shù)中最大腎盂內(nèi)壓力可達(dá)83～328 mmHg。因此對于輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療感染性結(jié)石，嚴(yán)格控制手術(shù)時間、保持腎盂低壓來減少并發(fā)癥的發(fā)生，尤為重要。

段康等［10］認(rèn)為輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘連接的負(fù)壓吸引設(shè)備，在解決軟鏡術(shù)中腎盂高壓的情況非常有效，不僅降低腎盂內(nèi)壓的同時還可以將沙化的結(jié)石碎片吸出體外，可降低患者術(shù)后的排石負(fù)擔(dān)。鄧小林等［11］通過改良輸尿管軟鏡工作鞘，使自制鞘術(shù)中可持續(xù)吸引并能實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓，相關(guān)病例報道稱結(jié)石的清除效率較高，手術(shù)效率明顯提高，相應(yīng)的并發(fā)癥明顯減少。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組腎盂內(nèi)壓均明顯小于B組，說明輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘連接的負(fù)壓泵可以有效降低腎盂壓力；TAKAZAWA等［12］報道了經(jīng)尿道輸尿管軟鏡治療≥2 cm的腎結(jié)石20例的病例報道，平均手術(shù)時間為100 min。而本研究A組的平均手術(shù)時間明顯縮短。這是由于在負(fù)壓吸引的作用下，結(jié)石顆粒自動通過鏡鞘間隙或通過退鏡被吸出，減少了套石網(wǎng)籃的使用次數(shù)，避免了進出鏡的次數(shù)，大大提高了結(jié)石排出的效率和減少術(shù)后石街的形成概率，從而明顯縮短手術(shù)時間。同時輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘連接的負(fù)壓泵所提供的負(fù)壓可以及時將腎臟內(nèi)的沖洗液、膿苔等吸出，保持視野清晰，便于醫(yī)師的操作。負(fù)壓鞘的持續(xù)負(fù)壓，可消除鈥激光碎石引起的“暴風(fēng)雪式”粉末及少量出血將不再影響術(shù)野，使術(shù)野更加清晰。另外，由于負(fù)壓的持續(xù)存在，術(shù)者注水速度可以適當(dāng)增加，既保持視野清晰，又可以邊碎邊吸，減少了碎石可能沉積在腎下盞的情況。

本研究中，使用輸尿管負(fù)壓鞘有幾個方面值得注意：（1）先用輸尿管硬鏡進行輸尿管全程鏡檢，了解輸尿管有無狹窄等；（2）建議在X線監(jiān)測下放置負(fù)壓鞘，掌握“寧淺勿深”原則，不強求一步到位，拒絕暴力，必要時使用輸尿管球囊擴張輸尿管狹窄；（3）擴張鞘的末端最好放置在距UPJ 0.5～1.0 cm處，不合適置于輸尿管扭曲的下方，避免負(fù)壓吸引后造成引流不通暢；（4）負(fù)壓鞘表面親水涂層很重要，直接用水打濕即可，不要用紗布蘸水來外涂；（5）兩手指夾持手指環(huán)，均勻用力，大大減少了由于操作不平穩(wěn)帶來的風(fēng)險；（6）若大量碎石堆積在負(fù)壓鞘內(nèi)，可將輸尿管軟鏡退至中心負(fù)壓吸引通道處，以便結(jié)石吸出，要求退鏡過程應(yīng)輕柔，避免軟鏡與結(jié)石之間摩擦引起的損耗；（7）由于中空的鞘管在X線監(jiān)測下顯影不良，術(shù)中應(yīng)留意好鞘管上的刻度。

DENG等［13］報道智能監(jiān)控腎盂內(nèi)壓輸尿管軟鏡負(fù)壓吸引取石術(shù)93例，術(shù)后發(fā)熱4.3%（4/93），在安全的腎盂內(nèi)壓范圍內(nèi)進行手術(shù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究A組的腎盂內(nèi)壓均低于B組，持續(xù)的負(fù)壓使術(shù)中出現(xiàn)高于返流閾值的時間大大減少，降低了出現(xiàn)最大腎盂內(nèi)壓高于返流閾值的可能，也降低最大腎內(nèi)壓力持續(xù)時間，減少了結(jié)石中細(xì)菌和內(nèi)毒素通過返流進入血液的機會，減少了并發(fā)癥發(fā)生的可能。A組持續(xù)處于負(fù)壓狀態(tài)，不僅手術(shù)時間短于B組，而且使術(shù)中發(fā)生返流的可能明顯縮短，導(dǎo)致術(shù)后PCT、WBC計數(shù)等相關(guān)炎癥指標(biāo)出現(xiàn)明顯差異。本研究A組術(shù)后發(fā)熱3.85%（1/26），這說明保持腎盂壓力處于低壓狀態(tài)下有利于減少術(shù)后發(fā)熱等情況，減少SIRS的發(fā)生，提高了手術(shù)治療效果和保證了手術(shù)安全性。

綜上所述，輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘在輸尿管軟鏡治療感染性腎結(jié)石術(shù)中是安全、有效的，縮短手術(shù)時間的同時提高結(jié)石清除率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的臨床應(yīng)用價值。但由于本研究共統(tǒng)計病例56例，樣本量相對較小且無患者隨訪的相關(guān)資料，故無法評估患者術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的情況，為本研究不足之處，這些有待于更進一步的臨床資料的積累。

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