張建軍 瞿海龍 張冰 梁璐

河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科（河北保定 071000）

膽石癥所致急性胰腺炎占發(fā)病原因的35%～65%［1］，部分患者發(fā)展為重癥胰腺炎，總體病死率約占5%［2］。解除膽道梗阻所致的高壓是疾病緩解的關(guān)鍵，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)（percutaneoustran?shepaticgallbladder drainage，PTGBD）操作簡(jiǎn)單，安全性高，能夠有效地緩解膽管內(nèi)高壓［3-4］。本文作者就PTGBD不同時(shí)間干預(yù)膽源性重癥急性胰腺炎的效果進(jìn)行研究比較，以期找出最佳治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64病例均選自2013年7月至2017年7月河北大學(xué)附屬醫(yī)院治療的重癥急性膽源性胰腺炎患者。按照發(fā)病至行PTGBD的時(shí)間分為A組（＜72 h，n=28）、B組（72～120 h，n=22）和C組（120～148 h，n=14）。A組病例中，男16例，女12例，年齡21～65歲，平均（38±6.4）歲。B組病例中，男15例，女7例，年齡28～49歲，平均（42±7.9）歲。C組病例中，男9例，女5例，年齡22～51歲，平均（40±9.5）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2015年《日本急性胰腺炎治療指南》的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］以及膽源性胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并胰腺腫瘤和（或）肝內(nèi)腫瘤；（2）合并嚴(yán)重凝血功能障礙；（3）合并血小板計(jì)數(shù)＜50 × 109/L；（4）合并胰管內(nèi)結(jié)石；（5）非梗阻型膽源性胰腺炎。

1.4 方法

1.4.1 一般治療 所有患者均給予吸氧、胃腸減壓、鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、疏通腸道，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保肝護(hù)胃，抑制胰酶分泌，抗氧化，抗生素抗感染等治療；呼吸衰竭者給予機(jī)械通氣；血液濾過(guò)清除炎性介質(zhì)，并進(jìn)行液體管理［7］。

1.4.2 穿刺方法 完善凝血功能等檢查后，取平臥位，超聲定位后，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，在B超引導(dǎo)下用F?8穿刺針通過(guò)肝臟進(jìn)入膽囊后，回抽見(jiàn)膽汁后拔出針芯，放入導(dǎo)管絲，沿導(dǎo)管絲置入導(dǎo)管，注射器抽吸膽汁后，證實(shí)管道通暢，固定引流管，外接引流袋。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察3組治療前及治療后48 h化驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清總膽紅素（TBIL）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平，以及APACHE?Ⅱ評(píng)分；3組腹痛緩解時(shí)間、胰腺膿腫發(fā)生率、住院時(shí)間、死亡率及患者滿意率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SSPS 10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以表示計(jì)量資料，組間比較采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率比較，組間比較采用卡方分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后相關(guān)資料比較 3組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及APACHE?Ⅱ評(píng)分治療后明顯低于治療前，差異具有顯著性（P＜0.05）；A組分別與B組和C組比較，WBC、CRP、TBIL、ALT等化驗(yàn)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組實(shí)驗(yàn)室檢查及APACHE?Ⅱ評(píng)分比較Tab.1 The comparison of laboratory indexes and APACHE?ⅡScore among three groups ±s

表1 3組實(shí)驗(yàn)室檢查及APACHE?Ⅱ評(píng)分比較Tab.1 The comparison of laboratory indexes and APACHE?ⅡScore among three groups ±s

組別A組例數(shù)28 B組22 C組14時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后WBC（× 109/L）16.86±7.61 13.99±5.18 19.01±8.16 16.98±7.99 19.07±8.33 17.09±9.61 CRP（mg/L）29.88±6.47 20.21±8.94 37.03±13.08 30.16±15.29 59.87±26.30 46.80±21.16 TBIL（μmmol/L）56.23±6.34 40.95±11.08 98.91±19.61 64.89±16.39 100.17±21.81 65.03±15.30 ALT（U/L）139.68±32.99 80.03±18.08 162.85±40.53 139.72±41.22 198.28±49.61 149.04±56.31 APACHE?Ⅱ評(píng)分10.23±1.82 9.28±1.35 13.98±2.02 11.03±2.08 14.01±2.77 11.06±2.91

2.2 3組患者腹痛緩解時(shí)間、胰腺膿腫發(fā)生率、住院時(shí)間、病死率及患者滿意率比較 A組分別與B組、C組比較，在腹痛緩解時(shí)間、胰腺膿腫發(fā)生率、住院時(shí)間、病死率及患者滿意率等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組腹痛緩解時(shí)間、胰腺膿腫發(fā)生率、住院時(shí)間、病死率及患者滿意率比較Tab.2 The comparison of disappearancetimeofabdominalsign，incidence of pancreatic abscess，hospitalization time，mortality and patient satisfaction among three groups ±s

表2 3組腹痛緩解時(shí)間、胰腺膿腫發(fā)生率、住院時(shí)間、病死率及患者滿意率比較Tab.2 The comparison of disappearancetimeofabdominalsign，incidence of pancreatic abscess，hospitalization time，mortality and patient satisfaction among three groups ±s

組別A組B組C組28 22 14 10.5±3.6 25.5±10.0 38.2±15.2 1（3.6%）2（9.1%）2（14.3）29.5±7.6 35.5±8.2 38.2±10.9 0（0%）1（4.5%）2（14.3%）28（100%）19（86.4%）10（71.4%）例數(shù) 腹痛緩解時(shí)間（h） 胰腺膿腫發(fā)生率（例，%） 住院時(shí)間（d） 病死率（例，%） 患者滿意率（例，%）

3 討論

膽源性胰腺炎持續(xù)的膽道高壓，使胰周液體積聚、腹內(nèi)高壓、感染加重，從而出現(xiàn)休克、急性炎癥反應(yīng)綜合征以及多臟器功能衰竭等，甚至死亡［8-9］。ACOSTA等［10］認(rèn)為肝胰壺腹部的梗阻持續(xù)時(shí)間與膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，發(fā)病超過(guò)24 h即可發(fā)生胰腺出血、壞死，48 h后壞死更加廣泛，大于72 h并發(fā)癥將大大增加。因此，盡快解除膽道梗阻是緩解病癥的關(guān)鍵，PTGBD操作簡(jiǎn)單，對(duì)全身生理狀況影響小，可以短時(shí)間解除發(fā)病的使動(dòng)因素，更適合危重患者。有研究認(rèn)為入院后48～72 h行膽道減壓可以減少重癥膽源性胰腺炎的并發(fā)癥及死亡率［11］。本研究A組相比于B組及C組，治療前和后的化驗(yàn)室檢查及APACHE-Ⅱ評(píng)分差異明顯，發(fā)病72 h內(nèi)全身炎癥反應(yīng)及內(nèi)環(huán)境處于進(jìn)展期，早期干預(yù)易于恢復(fù)，因此患者腹痛緩解時(shí)間短，住院時(shí)間及病死率低于其它兩組，患者滿意率高。世界胃腸病學(xué)組織也建議在患者發(fā)病72 h或入院24 h內(nèi)對(duì)梗阻性膽源性胰腺炎進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療［12-13］。因此，早期解決膽道梗阻可顯著改善患者預(yù)后。我們建議：膽道梗阻引起的重癥胰腺炎患者，排除禁忌癥后應(yīng)盡早行PTGBD緩解膽道高壓。仍需注意的是PTGBD改變了膽汁生理流道；膽道梗阻還需后續(xù)處理［14］。

總之，PTGBD早期（72 h）干預(yù)重癥急性膽源性胰腺炎，安全有效，可以縮短住院時(shí)間，降低病死率。

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