張曉雨

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護室，沈陽 110004）

肺炎是兒科常見病，病死率較高。嬰幼兒由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運動差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易充血，間質發(fā)育旺盛，肺泡數少，肺含氣量少，易被黏液阻塞等，更容易發(fā)生肺炎［1］。近年來，小兒重癥肺炎的發(fā)病率較前明顯升高，達到急性肺損傷 （acute lung injury，ALI） 診斷標準的肺炎患兒日益增多。重癥肺炎合并ALI或急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratiory distress syndrome，ARDS）時，由于肺通氣換氣功能障礙，常常存在持續(xù)低氧血癥，二氧化碳排出障礙，呼吸困難，需要應用氣管插管呼吸機輔助通氣治療。但機械通氣在改善通氣的同時，往往也會帶來一系列不良反應，如使患兒的呼吸道失去對空氣的加溫加濕作用，造成充血、分泌物堆積等。如果不能有效地排痰，會造成分泌物堵塞呼吸道，出現呼吸困難，造成肺的換氣和通氣功能障礙，因此有效的排痰非常重要［2］。本研究對2014年9月至2015年9月我院收治的72例重癥肺炎患兒進行了對照研究，觀察了機械振動排痰機在重癥肺炎患兒機械通氣氣道護理中的應用效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年9月至2015年9月收治的重癥肺炎患兒72例，根據入院先后順序分為： （1） 對照組 （n= 36） ：男21例，女15例，年齡2個月～3歲，平均（1.23±0.8） 歲； （2） 觀察組 （n= 36） ：男22例，女14例，年齡1個月～2.8歲，平均 （1.22±0.6） 歲。2組患兒年齡、性別等一般資料無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05） ，具有可比性。

納入標準：所有病例均為重癥肺炎，達到 1992年美國胸科學會和歐洲危重病學會推薦 ALI 診斷標準，單純應用吸氧或無創(chuàng)輔助通氣 （CPAP輔助通氣） 不能緩解呼吸困難，需應用氣管插管機械通氣治療且機械通氣時間≥48 h。嚴重心臟基礎病變、神經源性呼吸衰竭、免疫力低下引起肺炎而導致呼吸衰竭、手術麻醉需機械通氣的病例未納入本研究。

1.2 干預方法

2組患兒均予以常規(guī)的抗感染、化痰、止咳、平喘等對癥支持治療。對照組在此基礎上由PICU工作3年以上責任護士采用翻身、體位引流及傳統(tǒng)的人工叩背排痰，五指并攏，掌呈凹狀，用腕關節(jié)的力量，從肺底自下而上，有節(jié)律地叩擊背部，護理人員需要依據患兒自身的機體情況掌握力量，以患兒能承受為宜，頻率50～60次/min。觀察組以機械振動排痰機 （PTJ-5000多頻振動排痰機） 代替叩背，同樣由PICU工作3年以上責任護士進行操作，包括對患兒進行查體，分析疾病情況、身體狀況以及耐受程度，針對性地進行叩擊治療?；純翰扇扰P位，接通機器電源，選擇較低的頻率進行治療，使用一次性叩擊頭，護理人員一手拿叩擊頭，另一手引導叩擊頭，輕加壓力，由外向內、從下至上地對患兒的肺部進行叩擊和振動排痰。通常保持排痰10 min/次，3次/d，于餐前或餐后2 h進行。

1.3 觀察指標

責任護士遵醫(yī)囑對2組患兒每晚及晨起排痰前及排痰后0.5 h行血氣分析，觀察患兒血液酸堿度（pH） 、動脈血氧分壓 （PaO2） 以及動脈血二氧化碳分壓 （PaCO2） 等指標。記錄2組患兒機械通氣治療后胸部X線檢查次數，觀察患兒胸部X線影像、機械通氣時間、胸部聽診結果改善所需時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用x-±s表示，采用t檢驗進行比較，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒每晚及晨起排痰前及排痰后0.5 h血氣分析指標的比較

如表1所示，2組患兒排痰治療前血液pH值、PaO2及PaCO2無統(tǒng)計學差異 （P＞ 0.05） ；排痰治療后，觀察組血氣分析指標則均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05） 。

2.2 2組患兒胸部檢查結果的比較

如表2所示，觀察組患兒胸部X線片檢查、機械通氣時間、胸部聽診結果改善所需時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜ 0.05） 。

表1 2組患兒排痰治療前后血氣分析指標的比較 （±s）

表1 2組患兒排痰治療前后血氣分析指標的比較 （±s）

組別 pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n = 36） 7.24±0.09 7.36±0.07 55.24±4.42 81.33±3.27 46.88±3.33 43.76±2.60對照組（n = 36） 7.23±0.08 7.24±0.08 55.27±3.38 77.36±1.88 47.93±4.42 47.79±3.15 t 0.498 6.773 0.032 6.315 1.138 5.112 P 0.620 ＜0.001 0.974 0.000 0.259 ＜0.001

表2 2組患兒胸部檢查結果改善時間的比較 （±s，d）

表2 2組患兒胸部檢查結果改善時間的比較 （±s，d）

組別 n 胸部X線片 機械通氣 胸部聽診觀察組 6 5.26±1.61 3.14±1.84 3.06±3.14對照組 6 7.88±2.14 5.65±2.88 4.88±2.94 t 5.870 4.407 2.539 P＜0.001 ＜0.001 0.013

3 討論

患有重癥肺炎的患兒由于氣道的分泌物增加，呼吸欠通暢，容易出現氣道梗阻等情況，有效的排痰是最基本的護理措施。但由于機械通氣可影響患兒呼吸道黏液纖毛運動，使痰液排出困難，導致機械通氣撤機治療失敗，甚至引發(fā)患兒死亡。因此，重癥肺炎患兒機械通氣治療配合有效的排痰措施尤為重要［4］。

傳統(tǒng)的排痰是采用翻身、叩背等方式進行，操作時要五指并攏并向掌心微彎曲呈空心掌，腕部放松，快速而有節(jié)律地叩擊肺部。但傳統(tǒng)方法操作者易疲勞，可持續(xù)時間較短，排痰力度不夠，整體效果較差。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，機械振動排痰機在肺炎患兒的排痰治療中應用日益廣泛。該儀器主要的工作原理是利用物理低頻振蕩，在患兒的肺部施以特定方向且周期變化的治療力，對患兒的肺部進行叩擊、振顫，使黏膜表面的黏液出現松動并排出。機械振動排痰機可依據患兒的身體情況調節(jié)振動頻率，且力量較為均勻、穩(wěn)定，能夠很好地協助肺部通氣，改善血氣指標，促進患兒的恢復。但在機械振動排痰機的應用過程中，要注意以下事項： （1） 治療操作每天可分別在餐前1～2 h或是餐后2 h進行3次，治療前先行霧化吸入，治療后5～10 min吸痰，可根據患兒的病情、體質量、身體部位、治療效果選擇不同的叩擊頭和振動頻率，對病情危重、機械通氣不便翻身的患兒使用“y”型叩擊頭，它有2個接觸點，可在患兒平躺的情況下同時叩擊、振動患兒身體一側的前后肋部［5］。 （2） 在應用排痰機進行排痰時，必須通過軟墊使患兒的感染部位處在高位，從而能夠使蓄積的痰液從毛細氣管流向支氣管，對咳嗽中樞產生刺激，通過咳嗽排除痰液。對于一些機體較為敏感的患兒，可以將叩擊頭放置在護理人員的手背上，通過手傳遞給患兒，同時也可清晰地感知患兒的反應。 （3） 護理人員必須密切地觀察患兒的反應，避免出現房顫、室顫等，以減小對患兒機體的損傷。

本研究對我院收治的重癥肺炎患兒進行了機械振動排痰機護理與傳統(tǒng)排痰護理的對比，結果顯示，機械振動排痰后的血氣指標明顯優(yōu)于傳統(tǒng)排痰（P＜ 0.05） ，治療時間短 （P＜ 0.05） 。提示機械振動排痰機對重癥肺炎患兒機械通氣氣道護理具有更好的療效。

綜上所述，以機械振動排痰機替代傳統(tǒng)叩背能夠有效地改善患兒通氣，加快恢復。因此，值得在臨床推廣中應用。

［1］ 姜載芳，申昆玲，沈穎，等. 實用兒科學［M］. 人民衛(wèi)生出版社，2015：1174-1175.

［2］ 聶艷嬌. 機械振動排痰輔助治療小兒肺炎的護理分析［J］. 中外醫(yī)療，2013，11 （32） ：162-164. DOI：10.3969/j.issn.1674-0742.2013.11.102.

［3］ 石澤亞，秦月蘭，祝益民，等. 振動排痰聯合纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺炎機械通氣患者的臨床研究［J］. 中國內鏡雜志，2016，22 （10） ：1-5. DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.001.

［4］ 邵彤，李明菊. 振動排痰機在PICU機械通氣患兒中的應用［J］. 中國保健營養(yǎng)，2015，25 （17） ：240.

［5］ 張宏偉，劉淑正，張振宇，等. 振動排痰機在治療重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎中的作用［J］. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2015，37 （1） ：45-47. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2015.01.012.