張嬌，于新穎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科，沈陽 110004）

經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）是臨床常用的治療新生兒呼吸衰竭的無創(chuàng)輔助通氣方式。廣泛用于新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、新生兒濕肺、新生兒肺炎、呼吸暫停以及拔管撤離呼吸機后的過渡。NCPAP的缺點在于容易發(fā)生鼻部損傷，主要表現(xiàn)為鼻腔黏膜潰瘍、壞死、鼻肉芽腫、鼻前庭狹窄、鼻變形以及潛在的咽喉吞咽功能受損等［1］。我科在NCPAP的同時應(yīng)用了自制水膠體敷料鼻貼保護鼻部皮膚，但仍在2016年1月至12月期間出現(xiàn)3例鼻部破損導(dǎo)致鼻部變形的病例，現(xiàn)將原因分析以及護理對策報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例患兒中，男嬰2例，女嬰1例，胎齡28～29周，體質(zhì)量625～950 g。診斷為“超低出生體質(zhì)量兒；適于胎齡兒；NRDS”。3例均于機械通氣（美國康爾福盛SIPAP呼吸機，鼻塞式呼吸面罩）后拔管過渡期應(yīng)用NCPAP。3例患兒分別在應(yīng)用NCPAP 8～15 d后出現(xiàn)不同程度鼻部黏膜及皮膚破損；破潰好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)雙側(cè)鼻孔不等大，鼻部變形。我科應(yīng)用康惠爾水膠體敷料自制鼻貼保護鼻部皮膚。

1.2 臨床表現(xiàn)

3例患兒均表現(xiàn)為鼻中隔處皮膚壓紅，逐漸皮膚變黑，破潰，結(jié)痂。其中2例伴有鼻腔內(nèi)部黏膜破潰。經(jīng)護理后破潰逐漸好轉(zhuǎn)，但2例患兒出現(xiàn)雙側(cè)鼻孔不等大（圖1），1例患兒出現(xiàn)鼻部變形（圖2）。由于肉芽組織增生，隨著破潰的逐漸好轉(zhuǎn)，雙側(cè)鼻孔不等大逐漸加重。

圖1 雙側(cè)鼻孔不等大

2 討論

2.1 鼻損傷原因分析

2.1.1 患者因素：超低出生體質(zhì)量兒胎齡及體質(zhì)量越小，皮膚越薄嫩，能承受鼻塞等的壓力越低。3例患兒均為超低出生體質(zhì)量兒，其鼻孔小，無合適尺寸的鼻塞。鼻塞尺寸過大，壓迫患兒鼻中隔，對鼻腔內(nèi)黏膜壓力增加，造成損傷。應(yīng)用NCPAP要求鼻塞有很好的密閉性，從而保持壓力。但新生兒沒有良好的自我制動能力，煩躁、哭鬧易引起鼻塞移位，壓力長時間集中在鼻部一點，易引起該處皮膚壞死。早產(chǎn)兒皮膚發(fā)育不成熟，角質(zhì)層薄嫩，并多數(shù)伴有貧血，局部血供少，發(fā)生局部壞死概率大。

圖2 鼻部變形

2.1.2 儀器、設(shè)備因素：（1）為了保證NCPAP的壓力，防止漏氣，鼻塞及固定帽往往固定過緊，發(fā)生器前端排氣管緊貼額頭，鼻部壓力集中在鼻中隔上，從而易發(fā)生鼻中隔不同程度的皮膚損傷。（2）目前臨床使用的小號鼻塞對于體質(zhì)量1 000 g以下的超低出生體質(zhì)量兒來說仍過大，壓力集中在鼻腔內(nèi)黏膜上，影響血液循環(huán)，從而造成黏膜的損傷及壞死。（3） NCPAP管道分為入氣管及排氣管2條管道，下部連接發(fā)生器及鼻塞，2條管道由保溫箱一側(cè)輸入，應(yīng)用固定帽固定于患兒鼻部，造成鼻部承受壓力不平均，易造成一點或一側(cè)鼻部皮膚受壓，破損。

2.1.3 護理因素：我科應(yīng)用康惠爾水膠體敷料自制鼻貼，對患兒鼻部皮膚進行保護?？祷轄枮樗z體類敷料，由親水膠肽微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維素混合制成［2］，不僅能緩解鼻塞或鼻罩對患兒皮膚造成的摩擦力和剪切力，還能有效吸收組織排出的液體，促進局部組織的微循環(huán)，提供合適的氧分壓［3］。自制鼻貼為三角形，按鼻孔大小及鼻孔對應(yīng)位置剪出圓孔，由于對鼻腔內(nèi)部沒有保護，易引起鼻腔內(nèi)部黏膜破損壞死，且不易被發(fā)現(xiàn)。如鼻貼被水浸濕，會造成透明貼局部變成乳白色，如不及時更換會影響對局部皮膚的觀察。如皮膚發(fā)生損傷不能第一時間發(fā)現(xiàn)，則不能實時為患兒解壓。每班未嚴(yán)格交接班，管床責(zé)護未及時巡視患兒，未注意觀察局部皮膚情況，皮膚有損傷時，未及時給予處理，間歇為患兒解壓。

2.2 護理對策

2.2.1 改進鼻貼的制作方法：鼻貼仍為三角形，但由原來按鼻孔位置及大小剪出圓孔，改為水膠體敷料的兩孔均小于患兒鼻孔大小，鼻貼的兩孔間距大于患兒鼻中隔。粘貼時，首先做好鼻部皮膚的清潔，保持局部皮膚干燥，將自制鼻貼輕放在鼻部對應(yīng)位置，輕輕按壓，避免出現(xiàn)皺褶，將鼻塞輕塞入鼻孔，使敷料包裹鼻孔周圍皮膚，貼于鼻孔內(nèi)，從而有效保護鼻孔周圍皮膚及鼻中隔。

2.2.2 合理選擇固定帽：根據(jù)患兒體質(zhì)量及頭圍大小選擇合適的固定帽，防止固定帽過小，鼻塞及發(fā)生器固定過緊，鼻中隔處壓力集中造成損傷。

2.2.3 改善NCPAP管道的固定：由于NCPAP管道由一側(cè)進入保溫箱，2條管道對鼻部施壓不平衡，使鼻部一點或一側(cè)受壓，并且2條管道由一側(cè)進入保溫箱，固定時與患兒鼻部形成夾角，不易固定于患兒頭部正中位置，患兒活動時，鼻塞容易脫落，漏氣，不能保證治療壓力，影響治療效果?，F(xiàn)將NCPAP的入氣管及出氣管由保溫箱兩側(cè)并高度一致進入保溫箱內(nèi)，連接發(fā)生器及鼻塞，固定于頭部正中，使鼻部受力平均。

2.2.4 實時給予解壓：由于患兒胎齡及體質(zhì)量小，皮膚薄嫩，每2 h進行1次解壓并不適合所有患兒。應(yīng)根據(jù)患兒病情及局部受壓情況，隨時給予解壓。

2.2.5 根據(jù)病情應(yīng)用加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管（humidified high-flow nasal cannula，HHFNC）輔助通氣給予呼吸支持：由于NCPAP并發(fā)癥較高，近年來HHFNC逐漸進入臨床。HHFNC通過不需要密閉的專用鼻塞導(dǎo)管，經(jīng)鼻輸入加溫濕化的混合氧氣，能提供一定的氣道持續(xù)膨脹正壓［1］，在流量2～8 L/min時產(chǎn)生的壓力和流量與嬰兒體質(zhì)量密切相關(guān)。體質(zhì)量越小，壓力越大。而張口、閉口對壓力的影響不大［4］。由于專用鼻塞不要求密閉性，患兒身體活動時不受影響，依從性較好，并且根據(jù)不同體質(zhì)量選擇不同型號的鼻塞，使鼻部損傷率明顯降低。

2.2.6 應(yīng)用鼻帽式呼吸面罩：由于鼻塞與鼻腔貼服，密閉性好，不易漏氣，而廣泛應(yīng)用于臨床，但并發(fā)癥較多。近年來超低出生體質(zhì)量兒逐漸增加，鼻塞與患兒鼻腔不相稱，鼻部損傷發(fā)生率較高。鼻帽式呼吸面罩與鼻部貼合性差，患兒活動時容易造成漏氣。但鼻帽的壓力主要集中在鼻部四周的皮膚，通過鼻貼對鼻部四周皮膚的保護，能夠大大減少鼻部損傷的發(fā)生?，F(xiàn)我科要求每日晨間護理時交替更換NCPAP通氣患兒的鼻塞及鼻帽，以緩解鼻中隔及鼻腔內(nèi)壓力。

2.2.7 嚴(yán)格做好交接班，加強巡視：每班嚴(yán)格做好交接班，規(guī)定在交接班時拿下患兒鼻塞，檢查鼻部受壓及鼻腔內(nèi)黏膜情況，隨時發(fā)現(xiàn)問題則隨時處理。按照重癥護理要求，隨時巡視，將原來每周1次更換鼻貼改為隨時發(fā)現(xiàn)鼻貼變白影響局部皮膚觀察，隨時更換。如發(fā)現(xiàn)鼻塞、管道固定不牢、受力不均衡時，及時調(diào)整位置。

由于臨床NCPAP的廣泛應(yīng)用，相應(yīng)并發(fā)癥逐漸增加，而鼻部損傷為NCPAP的重要并發(fā)癥之一。發(fā)生鼻部損傷，不僅加重了患兒痛苦、延長了住院時間、增加了住院費用，而且鼻型改變難以糾正，影響外觀，給患兒及家屬造成嚴(yán)重的心理傷害，有可能引起醫(yī)療糾紛。對應(yīng)用NCPAP的患兒應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護理整改方案，對護理人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)，使所有人員熟練掌握正確使用及固定方法，杜絕嚴(yán)重鼻損傷的發(fā)生。

［1］ 楊祖銘，王三南，楊曉銘，等. 加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合癥［J］. 臨床兒科雜志，2012，30（12）：1153-1155. DOI：10.3969/j.issn.1000-3606.2012.12.013.

［2］ 朱桔，王燕. 應(yīng)用增強型透明貼預(yù)防重酒石酸長春瑞濱致靜脈炎的效果［J］. 上海護理，2006，6（6）：29-30. DOI：10.3969/j.issn.1009-8399.2006.06.014.

［3］ 李春艷，張葆榮，田淑舫. 水膠體敷料防止CPAP 致早產(chǎn)兒鼻部壓瘡的臨床觀察［J］.中國實用護理雜志，2012，28（增刊2）：120.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2012.z2.149.

［4］ 杜嵐嵐，高薇薇，李愷，等. 濕化高流量鼻導(dǎo)管輔助通氣治療極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床研究［J］. 中國新生兒科雜志，2013，28（4）：241-244. DOI：10.3969/j.issn.1673-6710.2013.04.007.