丁虹淋，董理鳴，劉兵，李寧，劉屹立

（中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110032）

原發(fā)性腎血管肉瘤十分罕見，同時同側(cè)并發(fā)腎血管肉瘤與腎透明細胞癌的重復癌更鮮見報道。我院于2017年2月收治1例腎占位性病變患者，病理報告證實為原發(fā)性腎血管肉瘤合并腎透明細胞癌。為了提高對該病的認識、促進日后的進一步研究，現(xiàn)結(jié)合文獻回顧病例。

1 臨床資料

患者，女，77歲，因“無痛性肉眼血尿2個月，發(fā)現(xiàn)左腎占位1個月”入院。既往有高血壓病史20年，心衰病史10年，否認糖尿病病史，否認家族腫瘤病史。?？撇轶w：左腎區(qū)輕度叩痛，余無特殊異常體征。泌尿系CT平掃提示：左腎軟組織腫塊影 （圖1A）。腎臟多普勒超聲提示：左腎形態(tài)失常，皮髓質(zhì)界限欠清晰，左腎上部可見6.1 cm×4.4 cm中高回聲，邊界欠清，下部可見1.4 cm×1.0 cm高回聲，邊界不清 （圖1B） 。計算機體層尿路成像提示：左腎上極占位性病變，考慮血管來源性占位病變或血管平滑肌脂肪瘤，左腎下極考慮腎癌可能性大，子宮底部占位性病變，右側(cè)附件區(qū)占位性病變，畸胎瘤，盆腔內(nèi)少量積液。余肺、肝、腦及骨未見特殊異常影像學征象。糖鏈抗原125為41.2 U/mL，神經(jīng)元特異烯醇化酶為17.70 ng/mL，余生化檢查未見特殊異常。

圖1 腎占位性病變的影像學和病理學的表現(xiàn)

行經(jīng)腰部左腎癌根治術(shù)，術(shù)中觀察左腎上極見一直徑約為4 cm的外突腫物，與前部腹膜粘連較重；左腎下極見一腫物直徑約6 cm，觸之較硬，未突破包膜。切開大體標本，腎上極腫物約4 cm×3 cm，呈囊性，腎下極可見6 cm×6 cm腫物，呈金黃色。腎上極腫物免疫組化（圖1C、E）結(jié)果提示：CK （-） ，Vimentin （++） ，CD34 （++） ，CD31 （++） ，CD10 （-） ，RCC（-） ，EMA （-） ，Acyin （SM） （+） ，F(xiàn)li-1 （+） ，INI-1 （+） ，Ki-67 （+） ＞40%，Melanoma （-） ，S-100 （-） ，符合腎血管肉瘤。腎下極腫物免疫組化（圖1D、F）結(jié)果提示：CKL （+） ，Vimentin （+），CD10 （+），CD34 （+），Ki-67（+） ＞10%，S-100 （-），符合腎透明細胞癌?；颊咝g(shù)后切口愈合良好，無明顯不適，順利出院。出院1個月后隨訪，無明顯復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移征象。

2 討論

腎血管肉瘤是極為罕見的腫瘤，通常來自正常的內(nèi)皮細胞變異形成。自1942年首例病例報道以來，該病的病因及發(fā)病機制仍未知，可能存在的暴露因素有腎移植治療、砷、氯乙烯、氧化釷膠體和輻射等［1］。據(jù)以往病例報道［2］，發(fā)病年齡50 歲以上占74%，中位發(fā)病年齡為 58 歲，其中男性發(fā)病率約為女性的3～4倍。

原發(fā)性腎血管肉瘤早期臨床表現(xiàn)為腰部不適、血尿或鏡下血尿、腹部可觸及腫塊、腰肋痛或無任何癥狀。彩超檢查可見腫瘤內(nèi)血流信號明顯，多表現(xiàn)為高血供腫瘤；CT平掃與腎癌難以鑒別，增強掃描可呈“快進快出”的特點［2-4］。腎血管肉瘤的病理學特點是肉眼觀為暗紅色，可見邊界不清的腫塊。高倍電鏡下可見腫瘤組織由大小不等、形態(tài)不一的血管構(gòu)成，血管壁內(nèi)襯多形內(nèi)皮細胞且互相吻合呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)皮細胞腫脹伴異型性，能見到少量核分裂［5-6］。免疫組織化學染色檢測血管內(nèi)皮細胞標志物對于血管肉瘤的診斷和鑒別有重要作用，最主要是腫瘤細胞對內(nèi)皮標志物染色陽性，如CD31、CD34、Vimentin等。而 腎 透 明 細 胞 癌CK8/18、CK8、S-100、EMA、Melanoma和HMB-45等呈陰性表達［1，4，7-8］。這就凸顯了腫瘤病理類型是根據(jù)多個內(nèi)皮標志物的綜合評估診斷，而不是單一抗體標志物就可明確診斷的。

大多數(shù)報道的病例均行根治性腎切除術(shù)，但術(shù)后是否應用化療藥物和放射治療仍存在爭議，因為一些學者發(fā)現(xiàn)化療輔助放射治療雖具有局部控制作用，但對能否延長生存期存在不同的見解［4］?，F(xiàn)階段后續(xù)應用藥物治療主要包括重組白細胞介素2、索拉非尼等，治療預后通常差。而原發(fā)性血管肉瘤無特殊針對基因型靶向藥物，預后通常較差，如果存在轉(zhuǎn)移，生存率極差，轉(zhuǎn)移主要存在于肺、肝、骨。許多研究［4，9］證實預后最重要的因素與腫瘤大小有關(guān)。

腎透明細胞癌是人體腎臟最常見的惡性腫瘤，約占細胞癌的70%～80%，并且腎癌的發(fā)病率逐年上升，彩超、計算機體層尿路成像在腎癌診斷中起到主要作用［10］。腎透明細胞癌病因復雜多樣且尚不清楚，主要包含吸煙、肥胖、職業(yè)、放射、藥物和家族史等，腎透明細胞癌的早期臨床表現(xiàn)為血尿、腹部包塊及疼痛［11］。腎透明細胞癌大體標本表現(xiàn)為類圓形，切面可見鈣化、出血和壞死，瘤體外可有薄膜［12］。高倍電鏡下表現(xiàn)為腫瘤細胞體積較大，具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，胞膜清楚，呈梭形細胞和瘤巨細胞組織象，間質(zhì)有豐富的毛細血管［13］。當CD10、Vimentin在腫瘤細胞膜或同時伴有胞質(zhì)陽性、腫瘤細胞Mowy膠狀鐵陰性或呈粗顆粒時，應考慮腎透明細胞癌的診斷［14］。腎癌分期是選擇手術(shù)方式的基本依據(jù)，根治性腎切除是公認的腎癌手術(shù)方式，效果顯著。考慮到術(shù)后局部復發(fā)及術(shù)后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因此在術(shù)后需要配合合理的藥物干預，主要有多靶點酪氨酸激酶抑制劑、VEGF抗體、mTOR通路抑制劑等幾類［15］。

同一器官同時性重復癌非常罕見，腎血管肉瘤與腎透明細胞癌在臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)差異不明顯，無法明確做出鑒別診斷，并且病因及暴露因素存在交叉。因此，目前對2種類型腫瘤的鑒別主要依靠病理診斷和免疫組化。雖然兩者鑒別診斷困難，但是其預后治療明顯不同，血管肉瘤手術(shù)及藥物治療效果相對于透明細胞癌較差。

綜上所述，腎血管肉瘤合并腎透明細胞癌鮮見報道，本組1例患者同側(cè)腎臟出現(xiàn)2種不同病理類型的腫瘤，其病因不明，不除外機體自身基因改變及特殊暴露因素所致。該病例提示，應重視2種疾病的鑒別診斷、治療以及2種病理細胞類型的相關(guān)性。鑒于2種疾病的特殊性，需重視研究2種病理類型有無共同的靶向治療藥物。

［1］ CELEBI F，PILANCI KN，SAGLAM S，et al. Primary renal angiosarcoma with progressive clinical course despite surgical and adjuvant treatment：a case report［ J］. Oncol Lett，2015，9（ 4） ：1937-1939.DOI：10.3892/ol.2015.2902.

［2］ 周祥福，周琦，張濤，等. 原發(fā)性腎血管肉瘤一例報告并文獻復習［J］. 中華腔鏡泌尿外科雜志電子版，2009，3（ 5） ：393-397. DOI：10.3969/j.issn.1674-3253.2009.05.005.

［3］ DOUARD A，PASTICIER G，DEMINIRE C，et al. Primary angiosarcoma of the kidney：case report and literature review［ J］. Prog Urol，2012，22（ 7） ：438-441. DOI：10.1016/j.purol.2011.11.006.

［4］ OLUWAROTIMI OA. Clinicopathological features of primary angiosarcoma of the kidney：a review of 62 cases［ J］. Transl Androl Urol，2015，4（ 4） ：464-473. DOI：10.3978/j.issn.2223-4683.2015.05.04.

［5］ 玄延花. 原發(fā)性腎血管肉瘤1例［J］. 中國腫瘤臨床，2008，35（ 10） ：595-595. DOI：10.3969/j.issn.1000-8179.2008.10.019.

［6］ 曹志剛，曾金云，熊敏，等. 腎血管肉瘤1例報告［J］. 臨床泌尿外科雜志，1997，12（ 5） ：320-320. DOI：10.13201/j.issn.1001-1420.1997.05.038.

［7］ GRAPSA D，SAKELLARIOU S，POLITI E. Fine-needle aspiration cytology of primary renal angiosarcoma with histopathologic and immunocytochemical correlation：a case report［ J］. Diagn Cytopathol，2014，42（ 10） ：872-876. DOI：10.1002/dc.23051.

［8］ IACOVELLI R，ORLANDO V，PALAZZO A，et al. Clinical and pathological features of primary renal angiosarcoma［ J］. Can Urol Assoc J，2014，8（ 3/4） ：E223-E2336. DOI：10.5489/cuaj.1585.

［9］ SOUZA OE，ETCHEBEHERE RM，LIMA MA，et al. Primary renal angiosarcoma［ J］. Int Braz J Urol，2006，32（ 4） ：448. DOI：10.1590/S1677-55382006000400011.

［10］ 吳階平. 吳階平泌尿外科學［M］. 山東：山東科學技術(shù)出版社，2012：887-919.

［11］ 郭震華. 實用泌尿外科學［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：143-144.

［12］ DELAHUNT B，BETHWAITE PB，NACEy JN. Outcome prediction for renal cell carcinoma：evaluation of prognostic factors for tumours divided according to histological subtype［ J］. Pathology，2007，39（5）：459-465. DOI：10.1080/00313020701570061.

［13］ 杜曉敏. 腎臟透明細胞癌的病理診斷分析［J］. 中外醫(yī)療，2015（20） ：6-7. DOI：10.3969/j.issn.1674-0742.2015.20.003.

［14］ AVERy AK，BECKSTEAD J，RENSHAW AA，et al. Use of antibodies to RCC and CD10 in the differential diagnosis of renal neoplasms［J］. Am J Surg Pathol，2000，24（ 2） ：203. DOI：10.1097/00000478-200002000-00006.

［15］ 葉志華. 腎細胞癌的靶向治療藥物研究現(xiàn)狀［J］. 國際泌尿系統(tǒng)雜志，2012，32（ 1） ：93-97. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4416.2012.01.028.