王佳說，閻艾慧，閆曉瑩

（1. 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001；2. 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學科，遼寧 大連 116044）

腦脊液自破裂或破損的蛛網(wǎng)膜、硬腦膜和顱底骨流入鼻腔或鼻竇，再自前、后鼻孔或鼻咽部流出，稱為腦脊液鼻漏，屬鼻竇-顱底外科疾病。目前，除合并顱內其他病變外，經(jīng)保守治療無效的腦脊液鼻漏一般首選鼻內鏡下修補［1-2］。

近20余年來，影像導航輔助鼻內鏡手術在鼻竇-顱底外科的應用已經(jīng)逐漸普及［3］。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科自2014年3月至2017年6月收集腦脊液鼻漏住院患者10例，以其術前鼻竇3D-CT、MRI檢查資料為影像基礎，應用FusionTMENT電磁型影像導航系統(tǒng)輔助鼻內鏡下腦脊液漏修補術，取得了良好的治療效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年3月至2017年6月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科同一術者經(jīng)治的10例腦脊液鼻漏患者的臨床資料。其中，男7例，女3例，年齡36～60歲，平均48歲；外傷性腦脊液鼻漏3例，分別發(fā)生于傷后2個月 （2例） 和10年 （1例） ；自發(fā)性7例，病程15 d～2年。主要臨床表現(xiàn)為單純鼻腔流清水6例，伴視力下降1例，肺炎1例，腦膜炎2例；所有患者既往均無腦脊液鼻漏修補手術史。對鼻腔漏出液體行葡萄糖定量檢查，確定為腦脊液。術中確定漏口位置。其中，額竇后壁1例 （圖1A） ，篩竇1個漏口6例，2個漏口1例 （圖2A） ；蝶竇1個漏口1例，2個漏口1例，共12側，術后確定漏口大小為1 mm×1 mm～13 mm×13 mm。

圖1 左額竇腦脊液鼻漏Fig.1 Cerebrospinal rhinorrhea in left frontal sinus

圖2 雙篩竇腦脊液鼻漏Fig.2 Double ethmoid cerebrospinal fluid rhinorrhea

1.2 術前影像學檢查

1.2.1 高分辨鼻竇螺旋3D-CT：所有患者術前1周內均行鼻竇3D-CT檢查，CT儀器型號為Toshiba640，掃描參數(shù)為標準Dicom格式，軸位連續(xù)掃描，層厚0.5 mm，90～150 層面，軟組織窗，F(xiàn)OV 240 mm，范圍上至頭頂，下至上唇，前至鼻尖。

1.2.2 鼻竇增強 MRI：核磁共振機型號為GE MRI 3.0，層間距=層厚，與CT掃描保持相同的FOV，掃描范圍基本一致。將以上檢查結果錄入導航系統(tǒng)計算機工作站。

1.3 影像導航系統(tǒng)

采用美國Medtronic公司的FusionTM電磁型影像導航系統(tǒng)，包括計算機工作站、顯示器、定位系統(tǒng)、可追蹤手術器械等。

1.4 手術治療

1.4.1 手術方法：患者取仰臥位，采用全身麻醉，先行導航配準將追蹤器固定在患者額部，電磁發(fā)射器固定于患者頭部左側上方約20 cm處，用注冊探針進行注冊，精確度以誤差＜1 mm為宜。手術入路方式及修補材料依據(jù)腦脊液漏口部位定位診斷選擇，位于額竇的漏口，如單純鏡下暴露額竇困難，可聯(lián)合額側切開，導航指引開放并清理竇間隔，暴露漏口，測量骨質缺損直徑 （圖1A） ；位于篩竇的漏口，可先切除中鼻甲，聯(lián)合導航系統(tǒng)指引，以探針在篩頂處探查，避免遺漏 （圖2B） ；位于蝶竇的漏口，應注意避免損傷頸內動脈、視神經(jīng)管等結構。確定漏口位置后，根據(jù)需要于漏口處創(chuàng)造新鮮創(chuàng)面，采用不同的修補材料及方法進行修補后，噴涂生物膠，外敷慶大霉素明膠海綿，鼻腔填塞碘仿紗條加固。

1.4.2 修補材料：包括顳肌肌肉漿、顳肌筋膜、自體脂肪組織、帶蒂鼻中隔黏膜瓣、人工硬腦膜和生物蛋白膠。

1.4.3 術后處理：所有患者術后常規(guī)半坐位臥床7 d，靜滴25%甘露醇250 mL，日2次降顱內壓，應用可透過血腦屏障抗生素10 d，觀察有無頭痛及惡心、嘔吐等顱內并發(fā)癥，有無失明、血腫等眶內并發(fā)癥；術后2～3周撤出鼻腔碘仿紗條填塞物，明膠海綿在術后4周逐漸清理。

1.5 隨訪及治療效果評價

在出院后1周～6個月定期復查，6個月后隨診并長期隨訪，觀察漏口愈合情況。

2 結果

本組10例患者，共12側漏口，手術時間2.5～4 h，影像導航定位鼻內鏡直視下均順利、準確找到腦脊液漏口部位，所有病例修補均一次成功，至術后6個月復查時，鼻內鏡下可見漏口修補處愈合生長良好。隨訪至今（0.5～40個月）均無并發(fā)癥，無復發(fā)病例，總治愈率為100%。

3 討論

導航系統(tǒng)在鼻竇-顱底內鏡手術中的應用如今已并不罕見，實現(xiàn)了鏡下術野與影像學檢查資料的實時對應，使得內鏡手術更加完善和安全［4］。

腦脊液鼻漏內鏡修補手術的首要任務是準確定位漏口。術前3D-CT 可顯示較明顯的骨質缺損，而MRI水成像傾向于分辨液體和軟組織［5］。導航系統(tǒng)的CT-MRI融合技術合并兩者優(yōu)勢，能夠更加清晰準確地顯示漏口及其周圍的情況。

在外傷性或醫(yī)源性鼻漏中，經(jīng)常伴有解剖結構移位或者改變，而自發(fā)性腦脊液鼻漏又通常伴有顱內壓增高、骨質菲薄等情況，是術中遺漏或術后復發(fā)的主要原因之一［6］。另外，常有腦脊液鼻漏合并鼻竇及顱底其他病變，致使術野暴露欠佳。本研究應用導航系統(tǒng)，順利定位漏口，針對疑似漏口結構可迅速分辨，未發(fā)生遺漏?？梢?，導航系統(tǒng)對漏口準確定位有著良好的輔助作用。SALEH等［7］也曾指出，影像導航系統(tǒng)在靈敏性和特異性方面均優(yōu)于其他前顱底缺陷定位方法。

在開放鼻竇暴露漏口的過程中，要注意盡可能避免副損傷。顱底結構復雜，并且有視神經(jīng)、三叉神經(jīng)、頸內動脈等結構走行，操作時應格外謹慎。而內鏡下開放額竇往往需要聯(lián)合鼻外切口，創(chuàng)傷較大［8］。有學者［9］認為，導航輔助下可以實現(xiàn)僅從內鏡下開放額竇，不需要額側切開。而最近的1項meta分析則明確指出，導航系統(tǒng)的應用可以顯著降低鼻內鏡下復雜鼻竇手術顱內及眶內并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。本研究中手術途經(jīng)敏感區(qū)域時，在導航系統(tǒng)上確認，最終所有病例均無顱內或眶內并發(fā)癥的發(fā)生。此外，導航系統(tǒng)在提高手術安全系數(shù)的同時，相應減輕了術者所承受的精神壓力，更利于手術的順利進行［11］。

配準是導航系統(tǒng)實現(xiàn)手術精準定位的關鍵步驟，術中應隨時根據(jù)內鏡下已經(jīng)確定的解剖結構來檢驗導航配準是否準確，及時糾正配準移位［12-13］。目前文獻［14-15］所報道的單純內鏡下腦脊液鼻漏修補術的首次修補成功率可達87%～100%。本組的10例腦脊液鼻漏病例治愈率達到100%，治療效果良好。

導航系統(tǒng)所帶來的便利并不代表鼻內鏡手術對術者專業(yè)水平要求的降低，反而要求術者具有過硬的手術操作技術以及完善的解剖知識儲備［16］。其次，配準程序的教程在醫(yī)師中尚未完全普及，若操作不熟練，在一定程度上會增加手術時間。值得注意的是，在實際工作中，針對疑似腦脊液鼻漏的病例，術前影像學檢查參數(shù)應盡量兼容導航系統(tǒng)的運行要求［17］。從而減輕患者的經(jīng)濟負擔并減少受輻射次數(shù)，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

［1］ PSALTIS AJ，SCHLOSSER RJ，BANKS CA，et al. A systematic review of the endoscopic repair of cerebrospinal fluid leaks［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2012，147 （2） ：196-203. DOI：10.1177/0194599812451090.

［2］ LE C，STRONG EB，LUU Q. Management of anterior skull base cerebrospinal fluid leaks ［J］. J Neurol Surg B Skull Base，2016，77 （5） ：404-411. DOI：10.1055/s-0036-1584229.

［3］ 韓德民，周兵. 鼻內鏡外科學［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：393-395.

［4］ 韓德民，周兵，葛文彤，等.影像導航系統(tǒng)在鼻內窺鏡手術中的應用［J］. 中華耳鼻咽喉科雜志，2001， （2） ：126-128.

［5］ 葉棟，沈志森，沈毅，等. 鼻內鏡下腦脊液鼻漏成功修補關鍵因素分析［J］. 現(xiàn)代實用醫(yī)學，2016，28 （4） ：528-529.

［6］ MIRZA S，THAPER A，MCCLELLAND L，et al. Sinonasal cerebrospinal fluid leaks：management of 97 patients over 10 years ［J］. Laryngoscope，2005，115 （10） ：1774-1777.

［7］ SALEH H，AI BAHKALy S. Image-guided endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea by the bath plug grafting technique ［J］.Laryngoscope，2011，121 （5） ：909-913. DOI：10.1002/lary.21355.

［8］ ILLING EA，WOODWORTH BA. Management of frontal sinus cerebrospinal fluid leaks and encephaloceles ［J］. Otolaryngol Clin North Am，2016，49 （4） ：1035. DOI：10.1016/j.otc.2016.03.025.

［9］ CITARDI MJ，AGBETOBA A，BIGCAS JL，et al. Augmented reality for endoscopic sinus surgery with surgical navigation：a cadaver study［J］. Int Forum Allergy Rhinol，2016，6 （5） ：523-528. DOI：10.1002/alr.21702.

［10］ VREUGDENBURG TD，LAMBERT RS，ATUKORALE yN，et al.Stereotactic anatomical localization in complex sinus surgery：a systematic review and meta-analysis ［J］. Laryngoscope，2016，126 （1） ：51-59. DOI：10.1002/lary.25323.

［11］ THEODORAKI MN，LEDDEROSE GJ，BECKER S，et al. Mental distress and effort to engage an image-guided navigation system in the surgical training of endoscopic sinus surgery：a prospective，randomised clinical trial ［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272 （4） ：905-913. DOI：10.1007/s00405-014-3194-0.

［12］ 文晶瑩，甄宏韜，史麗麗，等. Fusion影像導航在鼻內鏡手術中的應用體會［J］. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29 （16） ：1431-1433.

［13］ CAVERSACCIO M，LANGLOTZ F，NOLTE LP，et al. Impact of a self-developed planning and self-constructed navigation system on skull base surgery：10 years experience ［J］. Acta Otolaryngol，2007，127 （4） ：403-407.

［14］ yADAV yR，PARIHAR V，JANAKIRAM N，et al. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea ［J］. Asian J Neurosurg，2016，11 （3） ：183-193.

［15］ IRUGU DV，STAMMBERGER HR. A note on the technical aspects and evaluation of the role of navigation system in endoscopic endonasal surgeries ［J］. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2014，66 （Suppl 1） ：307-313. DOI：10.1007/s12070-011-0380-x.

［16］ GILAT H，RAPPAPORT Z，yANIV E. Endoscopic transnasal cerebrospinal fluid leak repair：a 10 year experience ［J］. Isr Med Assoc J，2011，13 （10） ：597-600.

［17］ SHARMA GK，F(xiàn)OULAD A，SHAMOUELIAN D，et al. Inefficiencies in computed tomography sinus imaging for management of sinonasal disease ［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2017，156 （3） ：575-582.DOI：10.1177/0194599816685694.