楊春源

[摘要] 目的 分析對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行合理用藥的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)效果。方法 醫(yī)院嘗試在門診以及住院部對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行合理用藥的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，2017年1—3月干預(yù)，2018年1—3月復(fù)查，其中完成2次調(diào)查對(duì)象174例，對(duì)比改進(jìn)前后的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 改進(jìn)后，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改進(jìn)后，依從性評(píng)分高于改進(jìn)前，8分率高于改進(jìn)前，0～5分率低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。改進(jìn)后，過去6個(gè)月低血糖發(fā)生率低于改進(jìn)前，聯(lián)合降糖藥物率高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 降老年2型糖尿病患者中合理使用糖藥物可以明顯提升血糖控制質(zhì)量，降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 老年；2型糖尿病；降糖藥物；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）11（b）-0083-02

老年人是2型糖尿病的高危人群，發(fā)生率約為17%～20%，現(xiàn)存患者人數(shù)不斷上升[1]。用藥是控制2型糖尿病血糖的主要方法，二甲雙胍等藥物社會(huì)大眾認(rèn)知程度較高，規(guī)范使用血糖控制率可以達(dá)到90%以上。但是現(xiàn)實(shí)情況是，患者的合理用藥水平較低，血糖控制率不足60%，降糖藥物的不合理應(yīng)用不僅影響血糖控制，增加高血糖損害風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)直接影響用藥的安全，增加低血糖等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。為進(jìn)一步提升醫(yī)院老年2型糖尿病患者降糖藥物合理使用水平，醫(yī)院嘗試在門診以及住院部對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行合理用藥的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，2017年1—3月干預(yù)，2018年1—3月復(fù)查，其中完成2次調(diào)查對(duì)象174例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—3月干預(yù)，醫(yī)院嘗試在門診以及住院部對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行合理用藥的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，2018年1—3月復(fù)查，其中完成2次調(diào)查對(duì)象174例，其中男102例、女72例，年齡（69.4±4.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②明確診斷為2型糖尿??；③年齡≥60歲；④完成了2次調(diào)查；⑤知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 （1）基本情況了解：2017年1月開始干預(yù)，對(duì)門診、住院的2型糖尿病老年患者進(jìn)行降糖藥物的合理性分析，綜合評(píng)價(jià)，藥師、臨床醫(yī)師、護(hù)士聯(lián)合訪問，全面的了解患者的用藥情況。包括常用藥品種、使用方法、時(shí)間安排、是否有用藥不依從行為、血糖復(fù)查情況、是否根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，是否進(jìn)行居家血糖檢測(cè)調(diào)整用藥的頻次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①單獨(dú)用藥比重較高，二甲雙胍長(zhǎng)期使用率在60%～80%，絕大多數(shù)單純的使用該藥控制血糖，其他如沙格列汀、阿卡波糖等藥物的使用率較低，聯(lián)合用藥率較低；②用藥不依從情況比較突出，少服、漏服、擅自聯(lián)合其他藥物、擅自改變服藥時(shí)間并不少見；③服用可能無療效甚至有害的保健品（盡管可能有降糖成分），如藥酒；④達(dá)到使用胰島素的標(biāo)準(zhǔn)，拒絕使用胰島素；⑤未能配合血糖監(jiān)測(cè)定期隨訪、復(fù)查，從而調(diào)整用藥策略，醫(yī)師對(duì)患者的血糖控制了解不足，對(duì)其飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖漂移情況也缺乏足夠的了解，無法幫助制定個(gè)體用藥計(jì)劃，血糖漂移情況非常突出。

（2）合理用藥改進(jìn)對(duì)策：①首先，需要進(jìn)行系統(tǒng)性的健康教育，強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用降糖藥物的必要性，深入淺出地介紹每種藥物的特點(diǎn)，讓患者認(rèn)識(shí)到合理用藥是控制血糖、預(yù)防低血糖等并發(fā)癥的關(guān)鍵，少服、漏服、擅自聯(lián)合其他藥物、服藥時(shí)間改變都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，一次低血糖便可能導(dǎo)致終身血糖控制成果付諸東流。合理用藥是對(duì)自己負(fù)責(zé)，也是對(duì)家庭負(fù)責(zé)，不能馬虎大意；②醫(yī)師調(diào)整用藥時(shí)需要詳細(xì)地告知目的，如使用二甲雙胍血糖控制不佳，更換為胰島素配合沙格列汀的對(duì)象，需要告知換藥的目的，減輕患者的顧慮；③個(gè)體化的用藥策略，不僅需要考慮藥理學(xué)特點(diǎn)，單純按照說明書給藥無法滿足需求，需要根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖曲線、胰島素功能以及抵抗情況、體重、經(jīng)濟(jì)承受能力等，制定合適的用藥策略，從品種選擇、用藥時(shí)間以及頻次、飲食與運(yùn)動(dòng)配合等多個(gè)方面制定符合患者需求的用藥策略；④需要加強(qiáng)用藥的監(jiān)督管理，推薦下載用藥提醒APP，可以幫助制定用藥的計(jì)劃，提醒按時(shí)用藥，避免漏服、錯(cuò)服等行為；⑤督促?gòu)?fù)查，從而調(diào)整降糖藥物的使用策略，而不是一直長(zhǎng)時(shí)間采用一種策略用藥；⑥合理的聯(lián)用，老年人還可以合并其他基礎(chǔ)性疾病，聯(lián)合其他類型的藥物，如阿司匹林、鈣通道阻滯劑等，這些藥物可能與降糖藥物發(fā)生作用，如鈣通道阻滯劑便可能導(dǎo)致血管擴(kuò)張作用。

1.2.2 合理用藥以及管理質(zhì)量調(diào)查 在2018年1—3月復(fù)查，其中完成2次調(diào)查對(duì)象174例。復(fù)查調(diào)查過去6個(gè)月的用藥依從性情況，糖尿病二級(jí)管理質(zhì)量指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

改進(jìn)前后，患者的血糖指標(biāo)，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。改進(jìn)前后兩組對(duì)象的用藥依從性指標(biāo)，參照Morisky服藥依從性量表分值分布，聯(lián)合用藥率，過去6個(gè)月低血糖發(fā)生率。

1.4 Morisky服藥依從性量表

①您是否忘記過服藥；②過去2周內(nèi)，有多少天忘記服藥；③治療期間，出現(xiàn)黃疸等癥狀或出現(xiàn)其他癥狀，是否告知醫(yī)師，自行減少用藥劑量，或停止用藥；④您外出時(shí)，是否忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天是否用藥；⑥當(dāng)自覺高低血糖等癥狀是否好轉(zhuǎn)或消失，是否停止過用藥；⑦您是否覺得堅(jiān)持治療是否存在困難。7～8分為優(yōu)良，6分以下為依從性差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平

改進(jìn)后，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 依從性評(píng)分

改進(jìn)后，依從性評(píng)分高于改進(jìn)前，8分率高于改進(jìn)前，0～5分率低于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 低血糖與聯(lián)合用藥

改進(jìn)后，過去6個(gè)月低血糖發(fā)生率低于改進(jìn)前，聯(lián)合降糖藥物率高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

大量文獻(xiàn)討論了2型糖尿病血糖未獲得控制的原因，不合理用藥是首位因素，絕大多數(shù)的老年患者降糖藥物未能得到合理的應(yīng)用[3]。為此醫(yī)院嘗試在門診以及住院部對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行合理用藥的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，預(yù)調(diào)查顯示，老年患者的合理用藥、血糖控制效果確實(shí)不容樂觀，聯(lián)合用藥率偏低，另外一方面，血糖特別是HbAlc處于高位，許多患者因癥就診，而不是復(fù)查血糖。依從性調(diào)查顯示約40.23%的對(duì)象依從性較差，漏服、少服等行為非常常見。醫(yī)院制定了針對(duì)性的改進(jìn)對(duì)策，特別重視降糖藥物的個(gè)體化應(yīng)用，根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖曲線、胰島素功能以及抵抗情況、體重、經(jīng)濟(jì)承受能力等，制定合適的用藥策略，同時(shí)重視隨訪調(diào)整[4]。結(jié)果顯示，改進(jìn)后效果明顯，F(xiàn)PG、2 hPG、HbA1c均顯著下降，下降了1～2 U，幾乎均達(dá)標(biāo)，與此同時(shí)92%的對(duì)象依從性達(dá)到優(yōu)良水平，低血糖明顯減少，這對(duì)于心腦血管事件的預(yù)防有重要意義[5]。

綜上所述，降老年2型糖尿病患者中合理使用糖藥物可以明顯提升血糖控制質(zhì)量，降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 姚馮萍，陳少秀.我國(guó)家庭護(hù)理對(duì)糖尿病患者健康狀況影響的Meta分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015，14（12）：46-50.

[3] 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)，老年糖尿病診療措施專家共識(shí)編寫組.老年糖尿病診療措施專家共識(shí)（2013年版）[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53（3）：243-251.

[4] 劉文清，趙春梅.老年糖尿病患者低血糖的臨床分析及防范措施[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2016，33（9）：799-800.

[5] 鐘健敏，楊瑩.降糖藥物在老年2型糖尿病患者中的合理使用[J].黑龍江醫(yī)藥，2018，31（3）：537-539.

（收稿日期：2018-08-13）