李林+郭贊+郭宇暢

摘 要：探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是我國社會保障事業(yè)“十三五”時期的發(fā)展方向。基于河北省巨鹿縣、承德市兩地試點(diǎn)政策比較，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中存在制度碎片化、資金籌集依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金和服務(wù)模式不能滿足需求等問題。因此，需要建立完備的法律法規(guī)體系，確定合理的籌集機(jī)制，構(gòu)建完善的管理機(jī)制和多樣化的服務(wù)模式，從而推動我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。

關(guān) 鍵 詞：長期護(hù)理保險(xiǎn)；失能群體；老齡化；社會保障

中圖分類號：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2517（2018）01-0057-07

DOI：10.19631/j.cnki.css.2018.01.008

Abstract： To explore and establish long-term nursing insurance system is the development direction of Chinas social security career during the “Thirteenth Five-Year Plan period”. Based on the comparison between the pilot policies of Julu County and Chengde city in Hebei province， the long-term nursing insurance system is “fragmented” in actual operation， the fund raising relies on the medical insurance funds and the service mode cannot meet the demand. Therefore， it is necessary to establish a complete system of laws and regulations， to establish a reasonable mechanism for raising funds， to establish a sound management mechanism and a diversified service model， thus promoting the construction of long-term nursing insurance system in China.

Key words： long-term care insurance； disability group； aging； social security

一、引言

隨著人口老齡化的發(fā)展， 我國老年人口總量越來越大，老年人口比例越來越高，由此引發(fā)的老齡人口的養(yǎng)老服務(wù)、 醫(yī)療以及護(hù)理等問題越來越突出， 探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度已成為我國社會保障制度發(fā)展的必要選擇。

（一）人口老齡化程度高，老年人口撫養(yǎng)比不斷上升。近年來我國老年群體規(guī)模不斷擴(kuò)大，截至2015年底， 我國60歲及以上老年人口為2.22億人，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲及以上人口為1.43億人， 占總?cè)丝跀?shù)量的10.5%。 根據(jù)預(yù)測，2055年我國老齡人口約為4億人， 占總?cè)丝诒壤?7.2%，人口老齡化將達(dá)到峰值。另外，從人口撫養(yǎng)比來看，我國65歲以上人口老年撫養(yǎng)比從2000年的9.9%上升到2010年的11.9%， 十年間上升了2%，但從2010年的11.9%上升到2015年的14.3%，僅用了五年時間就上升了2.4%，說明我國老齡化速度不斷加快，老齡化程度越來越高① 。需要探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)對老齡化風(fēng)險(xiǎn)。

（二）家庭結(jié)構(gòu)小型化，依靠家庭照顧力不從心。家庭養(yǎng)老是我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，相對應(yīng)的老年人護(hù)理、照料和相關(guān)費(fèi)用支出也是由子女來完成。 但是隨著我國長期計(jì)劃生育政策的推行和生育觀念的轉(zhuǎn)變， 導(dǎo)致了家庭規(guī)模逐漸小型化，“8422”或者“8421”已經(jīng)成為家庭規(guī)模的常態(tài)化趨勢， 這樣使得我國傳統(tǒng)的家庭護(hù)理失去了原有的人力資本優(yōu)勢，削弱了家庭照護(hù)的能力，需要建立社會化的護(hù)理方式應(yīng)對這一挑戰(zhàn)[1]。

（三）重大疾病患病率提高，失能群體規(guī)模擴(kuò)大，護(hù)理服務(wù)需求增加。根據(jù)權(quán)威統(tǒng)計(jì)，人類患重大疾病的幾率為72.18%，隨著環(huán)境的變化，近年來重大疾病年輕化趨勢也越來越明顯， 重大疾病不但花費(fèi)費(fèi)用高，還可能因?yàn)榧膊‘a(chǎn)生失能、半失能群體。《中國老年宜居環(huán)境發(fā)展報(bào)告（2015）》數(shù)據(jù)顯示， 目前我國高齡老年人口已經(jīng)達(dá)到2500萬人， 而根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果， 我國失能、 半失能老年人大約為4063萬人，占老年人口數(shù)量的18.3%。針對這些失能、半失能群體亟待建設(shè)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行保障。

（四）老年群體醫(yī)療與康復(fù)費(fèi)用不斷上升，長期護(hù)理費(fèi)用支持力不從心。2000—2014年，我國城鎮(zhèn)地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用支出由812.95元上升至3558.31元； 農(nóng)村地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用由2000年的214.93元增加到2014年的1412.21元② 。醫(yī)療費(fèi)用上升，護(hù)理費(fèi)用也隨之增加，為老年人生活帶來壓力， 需要建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度減輕老年護(hù)理費(fèi)用支付負(fù)擔(dān)。

（五）現(xiàn)有養(yǎng)老模式和社會保障體系不能提供護(hù)理服務(wù)。當(dāng)前我國社會保障制度不斷發(fā)展，養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障的制度設(shè)計(jì)越來越完善， 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也不斷提高， 但是針對長期護(hù)理還沒有建立相應(yīng)的保障制度與體系。 雖然商業(yè)保險(xiǎn)公司對長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行了積極探索， 開辦了一部分針對護(hù)理保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)， 能夠?qū)夏耆俗o(hù)理提供一定的保障，但商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展卻相當(dāng)緩慢，目前僅有十余家保險(xiǎn)公司開辦了此險(xiǎn)種， 而且大都是壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，保障程度有限，覆蓋程度也不是很大，還沒有發(fā)揮更大的保障作用，需要建立社會長期護(hù)理保險(xiǎn)制度， 進(jìn)一步完善社會保障體系。endprint

我國政府對建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度問題非常重視，早在2013年，國務(wù)院就出臺了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，2016年7月， 我國人力資源和社會保障部發(fā)布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》， 在全國確定了15個城市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。 該指導(dǎo)意見明確試點(diǎn)城市將探索為長期失能群體建立以生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)保障為目的的社會保險(xiǎn)制度， 即長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。因此，無論從應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)還是完善我國社會保障體系方面來看，“十三五” 時期探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資方式、 運(yùn)行機(jī)制和管理模式，構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架體系， 將成為我國社會保障領(lǐng)域重要的研究內(nèi)容。

二、研究綜述

目前我國對長期護(hù)理保險(xiǎn)的探索仍處于起步階段， 部分學(xué)者對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了初步研究。

1.在長期護(hù)理保險(xiǎn)的界定方面。荊濤（2015）認(rèn)為， 長期護(hù)理是各種事件引起身體或精神受損的個體，處于失能或者半失能狀態(tài)，長期需要他人給予醫(yī)療、生活上的照顧[2]。戴衛(wèi)東（2016）認(rèn)為， 長期護(hù)理是對由于各種慢性疾病以及傷殘等導(dǎo)致， 并依賴長期照料才能夠基本實(shí)現(xiàn)獨(dú)立生活的失能或者半失能群體， 給予提供的醫(yī)療和日常生活服務(wù)的總稱[3]。從不同學(xué)者對長期護(hù)理的理解來看， 長期護(hù)理的對象界定為失能以及半失能群體，無論失能的等級如何確定，護(hù)理的對象是需要照料的不能完全自理的失能與半失能群體， 這也是長期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別。

2. 長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求方面。黃匡時等（2014）研究認(rèn)為中國女性老年群體平均護(hù)理時間約為7-8年，男性老年群體平均護(hù)理時間達(dá)到4-5年，長期護(hù)理保險(xiǎn)是應(yīng)對老年失能風(fēng)險(xiǎn)的一種財(cái)務(wù)安排[4]。經(jīng)過測算，老年群體護(hù)理費(fèi)用每月大約2000元， 已經(jīng)給大部分老年群體的生活帶來較大的壓力[5]。

3.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度選擇方面。從國際實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看， 長期護(hù)理保險(xiǎn)存在商業(yè)保險(xiǎn)模式和社會保險(xiǎn)模式兩類， 由于商業(yè)保險(xiǎn)模式運(yùn)行中的逆選擇行為給制度運(yùn)行帶來影響，因此，部分學(xué)者提出我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)采用社會保險(xiǎn)制度為主， 商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的運(yùn)行模式，并基于人口的老齡化趨勢，研究政府對于長期護(hù)理保險(xiǎn)的供給能力和籌資機(jī)制[6]。

4. 長期護(hù)理的籌資方面。根據(jù)2016年我國人力資源與社會保障部門頒發(fā)的《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，試點(diǎn)地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接。例如：青島、 上海等城市按照一定比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶中劃出資金形成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金， 對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民進(jìn)行保障； 南通市則通過定額支付的方式從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶中劃出部分資金形成長期護(hù)理保險(xiǎn)基金， 建立對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的長期護(hù)理保障，因此與青島、上海等城市形成了不同的籌資方式[7]。

5. 長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付。 從長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付來看， 到底采用護(hù)理津貼還是護(hù)理服務(wù)的形式， 也是當(dāng)前存在爭議的一個問題，白維軍（2017）認(rèn)為失能群體最需要的是解決照護(hù)問題， 而不是單純的“錢”的需求，因此長期護(hù)理保險(xiǎn)采用護(hù)理服務(wù)的方式， 更符合長期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)的初衷[8]。

從以上學(xué)者的研究來看， 老年人群對長期護(hù)理保險(xiǎn)的需求日趨增加， 建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度非常必要， 但我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的研究還處于起步階段， 試點(diǎn)地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)政策還存在較大差異， 缺少相關(guān)數(shù)據(jù)對試點(diǎn)區(qū)域長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行效果進(jìn)行評價(jià)， 尤其是對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資機(jī)制、 運(yùn)行管理和制度構(gòu)建還需要進(jìn)一步研究。 雖然近年來國家不斷出臺相關(guān)政策推動長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)， 長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在不同區(qū)域開始了試點(diǎn)，并取得了初步成效，但在政策框架體系以及管理運(yùn)營等方面并不完善，需要不斷探索并積累經(jīng)驗(yàn)。河北省巨鹿縣和承德市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐具有一定的典型性，也具有各自的特點(diǎn)， 能夠一定程度上反映我國試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)的現(xiàn)狀，因此，本文將對兩地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施政策進(jìn)行比較， 為我國構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)提供基本思路。

三、 長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)政策分析——以河北省為例

（一）河北省長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策試點(diǎn)分析

1.河北省巨鹿縣與承德市兩地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)政策

2016年5月25日，河北省人力資源和社會保障廳確定巨鹿縣為河北省開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)縣，2016年8月8日， 巨鹿縣正式啟動長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2016年7月， 人力資源和社會保障部辦公廳頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，確定河北省承德市為長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，2017年7月承德市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。具體政策見表1。

2.籌資規(guī)模與費(fèi)用支出

巨鹿縣作為河北省第一家護(hù)理保險(xiǎn)縣級試點(diǎn)，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度為全縣37.5萬人口提供保障，基本實(shí)現(xiàn)了針對該縣城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工等群體的全覆蓋[9] 。根據(jù)巨鹿縣長期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌資政策測算， 基金籌資規(guī)模接近1900萬元/年。 根據(jù)承德市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)政策進(jìn)行籌資規(guī)模測算，如按2016年承德市社會平均工資49 071元為繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算，參保人員人均籌資額為196.28元，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資98.14元，政府財(cái)政補(bǔ)貼24.54元，個人負(fù)擔(dān)73.61元。2017年承德市長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到

19萬余人，則基金籌資規(guī)模超過3700萬元/年[10]。

近年來， 我國個人衛(wèi)生費(fèi)用支出規(guī)模不斷增加，護(hù)理費(fèi)用支出規(guī)模逐年提高。以河北省為例，城鎮(zhèn)地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用支出由2000年的376.71元上升至2015年的1500.63元； 農(nóng)村地區(qū)人均衛(wèi)生費(fèi)用支出由2000年的78.2元增加到2015年的920.54元①。據(jù)河北省民政廳統(tǒng)計(jì)，目前全省失能、半失能老年人口已經(jīng)達(dá)到140萬人②，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度就是針對這些失能與半失能群體發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行保障。 雖然不是所有的失能、 半失能群體都會發(fā)生護(hù)理費(fèi)用或者受到護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障， 但龐大的失能與半失能群體數(shù)量以及日益增加的衛(wèi)生護(hù)理等費(fèi)用， 需要建立規(guī)模巨大的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金才能應(yīng)對未來老齡化的護(hù)理需求支出。endprint

（二）兩地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)取得的初步成效

1. 實(shí)現(xiàn)了政府和群眾的雙贏。 以開辦長期護(hù)理保險(xiǎn)制度一年的巨鹿縣為例， 截止到2017年5月， 該縣共有長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員37.5萬人，384人次享受到了長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇， 統(tǒng)籌基金支出119.3萬余元[9]。截止到2017年6月，承德市參保人數(shù)達(dá)19萬余人，符合享受待遇條件的人數(shù)約2000人[10]。通過開辦長期護(hù)理保險(xiǎn)，失能群體除了床位費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等可按規(guī)定報(bào)銷外，還可得到融托老、醫(yī)療、康復(fù)為一體的服務(wù)，不但減輕了失能群體家庭負(fù)擔(dān)，保障了受益群體的權(quán)益，而且提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，使得醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置更加合理。

2.促進(jìn)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展。通過實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度， 不但增加了醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的收入，提高了床位的使用率，還有利于激勵和引導(dǎo)社會力量向養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，使全社會的養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)得到新的發(fā)展。

3.發(fā)揮了政府和市場主體的共同作用。兩地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度均將商業(yè)保險(xiǎn)引入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。以巨鹿縣為例，該縣按照“政府主導(dǎo)、事務(wù)共辦、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、費(fèi)率浮動、年度考核”的原則，以“共保聯(lián)辦”③ 的方式，將受理評定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查等長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦，提高了工作效能。承德市通過招標(biāo)方式， 將長期護(hù)理保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，使得長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)更加專業(yè)化。

（三）基于兩地試點(diǎn)政策來看長期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在的問題

1. 保障范圍存在差異， 使得制度建設(shè)存在碎片化以及定位不準(zhǔn)確問題。 一是參保范圍針對城鎮(zhèn)地區(qū)還是農(nóng)村問題。 承德市長期護(hù)理保險(xiǎn)針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保群體； 巨鹿縣不僅針對城鎮(zhèn)職工， 城鄉(xiāng)居民也可以參保， 但繳費(fèi)等方面存在差異。 我國今后需要在兩地試點(diǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，確定合理的長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍，避免出現(xiàn)城鄉(xiāng)制度運(yùn)行差異以及制度的碎片化問題。二是參保對象群體界定問題。 兩地均針對年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致的重度失能群體進(jìn)行保障，但是對于如“生活不能自理”等條件的規(guī)定較為籠統(tǒng)，我國需要進(jìn)一步確定年老、疾病、傷殘等造成的失能等級，建立失能群體鑒定和評價(jià)機(jī)構(gòu)，對于半失能群體也許主要是養(yǎng)老保障中的問題， 不應(yīng)該歸于護(hù)理保險(xiǎn)范疇， 需要界定準(zhǔn)確。 三是厘定護(hù)理的界限。要分析醫(yī)療護(hù)理和長期護(hù)理的區(qū)別，醫(yī)療護(hù)理主要針對參保人住院期間進(jìn)行的治療以及必要的護(hù)理活動，這部分費(fèi)用很多由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)，具有短期性，不應(yīng)該歸于長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍，也需要進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的界定。 四是兩地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度均沒有針對參保對象和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年齡的規(guī)定。 當(dāng)然這種做法有利于更多的失能群體實(shí)現(xiàn)護(hù)理保障，但是隨著我國老齡化的加劇，支付費(fèi)用的提高， 或許增加支付年齡的規(guī)定有利于避免基金支付困難，實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

2. 長期護(hù)理保險(xiǎn)籌集方式依賴醫(yī)?；?，缺乏獨(dú)立性。 承德市規(guī)定長期護(hù)理保險(xiǎn)基金一部分來源于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金， 由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)其中的0.2%， 其中個人負(fù)擔(dān)0.15%，財(cái)政補(bǔ)助0.05%。巨鹿縣雖然以個人繳費(fèi)為主， 但也規(guī)定了長期護(hù)理保險(xiǎn)基金其余部分來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 這在一定程度上反映了長期護(hù)理保險(xiǎn)不同于養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷等其他險(xiǎn)種，從目前的試點(diǎn)情況來看，類似于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸，這樣的做法有悖于《社會保險(xiǎn)法》的規(guī)定?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》規(guī)定：社?；鹦枰獙？顚Ｓ茫?長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資占用醫(yī)?；鸬淖龇ㄒ膊环舷鄳?yīng)的法律規(guī)定， 長期如此會直接影響到長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行。 隨著人口的老齡化程度加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期也可能存在支付風(fēng)險(xiǎn)， 如果長期護(hù)理保險(xiǎn)制度依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)， 將導(dǎo)致制度無法順利運(yùn)行。當(dāng)然，事物的發(fā)展也具有兩面性，如果長期護(hù)理保險(xiǎn)資金來源于個人賬戶基金， 可以在一定程度上化解醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶積累規(guī)模大， 資金沉淀不能發(fā)揮作用，個人具有消費(fèi)沖動等問題， 有利于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立和提高保障水平。 但是隨著老齡化壓力逐漸增大和預(yù)期壽命的不斷延長， 這種方式可能在長期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)初期發(fā)揮一定的作用，從長遠(yuǎn)來看，仍然需要考慮多元化的渠道籌集資金來保證制度的發(fā)展。

3. 服務(wù)模式采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理相結(jié)合的模式，體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的趨勢，但不同機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)供給質(zhì)量不平衡問題今后將會出現(xiàn)。 雖然目前提供長期護(hù)理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大多為政府指定的公立醫(yī)院和相應(yīng)機(jī)構(gòu)， 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量能夠有所保障， 但是隨著長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推進(jìn)， 參保人員和需要提供護(hù)理服務(wù)的人員越來越多， 就會存在這些指定機(jī)構(gòu)供給能力不足，不能滿足需求的問題，這樣以后將會有更多的醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參與長期護(hù)理服務(wù)， 尤其是民辦機(jī)構(gòu)也將有機(jī)會參與長期護(hù)理服務(wù)， 這樣雖然能夠滿足更多老年群體的護(hù)理需求， 但在服務(wù)質(zhì)量方面也將產(chǎn)生差異， 加上長期護(hù)理專業(yè)人員的缺乏，也會帶來服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度下降問題，需要提前規(guī)劃考慮[11]。

四、 我國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的思路

雖然各地試點(diǎn)政策方面存在差異， 但河北省兩地的試點(diǎn)政策也具有一定的典型性，因此，我國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要立足國情搞好頂層設(shè)計(jì)，在進(jìn)行調(diào)研和政策試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)解決好“需求”與“供給”的問題，也就是籌資機(jī)制建設(shè)與保障程度的問題， 并結(jié)合實(shí)際需要進(jìn)行統(tǒng)籌安排，積極推動長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)。 當(dāng)前需要做好以下幾點(diǎn)工作。

（一）制定相應(yīng)的法規(guī)是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行的保證

在試點(diǎn)工作中，各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐中存在較大的差異， 為了規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行， 防止制度的碎片化，需要建立相應(yīng)的法律法規(guī)進(jìn)行保障。 只有建立了完備的法律法規(guī)體系，制度運(yùn)行中的執(zhí)法、守法、司法等工作才能有序進(jìn)行， 從國家層面建立長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法將會對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建構(gòu)起著重要的作用。根據(jù)河北省的實(shí)踐來看，當(dāng)前承德市依據(jù)《城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》開展長期護(hù)理保險(xiǎn)政策試點(diǎn)。巨鹿縣于2016年7月29日頒布了《巨鹿縣建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》，隨后又出臺了《巨鹿縣長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》《巨鹿縣長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理辦法》《巨鹿縣長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》等配套文件，建立了較為全面、可操作性強(qiáng)的政策體系。 這些文件有力支撐了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建設(shè)，但這些文件僅是地方出臺的相關(guān)文件，層次較低， 我國需要積極探索建立國家層面的長期護(hù)理保險(xiǎn)法律法規(guī)，提高立法層次，在籌資方式、管理模式等方面有法可依，這樣才能為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度開展奠定基礎(chǔ)。endprint

（二）確定合理的籌集機(jī)制是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基礎(chǔ)

從全國的實(shí)踐來看， 雖然各地長期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍有一定區(qū)別， 或者針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保群體開辦， 或者參保群體范圍更大針對城鄉(xiāng)居民開辦，但基金籌集方面都體現(xiàn)了政府責(zé)任，實(shí)行政府和個人共同承擔(dān)的原則， 發(fā)揮政府在長期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)中的作用。 今后需要在完善地方財(cái)政支持力度的基礎(chǔ)上， 進(jìn)一步探索中央財(cái)政的支持政策， 中央財(cái)政可以通過專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度對各省、市、自治區(qū)的護(hù)理進(jìn)行分區(qū)管理，根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和失能群體救助支出情況等采用不同的方式給予資金支持。 另外， 從實(shí)踐中還可以看到，各地的籌資方式不同，有的采用比例繳費(fèi)制，有的采用定額繳費(fèi)制， 在長期實(shí)踐中應(yīng)該進(jìn)一步探索兩種方式的優(yōu)勢與弊端， 為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在全國進(jìn)一步推廣積累經(jīng)驗(yàn)。

（三）構(gòu)建完善的管理機(jī)制是長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的關(guān)鍵

一是建立并完善長期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制。在護(hù)理機(jī)構(gòu)篩選和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控方面引入競爭機(jī)制，完善政策措施，積極鼓勵民辦機(jī)構(gòu)參與，通過構(gòu)建第三方評價(jià)機(jī)制對護(hù)理機(jī)構(gòu)的資質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理，推動護(hù)理保障質(zhì)量提升。制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)， 建立對護(hù)理機(jī)構(gòu)的考核監(jiān)督機(jī)制，形成護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的動態(tài)退出機(jī)制，與日常管理不規(guī)范或者不再具備相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)及時解約。

二是建立護(hù)理費(fèi)用管控機(jī)制。 通過護(hù)理保險(xiǎn)籌集機(jī)制建立成本分擔(dān)機(jī)制， 要求受益者承擔(dān)部分護(hù)理費(fèi)用；另外，可以借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)中按人頭付費(fèi)或按床日包干等預(yù)付費(fèi)制度， 激勵護(hù)理機(jī)構(gòu)控制護(hù)理費(fèi)用，或者借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)中的起付線、封頂線原則，控制護(hù)理費(fèi)用支出。

三是建立社會護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制。與其他社會保險(xiǎn)類似，社會長期護(hù)理保險(xiǎn)只保障參保人的基本需要， 對于更高水平保障和更高質(zhì)量護(hù)理需求保障的群體， 可以通過商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的方式進(jìn)行保障。另外，加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)的配合， 通過實(shí)施聯(lián)合檢查等制度，打造風(fēng)險(xiǎn)共同體，加強(qiáng)對護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理環(huán)節(jié)的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)社商共贏[12]。

（四）完善服務(wù)模式選擇是長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的重要支撐

從基本政策上來看， 試點(diǎn)地區(qū)大部分選擇了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的模式， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均具有較好的護(hù)理專業(yè)人員和相應(yīng)的設(shè)施， 對提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。但由于我國老齡化速度不斷加快，長期護(hù)理專業(yè)人員缺乏將成為制約長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸。 政府相關(guān)部門可以制定一系列措施， 積極吸引勞動力參與長期護(hù)理計(jì)劃， 如通過為護(hù)理人員提供綜合性的職業(yè)規(guī)劃和專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃， 積極吸納城鎮(zhèn)失業(yè)人員和外來務(wù)工人員參加長期護(hù)理服務(wù)教育及培訓(xùn)， 為護(hù)理志愿者提供免費(fèi)培訓(xùn)計(jì)劃等，不斷增加護(hù)理人員規(guī)模，提高護(hù)理服務(wù)水平和質(zhì)量。另外，需要整合家庭、社區(qū)、社會資源，積極探索建立以居家護(hù)理為基礎(chǔ)，以社區(qū)護(hù)理為依托，以機(jī)構(gòu)護(hù)理為補(bǔ)充的長期護(hù)理模式， 通過對家庭護(hù)理補(bǔ)貼等形式， 在強(qiáng)化傳統(tǒng)的養(yǎng)護(hù)方式的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施模式， 真正實(shí)現(xiàn)老年失能群體長期護(hù)理保障。

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