余勇 郭紅梅 楊一 吳斯瑤 李穎清 李曉彬 黃秀玲

（廣東省東莞市婦幼保健院 超聲科，廣東 東莞 523000）

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡和新生兒死亡的重要原因，分別占20%和30%［1］，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)CHD發(fā)病率占據(jù)出生缺陷的首位［2］。簡(jiǎn)單的CHD胎兒能及時(shí)通過心臟手術(shù)而提高預(yù)后，而對(duì)復(fù)雜嚴(yán)重的CHD胎兒能及時(shí)終止妊娠，最大程度減少孕婦身體及心理的損害，提高優(yōu)生優(yōu)育，因此胎兒CHD早期確診是臨床亟待解決的問題。產(chǎn)前超聲對(duì)篩查中孕期胎兒嚴(yán)重CHD具有經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、敏感性較高等諸多優(yōu)點(diǎn)［3］。目前，超聲心動(dòng)圖檢查已成為非侵襲性產(chǎn)前篩查胎兒心臟異常最主要的方法［4-6］，能明顯提高CHD產(chǎn)前檢出的比例及準(zhǔn)確率，對(duì)胎兒期CHD早期診斷和早期治療、改善新生兒預(yù)后具有重要意義。本研究通過對(duì)2011年1月至2017年3月在本院高度懷疑存在心臟結(jié)構(gòu)異常的165例胎兒進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，將產(chǎn)前超聲篩查結(jié)果與胎兒引產(chǎn)尸檢結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，旨在探討聯(lián)合多切面超聲心動(dòng)圖檢查技術(shù)診斷胎兒CHD的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011年1月至2017年3月本院產(chǎn)科超聲產(chǎn)前篩查存在心臟結(jié)構(gòu)畸形高危胎兒的孕婦165例，年齡18～42歲；均為單胎妊娠，胎齡18～28周，平均（24.2±2.5）周。165例高度懷疑CHD的胎兒中，頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）或頸項(xiàng)部軟組織厚度（nuchal fold，NF）增厚45例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形16例，脊柱畸形4例，泌尿系畸形15例，肢體缺如或畸形18例，唇腭裂10例，心率失常21例，母體血清生化篩查染色體異常高風(fēng)險(xiǎn)15例，另外合并多種畸形者21例。

1.2 儀器設(shè)備和方法 采用GE-730及GE-Voluson E8彩色多普勒超聲掃描儀，經(jīng)腹部探頭頻率3.5～5MHz，輸出功率＜100m W／cm2，調(diào)至胎兒心臟檢查模式，采用局部放大和回放功能。孕婦取仰臥位，必要時(shí)取側(cè)臥位，取以下胎兒心臟檢查的主要標(biāo)準(zhǔn)切面：①四腔心切面；②左室流出道觀；③右室流出道觀；④心底短軸切面；⑤主動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面；⑥三血管氣管切面；⑦上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面。對(duì)上述切面進(jìn)行逐一檢查。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查由具有多年豐富心臟超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上職稱操作。當(dāng)出現(xiàn)所需檢查切面顯示不清時(shí)，囑孕婦走動(dòng)后再行檢查，直到獲取清晰的圖像。

1.3 隨訪 所有超聲心動(dòng)圖診斷心臟結(jié)構(gòu)存在異常的胎兒，均在父母同意下終止妊娠并引產(chǎn)，后經(jīng)家屬同意后均對(duì)胎兒心臟進(jìn)行解剖，并且與超聲診斷進(jìn)行對(duì)照。

1.4 分析和統(tǒng)計(jì)方法 超聲心動(dòng)圖檢查心臟結(jié)構(gòu)畸形結(jié)果與尸檢結(jié)果對(duì)照，診斷準(zhǔn)確性100%視為完全符合，超聲及尸檢完全不一致者視為不符合，而對(duì)于復(fù)雜型CHD，只要超聲心臟畸形診斷準(zhǔn)確性達(dá)到“n-1”（n為尸檢的心臟結(jié)構(gòu)畸形診斷項(xiàng)目），則視為基本符合，若漏診主要畸形診斷如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、內(nèi)膜墊缺損、TOF、單房室、單室雙出口等重要畸形，直接視為不符合。超聲診斷復(fù)雜型CHD的效能，采用計(jì)算kappa值，并且計(jì)算其診斷敏感度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 胎兒CHD尸檢的基本情況 高度懷疑胎兒CHD共165例，超聲診斷CHD并經(jīng)引產(chǎn)后尸體解剖證實(shí)共107例，其中單純型CHD（只存在1種心臟結(jié)構(gòu)畸形）26例，占24.30%，而復(fù)雜型CHD（存在2種或以上心臟結(jié)構(gòu)畸形）81例，占75.70%（81／107），明顯高于單純型。本組107例CHD的心臟結(jié)構(gòu)主要畸形類型見表1，其中存在室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）共67例，占62.62%，發(fā)病率最高，包括單純型VSD12例（17.91%），復(fù)雜型VSD 55例（82.09%）；另外心房室發(fā)育不良綜合征13例（左側(cè)8例，右側(cè)5例），心內(nèi)膜墊缺損11例（部分型3例，完全型8例），主動(dòng)脈弓縮窄9例，肺動(dòng)脈狹窄16例，右室雙出口20例且均合并室間隔缺損（圖1），大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位10例，單心房室13例（圖2），三尖瓣閉鎖5例，法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）14例（圖3），永存左上腔靜脈15例，永存動(dòng)脈干9例。

圖1 孕婦，32歲，孕23周，右室雙出口畸形

圖2 孕婦，27歲，孕27周，單心房室畸形（SA、SV）。a圖和b圖分別為二維超聲和彩色多普勒超聲圖像，四腔心切面示單心房（SA）和單心室（SV）。C圖為解剖圖，證實(shí)胎兒為單心房室畸形

圖3 孕婦，32歲，孕29周，法洛四聯(lián)癥畸形

2.2 超聲與尸檢結(jié)果 對(duì)照107例CHD引產(chǎn)后與尸體解剖相對(duì)照，兩者完全符合87例，占81.3%；基本符合13例，占9.88%，其中漏診永存左上腔靜脈5例，室間隔缺損2例，主動(dòng)脈弓縮窄1例，肺動(dòng)脈狹窄2例，三尖瓣下移畸形1例，肺動(dòng)脈異位起源1例，右位主動(dòng)脈弓1例；不符合者7例，占6.54%，其中誤診左室發(fā)育不良2例，TOF2例，三尖瓣閉鎖1例，VSD2例。超聲心動(dòng)圖診斷復(fù)雜型CHD結(jié)果與尸檢結(jié)果具有良好的一致性，Kappa值0.809（P＝0.00），其敏感度和特異度分別為94.12%和90.91%。

表1 尸體解剖證實(shí)107例CHD胎兒的畸形分類（n＝107）

3 討論

CHD是胎兒最為常見的先天性致死性疾病，據(jù)報(bào)道CHD在胎兒期發(fā)病率高達(dá)4%～10%，而在高風(fēng)險(xiǎn)人群的CHD發(fā)病率為7.8%～14.4%，高于普通人群［7］，因此，產(chǎn)前CHD的篩查及準(zhǔn)確診斷顯得十分重要。CHD約90%為遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果［8，9］，因此大多數(shù)CHD存在篩查的高危因素。本研究165例胎兒均因發(fā)現(xiàn)CHD高危因素而進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)畸形篩查，最后確診CHD107例，發(fā)病率64.85%，高于既往報(bào)道［7］，主要與篩查的群體有關(guān)，本研究CHD篩查均為明確有高危險(xiǎn)因素的胎兒。研究發(fā)現(xiàn)心外畸形、心律失常、胎兒早期NT值高或頸部淋巴結(jié)水囊瘤、染色體異常、HD家族史、羊水量異常等均是篩查胎兒CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［7，9-11］。胎兒CHD篩查最佳時(shí)間在18周后，近來隨著對(duì)CHD胎兒染色體篩查的普及，高風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不斷深入，有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合超聲軟指標(biāo)，認(rèn)為CHD篩查可提前至妊娠14周以前［12］。本研究所有的胎兒的胎齡18～28周，此時(shí)心臟發(fā)育比較完善，胎位易調(diào)整，心臟各切面圖像容易獲取并且顯示清楚，能大大提高CHD陽(yáng)性率及準(zhǔn)確性，也是本研究CHD檢出率明顯高于既往研究的重要原因。本結(jié)果及既往的報(bào)道［10，12］均提示胎兒CHD往往伴發(fā)心外結(jié)構(gòu)的畸形，必須重視CHD的高危因素胎兒的心臟結(jié)構(gòu)產(chǎn)前篩查，另外適當(dāng)?shù)脑兄苓x擇直接影響篩查結(jié)果。

室間隔缺損是最為常見的CHD類型，楊嵐等［13］對(duì)61例超聲診斷CHD胎兒進(jìn)行產(chǎn)后隨訪發(fā)現(xiàn)中，單純性室間隔缺損46例，占75.41%；而向靜文等［10］結(jié)果同樣顯示單純性VSD比例最高，占39.28%。本結(jié)果顯示107例CHD胎兒尸檢證實(shí)存在VSD的共67例，高達(dá)62.62%，與既往研究一致［10，13］；而不同的是，本結(jié)果提示VSD伴復(fù)雜型心臟畸形55例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純型VSD（16例）。另外，本結(jié)果顯示右室雙出口畸形均伴有VSD。本組研究對(duì)象均為存在CHD高危因素胎兒，既往研究發(fā)現(xiàn)存在多項(xiàng)超聲軟指標(biāo)異常的胎兒，復(fù)雜型的CHD發(fā)病率明顯增高，且超聲診斷敏感性及特異性明顯增高［11，14］，本組結(jié)果顯示復(fù)雜型 CHD 共有81例，占75.70%（81／107），明顯高于單純型，與以往研究相符［14］。筆者認(rèn)為對(duì)具有CHD高危因素的胎兒，在發(fā)現(xiàn)VSD征象時(shí)注意排除其他心臟結(jié)構(gòu)畸形的存在，避免漏診。

既往不同研究［2-4，15，16］表明，超聲的切面選擇直接影響CHD篩查的結(jié)果，不同切面對(duì)顯示不同的心臟結(jié)構(gòu)畸形效果具有明顯差異性。四腔心切面容易顯示房室結(jié)構(gòu)異常［15］，而三血管切面更好顯示大血管畸形［16］，因此多切面檢查是胎兒篩查最理想方案。本研究采用國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)（ISUOG）推薦的心臟加強(qiáng)等級(jí)超聲篩查方法，聯(lián)合多切面技術(shù)（心臟四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、主動(dòng)脈弓切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面及上下腔靜脈切面等）全面觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)。結(jié)果示107例CHD引產(chǎn)后與尸體解剖相對(duì)照，兩者完全符合病例可達(dá)81.3%，而基本符合病例主要在漏診某些結(jié)構(gòu)畸形，其中漏診比例最高為永存左上腔靜脈（5例），漏診病例均為復(fù)雜型CHD，包括右室雙出口2例，單心房室3例；漏診原因筆者認(rèn)為主要是檢查者過多集中在重要心臟結(jié)構(gòu)畸形的觀察，而忽視了其他征象的觀察，也提示在上述心臟畸形中需要注意觀察永存左上腔靜脈存在的可能性。另外，本結(jié)果室間隔缺損也容易漏診的心臟畸形，尸檢發(fā)現(xiàn)漏診的VSD病例，缺損均小于2mm，既往研究均一致認(rèn)為較小缺損的VSD存在極高的誤診率［11，13］，多切面及多角度動(dòng)態(tài)觀察有助于提高VSD的診斷準(zhǔn)確性。主動(dòng)脈縮窄或肺動(dòng)脈狹窄是難以明確的CHD類型，本研究漏診3例，漏診原因筆者認(rèn)為在于胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管保持開放，主動(dòng)脈縮窄或肺動(dòng)脈狹窄往往主要依據(jù)血管內(nèi)徑和房室大小來判斷，而這些數(shù)據(jù)個(gè)體差異較大，同時(shí)國(guó)內(nèi)尚無關(guān)于正常人心室及大血管內(nèi)徑大樣本的定量研究。本結(jié)果不符合者僅占6.54%，值得注意的是法洛四聯(lián)癥均誤診為右室雙出口（DORV），兩者在鑒別診斷上的確存在困難。而單純性VSD也是容易誤診的CHD，主要原因?yàn)槿焉镏衅谀げ渴议g隔可能發(fā)生回聲失落，本結(jié)果中誤診2例VSD誤診。

據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［16，17］，胎兒超聲心動(dòng)圖診斷胎兒先天性心臟病的靈敏度為80%～93.6%以上；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，多切面篩查篩查胎兒先天性心臟病的敏感性可達(dá)到88%以上［18］。本研究發(fā)現(xiàn)超聲心動(dòng)圖診斷復(fù)雜型CHD結(jié)果與尸檢結(jié)果具有良好的一致性，Kappa值0.809（P＝0.00），其敏感度和特異度分別為94.12%和90.91%，高于既往報(bào)道［16-18］。筆者認(rèn)為嚴(yán)格聯(lián)合多切面全面觀察心臟結(jié)構(gòu)，重視心臟外異常指標(biāo)等高危因素均是提高診斷效能的重要因素。