陳秋華

[摘要] 該文介紹了當前國內糖尿病的基本情況，闡述了全程護理的兩種模式，并就糖尿病患者入院、住院、出院3個階段的全程護理形式作了研究，指出了當前全程護理過程中存在的問題及下步的改進方向。

[關鍵詞] 全程護理；糖尿病

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）11（a）-0194-02

[Abstract] This article introduces the current situation of diabetes in China， expounds two modes of full-course nursing， and studies the whole-course nursing forms of three stages of admission， hospitalization and discharge of diabetic patients， pointing out the existence of current full-course nursing problem and the direction of improvement in the next step.

[Key words] Whole-course care； Diabetes

糖尿?。―iabetesMellitus，DM）是一種慢性終身性疾病，晚期伴隨并發(fā)癥嚴重危害著人們的身心健康，和冠心病、癌癥并稱為威脅人類健康的三大殺手。在糖尿病易犯人群中，又以中老年人患病率高，約占95%，病程長且易誘發(fā)心、腦、腎、眼、大血管和周圍神經病變等多種并發(fā)癥，嚴重時可導致腎病、截肢和致盲等，極大地影響著糖尿病患者的生存質量。

就當前國內糖尿患者群體來看，他們對糖尿病的病理、療養(yǎng)和自我護理普遍缺乏了解，住院時血糖控制良好，出院后由于缺乏專業(yè)監(jiān)督和指導，血糖濃度增高并過早出現慢性病發(fā)癥的現象時有發(fā)生。另一方面，因糖尿病患者的治療貫穿終身，要求控制飲食、適當運動、定期監(jiān)測、口服藥物和注射胰島素等多種復合式療法，患者的生活習慣和生活質量極易受到影響。因此，在實際護理工作中，糖尿病患者的管理不應只停留在住院時的干預，還應延伸到院外，實施“住院—家庭/社區(qū)—門診”一體化的全程護理管理，才能較好地幫助糖尿病患者控制血糖，延緩或防止慢性并發(fā)癥的發(fā)生。

1 糖尿病患者的全程護理模式

就當前的糖尿病護理模式來看，雖然國內外都有著不同的發(fā)展模式，但歸結起來，各大醫(yī)院和醫(yī)護機構經常采用的是兩種模式：圍墻內和圍墻外護理。地點有所區(qū)別，但其護理機理和目標是一致的。

1.1 圍墻內的全程護理

指醫(yī)院內的全程護理管理，由醫(yī)院內相關責任科室的護士來直接提供護理服務，涉及到跨科室的患者由其所在科室的責任護士配合完成。這個階段由患者入院至出院的整個醫(yī)療護理過程。

1.2 圍墻外的全程護理

顧名思義，“圍墻外”指的是出院之后的護理。這種模式起始于美國，擔任護理的責任護士一般充當患者的合作伙伴，他們30%的工作時間在院內，70%在院外。除此之外，圍墻外的全程護理還需要與醫(yī)院（診所）或其它家庭護理機構一同配合完成。

國內的糖尿病全程護理工作起源于上世紀90年代起，1999年深圳率先展開了“門診—住院—出院后”全程的糖尿病健康教育管理。2000年后，隨著醫(yī)療服務體系的逐步完善，越來越多的醫(yī)療機構開始重視患者出院后的延續(xù)性治療和護理干預，“住院時—住院期間—出院后”這種全程護理模式發(fā)展越來越快成效顯著。

2 糖尿病患者的全程護理管理

2.1 入院時的護理

患者入院時的管理，按醫(yī)院的規(guī)章制度實行“首接負責制”。病攻接診護士默認為該患者的責任護士，由其負責情況介紹。有些醫(yī)院還將入院時的醫(yī)療護理提前至門診接入，由其協助患者完成相應手續(xù)。入院時的護理為患者入院的“第一階段”和第一印象養(yǎng)成，在整個過程中，責任護士必須要熱情、關心、周到，消除患者緊情緒，為下步工作的展開奠定基礎。

2.2 住院期間的護理

糖尿病患者住院期間的護理，除了必要的藥物治療外，要特別注重健康教育，這是全程護理工作的理論基礎和習慣養(yǎng)成。糖尿病為終身治療疾病，必須要有相應的健康教育知識為護理支撐。一般來說，糖尿病的健康教育有病理基礎、飲食運動、藥物使用、慢性并發(fā)癥和低血糖自救。健康教育因人而異，開展個性化教育為主，集中統(tǒng)一教育為輔。其中，集中統(tǒng)一教育由主治醫(yī)師或責任護士講解，一個月組織1～2次，每次1.5 h為宜；個性化教育因材施教，由各責任護士專業(yè)評估患者的實際病況，給予不同的教育，即缺少什么補什么，不懂什么教什么。同時做好教育的后期反饋工作，對部分教育后患者還不懂或掌握不了的知識繼續(xù)補課，直到患者或家人掌握為止。個性化教育不同于集中教育，沒有時間限制，可隨時結合實際情況展開教育，這種教育效果好，患者收獲大，但相對來說耗時長，精力花費大，護理人員需要有相當的耐心和責任心。教育是基礎，護理是關鍵。在日常工作中，要提供良好的“軟環(huán)境”工作氛圍，使護理工作人性化，如根據患者生理體征時間安排護理，盡量避開查房問診時間、避開進餐睡眠時間，尊敬患者、關愛患者，營造溫馨安全的住院環(huán)境。如果有條件的話，醫(yī)院病房的設計和設施布置都應該提供家庭式的溫暖、舒適和方便，而不應該是病房的冷冰冰。在溝通交流時，要以患者為中心，責任護士從交流語言、行為規(guī)范做，讓患者體會到醫(yī)護人員的關愛關心。

2.3 出院的護理

出院護理包括兩個階段：①出院時的護理。這個階段關鍵是幫助患者適應角色轉換，調整好心理狀態(tài)，讓他們愉悅地回歸家庭和社會。一方面是做好糖尿病健康教育常識的教育，如口服用藥的注意事項，胰島素注射的注意事項；另一方面是明確定期復診時間，可告知醫(yī)院（科室）聯系方式，確保緊急或有需求時可隨時咨詢復診。②出院后的護理。就目前而言，出院后的護理干預形式有以下幾種形式同時展開：電話隨訪、上門隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪等。從臨床數據顯示來看，不管是采取了哪種形式的護理干預形式，只要是實施了干預就能取得良好的臨床效果。電話隨訪方式較靈活機動，可根據隨訪者（患者）的時間機動安排，一般是出院后1個月內每周隨訪1次，1個月后每個月1次。隨訪者在半年定期復診時，其空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白數據控制效果顯著，均在參考指標范圍內。上門隨訪方式除達成電話隨訪目的之外，還可進一步了解患者家庭情況，糾正指導其家人督促配合治療，其治療要優(yōu)于電話隨訪，但靈活性不如電話隨訪。門診隨訪依托醫(yī)院進行，目前大多數醫(yī)院有開設?？崎T診，病房會將出院后的患者轉轉嫁到?？崎T診進行延續(xù)性的護理干預。社區(qū)隨訪方式是當前隨著糖尿病患者人數的加劇，國家對社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務的扶持，在條件較好的地市開設社區(qū)醫(yī)療站，就近對患者進行護理干預。社區(qū)隨訪的形式，不僅是強化糖尿病患者的護理，而且還展開了以健康教育等理論為主的非傳統(tǒng)性慢性病的防治工作，不僅注重的是血糖水平的控制和并發(fā)癥的防治，還關注提高糖尿病的預防控制的執(zhí)行工作。除此之外，還可以同時開展電話+上門、電話+門診等多種隨訪形式，這些方式可以為患者提供更多渠道的健康服務，患者更易接受且效果顯著但花費時間、精力更多更長。

3 存在問題及對策分析

據世界衛(wèi)生組織權威發(fā)布，2000年以來，我國糖尿病增長幅度接近70%，增長率居全國首位，目前，國內糖尿病患者已近1.05億人。隨著糖尿病形式的嚴峻，防治工作愈來愈受到國家和人民重視，但與其它國家相比，我國糖尿病全程護理工作還存在一些急需解決的問題，需要加以解決。

3.1 存在問題

從宏觀層面來看，國家城鎮(zhèn)化的發(fā)展，目前人口管理一般以社區(qū)為單位，但國家衛(wèi)生醫(yī)療部門沒有一個統(tǒng)一的社區(qū)患者管理模式，而且很多城鄉(xiāng)結合部的患者沒有相應的醫(yī)療機構收治，缺乏“全覆蓋”管理，部分患者處于無人管理的現狀；從微觀層面上看，目前國內大部分醫(yī)院沒有實現對糖尿病患者的全程護理，而且醫(yī)院也沒有實現與社區(qū)的對接，絕大部分患者出院后就失去了專業(yè)的指導和連續(xù)性的護理，僅是依靠自我管理，這種情況下常使病患容易出現并發(fā)癥，加快惡性循環(huán)。

3.2 相應對策

依問題談對策。同樣，從宏觀上分析，可以由國家衛(wèi)生部門制定詳盡系統(tǒng)的的糖尿病防治健康教育體系，自上而下進行調控。同時，依托各地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構培訓一支具有專業(yè)知識的社區(qū)專業(yè)人員隊伍，以強化專業(yè)指導和減輕醫(yī)院負擔；從微觀上講，促進醫(yī)院和社區(qū)的合作，力爭為每個糖尿病患者建立詳細的個人檔案，實行“醫(yī)院—社區(qū)”雙向巡診，為每個患者提供全程護理服務。就社區(qū)而言，可以按照其現有醫(yī)療水平，開展二級防治工作，緩解并盡量控制血糖濃度和慢性并發(fā)癥的發(fā)生。在實際操作中，可怕依托現有的計算機網絡環(huán)境，在全國范圍內組織糖尿病患者的數據庫，建立一個完善的病患管理網絡數據庫和國家、省市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級防治體系，實現醫(yī)院間、社區(qū)間、醫(yī)院和社區(qū)間的資源共享，準確及時為病患提供全方位、全程的護理服務，以實現提高糖尿病病患的生存質量，造福于民的目的。

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（收稿日期：2018-08-05）