錢貴花

（江蘇省阜寧縣城北醫(yī)院，江蘇阜寧 224400）

肥胖會(huì)導(dǎo)致人體的心肺等重要器官功能失調(diào)，循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)出現(xiàn)病理生理改變，降低機(jī)體代償和應(yīng)激能力及心肺儲(chǔ)備功能。肥胖產(chǎn)婦在妊娠后尤其是妊娠晚期，由于顯著增加的血容量和胎盤功能及激素影響，極易出現(xiàn)妊娠高血壓，使其受損的心肺等重要器官功能遭受更嚴(yán)重?fù)p傷。本文重點(diǎn)對(duì)肥胖合并妊娠高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)生麻醉風(fēng)險(xiǎn)的原因和防范風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年6月在本院進(jìn)行手術(shù)的肥胖合并妊娠高血壓產(chǎn)婦106 例作為臨床觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各53 例。所有產(chǎn)婦的年齡27 ～35 歲，平均年齡（31.5±0.3）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)防范措施，主要針對(duì)麻醉過程加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防范麻醉風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

觀察組實(shí)施麻醉風(fēng)險(xiǎn)防范措施，具體如下：

（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。首先對(duì)入院產(chǎn)婦進(jìn)行綜合評(píng)估，測(cè)量其血壓值并對(duì)其身體臟器的損害程度進(jìn)行觀察；然后評(píng)估患者麻醉中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的睡眠狀況進(jìn)行了解分析，了解其白天是否有嗜睡的情況，晚上有沒有因缺氧而迫醒的事情發(fā)生；評(píng)估患者插管的操作難易度，對(duì)患者的呼吸道進(jìn)行綜合檢查，然后檢查產(chǎn)婦的心肺功能狀態(tài)，手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行胸部的X 線檢查及氣血的分析和心電圖診斷，對(duì)產(chǎn)婦的血壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，防止產(chǎn)婦有窒息情況的發(fā)生[1]。

（2）麻醉方法。手術(shù)前將產(chǎn)婦的血壓控制在收縮壓140 ～160 mmHg，舒張壓90 ～100 mmHg。若患者能夠保持清醒且可以進(jìn)行有效配合，則進(jìn)行麻醉，穿刺比較困難的產(chǎn)婦，則需要在B 超的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，在穿此時(shí)一定要將靜脈避開。在產(chǎn)程開始后，需要繼續(xù)進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛，若產(chǎn)婦無法完成順產(chǎn)，則需要調(diào)整給藥計(jì)量并經(jīng)過直流導(dǎo)管完成。妊娠高血壓產(chǎn)婦需要進(jìn)行硬膜外配合區(qū)域阻滯麻醉，L2-3 正位穿刺，穿刺針16 G，進(jìn)入硬膜外。詳細(xì)地對(duì)穿刺的深度進(jìn)行記錄，用6#的筆尖式腰穿針刺入，針芯拔出后如果流出腦脊液，可以將椎管內(nèi)麻藥羅哌卡因是量緩慢注入。確認(rèn)沒有腦脊液或血液后，用具有粘性的膠布對(duì)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行固定，避免導(dǎo)管滑脫。在手術(shù)時(shí)，讓產(chǎn)婦保持仰臥位，時(shí)刻關(guān)注其生命體征的變化，并根據(jù)患者的疼痛狀況調(diào)整患者的阻滯面數(shù)值[2]，麻醉平面在手術(shù)前為T8 如果消退到T10 以下將1%的利多卡因和0.75%的羅哌卡因注入5 ～7 mL，對(duì)氧分壓、心跳等情況進(jìn)行觀察。如果有嚴(yán)重高血壓情況合并子癇發(fā)作的患者可給予全身麻醉，手術(shù)前為了降低血氧癥發(fā)生需要給予充足的氧氣并將搶救準(zhǔn)備做好[3]。如果患者出現(xiàn)意識(shí)障礙要進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管，面罩供氧，并擠壓出呼吸氣囊。手術(shù)助手托住患者的下頜，保障患者的呼吸道通暢，在快速插管前應(yīng)實(shí)施全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床滿意度并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

綜合分析后發(fā)現(xiàn)，肥胖合并妊娠高血壓產(chǎn)婦的麻醉風(fēng)險(xiǎn)包括缺氧、窒息、心功能不全、猝死、子癇、腦水腫、新生兒窒息、硬膜外穿刺困難、局麻藥物中毒等。

實(shí)施綜合麻醉風(fēng)險(xiǎn)防范措施的觀察組產(chǎn)婦麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論與結(jié)論

肥胖產(chǎn)婦身體組織內(nèi)含有高量的脂肪，代謝旺盛，氧耗量高，需氧量大；同時(shí)胸廓容積和運(yùn)動(dòng)功能由于堆積的脂肪下降導(dǎo)致肺活量降低，容易使通氣或灌注失去調(diào)節(jié)，降低氧分壓，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)缺氧狀況[4]。為了使產(chǎn)婦體內(nèi)正常的氧分壓得以維持，靜息時(shí)肥胖產(chǎn)婦必須維持比較大的通氣量[5]。在清醒直立狀況時(shí)通氣不足的情況可能不會(huì)產(chǎn)生，但是麻醉時(shí)采取仰臥位可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中氣不足，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。氣道會(huì)因高度肥胖而狹窄，不容易將氣道暴露，容易使插管出現(xiàn)困難，引發(fā)產(chǎn)婦嚴(yán)重窒息。另外肥胖產(chǎn)婦的胃容積和食量大，胃酸含量高，手術(shù)前如果不能有效禁止飲食和飲水，極容易導(dǎo)致實(shí)施全身麻醉時(shí)產(chǎn)婦出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，出現(xiàn)誤吸和窒息的風(fēng)險(xiǎn)。由于增加的體重和血容量導(dǎo)致血壓升高，心肌前負(fù)荷、血管痙攣增加導(dǎo)致左室心肌擴(kuò)大肥厚，心室壁順應(yīng)性降低，左室功能因此不全。肥胖合并高血壓產(chǎn)婦的肺動(dòng)脈壓[6]，會(huì)因?yàn)樵黾拥姆窝萘?、收縮的慢性低氧性肺血管、抬高的橫隔與肺血管痙攣而增高，引發(fā)右室功能不全。肥胖產(chǎn)婦增高的甘油三酯會(huì)引發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化、心肌梗死及供血不足、心傳導(dǎo)組織受到脂肪組織的浸潤(rùn)心傳導(dǎo)組織引發(fā)心律失常，出現(xiàn)室性期前收縮包括沒有癥狀的三、四聯(lián)律和室性心動(dòng)過速。

在手術(shù)中為了使充足的氧氣供應(yīng)得到有效保證，需給予大量的潮氣量進(jìn)行人工周期[7]。在手術(shù)完成之后待產(chǎn)婦完全清醒時(shí)，若患者的血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，則能夠?qū)夤馨纬?，但是?yīng)當(dāng)做好隨時(shí)佩戴給養(yǎng)面罩和再次進(jìn)行插管的準(zhǔn)備。麻醉中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握藥量，防止藥物過量或藥物入血液導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。硬膜外麻醉方式通常采用0.375%的鹽酸羅哌卡因和1%的利多卡因13 ～20 mL，硬膜外給藥需要分次進(jìn)行，全身麻醉通常采用丙泊酚和瑞芬太尼配伍肌松藥物阿曲庫(kù)胺。根據(jù)術(shù)中出血量對(duì)妊娠高血壓產(chǎn)婦進(jìn)行血容量補(bǔ)充，由于低蛋白血癥的膠體滲透壓比較低極容易引發(fā)肺水腫，因此要控制好輸液速度，可對(duì)產(chǎn)婦給予血管活性藥物麻黃素使收縮壓在160 ～170 mmHg，舒張壓100 ～105 mmHg。注意不要將血壓下降得過快過低，否則會(huì)使新生兒得不到充足的胎盤供血而窒息。手術(shù)中注意將補(bǔ)充液體適當(dāng)擴(kuò)容，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物可以使產(chǎn)婦在手術(shù)中的血液動(dòng)力學(xué)基本維持穩(wěn)定。相比較硬膜外麻醉阻滯平面硬腰聯(lián)合麻醉更容易掌控劑量控制得當(dāng)，與硬膜外麻醉相比較血壓下降的幅度小，牽拉反應(yīng)和持續(xù)時(shí)間小且短。注意手術(shù)中小劑量腰麻的作用容易消退，需及時(shí)將麻藥追加才能維持好的麻醉效果。對(duì)于采取全麻仰臥位的產(chǎn)婦可將小氣道進(jìn)一步關(guān)閉，功能殘氣量減少，由于負(fù)性變力作用和血管擴(kuò)張全麻后心輸出量降低，進(jìn)一步使混合靜脈血氧分壓下降，完善的氣道管理在全麻中也可以將呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥有效降低。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)施麻醉風(fēng)險(xiǎn)防范措施的觀察組患者臨床滿意度為90.57%顯著高于對(duì)照組（69.81%，P ＜0.05），說明麻醉風(fēng)險(xiǎn)防范措施的實(shí)施效果十分顯著。

綜上所述，對(duì)肥胖合并妊娠高血壓產(chǎn)婦實(shí)施的麻醉風(fēng)險(xiǎn)防范措施，產(chǎn)婦心率、血壓受到的影響比較小，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，有效緩解了產(chǎn)婦的疼痛。