王健生 顧銀穎 沈康飛 孫建鳳

[蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院)腎內(nèi)科，江蘇蘇州 215221]

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）的發(fā)展是慢性腎功能衰竭的常見并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)理可歸因于低鈣血癥、骨化三醇合成下降以及磷的重吸收增加。骨化三醇合成減少是腎功能下降的一個(gè)結(jié)果。由于骨化三醇缺乏引起了腸道吸收鈣的量減少而導(dǎo)致了低鈣血癥，繼而刺激了甲狀旁腺激素（PTH）分泌。此外，骨化三醇直接抑制PTH的合成和甲狀旁腺細(xì)胞增生，高磷血癥促進(jìn)PTH 的合成并且降低其對(duì)骨化三醇的反應(yīng)而導(dǎo)致PTH 升高[1]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療是一種綜合性的治療[2]，包括防止高鈣血癥、合理的血磷水平和合適的甲狀旁腺激素水平。應(yīng)用活性維生素D 作為抑制PTH 的基礎(chǔ)用藥由來已久，而其導(dǎo)致的高鈣、高磷的并發(fā)癥也限制了其使用，本研究旨在分析活性維生素D 治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的時(shí)機(jī)、用量、給藥方式及劑型的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2017 年10 月本院收治的60 例維持性血液透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism）患者作為研究對(duì)象，其中男性28 例，女性32 例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組患者平均年齡（61.38±12.54）歲，透析齡（58.04±41.78）月；對(duì)照組患者平均年齡（62.41±14.13）歲，透析齡（59.03±42.31） 月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全段甲狀旁腺激素（iIPTH）水平大于300 pg/dL，血鈣（Ca）小于2.5 mmol/L；（2）透析齡（本中心血液透析）大于3 個(gè)月；（3） 每周透析3 次，4 h/次，行高通量血液透析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血鈣大于2.50 mmol/L，超聲顯示甲狀旁腺直徑大于1 cm 者；（2）其他嚴(yán)重心肺功能、肝功能不全等患者；（3） 既往行甲狀旁腺切除術(shù)的患者。

1.2 方法

基礎(chǔ)治療兩組無差異，均使用煙酸、鈣爾奇D 等降血磷，透析液鈣濃度1.5 mmol/L。治療組靜脈給予骨化三醇注射液（艾伯維醫(yī)藥貿(mào)易（上海）有限公司；國醫(yī)藥字H20140253），口服給予骨化三醇軟膠囊（青島正大海爾制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20030491），根據(jù)全段甲狀旁腺激素水平給予初始劑量，iPTH（300 ～600 pg/dL）：1μg tiw，iPTH（600 ～1 000 pg/dL）：2μg tiw，iPTH（＞ 1 000 pg/dL）：3μg tiw，治療組透析結(jié)束后靜脈給藥，對(duì)照組透析日晚餐后服用。入組患者，停用鈣劑及活性維生素D 制劑2 周（藥物洗脫期）后復(fù)查血Ca、P、iPTH，并開始治療，治療4 周后、8 周后分別復(fù)查血Ca、P、iPTH 水平，根據(jù)血iPTH 水平調(diào)整治療方案，若血Ca ＞2.75 mmol/L 或血iPTH ＜100 pg/ dL，停用活性維生素D。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前、洗脫期后、治療4 周后、8 周后血Ca、P、iPTH 及藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前、洗脫期后血Ca、P、iPTH 等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）；洗脫期后血P、iPTH 水平較入組時(shí)升高，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療4 周后、8 周后，血iPTH 下降明顯，兩組組內(nèi)及組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；血鈣皆有升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其中對(duì)照組有3 例血鈣大于2.75 mmol/L 而停藥。兩組均無惡心、嘔吐及過敏癥狀出現(xiàn)，見表1。

3 討論與結(jié)論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（sHPT）在血液透析患者中很常見，伴隨鈣、磷和維生素D 的代謝紊亂，并可導(dǎo)致血管和軟組織鈣化，現(xiàn)定義為慢性腎臟病相關(guān)的礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）[1-2]。在大型國際觀察研究發(fā)現(xiàn)增加甲狀旁系激素（PTH）與心血管和全因死亡率獨(dú)立相關(guān)[3]，特別是對(duì)于iPTH ＞600 pg/mL 的患者，其風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，并與左心室肥厚、心血管不良事件以及過早死亡獨(dú)立相關(guān)。CKD-MBD 也被認(rèn)為是非常罕見但具有破壞性的鈣化和血栓性動(dòng)脈疾病鈣化的危險(xiǎn)因素[4]，導(dǎo)致與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降，故對(duì)于sHPT 的治療也是基于以上的臨床并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行考量。

表1 兩組患者Ca、P、iPTH 等各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者Ca、P、iPTH 等各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：*表示與對(duì)照組比較，P ＜0.05；#表示與本組洗脫期后比較，P ＜0.05；△表示與本組治療4 周后比較，P ＜0.05

組別 n 時(shí)間 Ca P PTH治療組 30洗脫期后 2.30±0.10*# 1.68±0.11*# 868.63±383.91*#治療4周后 2.43±0.08△ 1.79±0.09△461.40±200.35△治療8周后 2.49±0.13 1.84±0.11 189.40±85.22對(duì)照組 30洗脫期后 2.30±0.09# 1.70±0.10# 914.10±463.80#治療4周后 2.50±0.14△ 1.75±0.09△632.37±326.70△治療8周后 2.56±0.06 1.82±0.09 396.23±208.25

活性維生素D 治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)有每日口服給藥、口服脈沖沖擊治療及靜脈給藥等方式。多項(xiàng)研究顯示[5]，靜脈注射骨化三醇是一種針對(duì)繼發(fā)性甲狀旁甲亢進(jìn)癥治療的行之有效的策略，靜脈給藥較口服脈沖沖擊治療更有效。本研究也顯示了這一優(yōu)勢(shì)，治療組iPTH 下降明顯，組間比較異差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。并且靜脈給藥[6]所產(chǎn)生的高鈣、高磷并發(fā)癥更少見，同時(shí)口服脈沖沖擊治療需要更多的磷結(jié)合劑?？诜}沖沖擊治療的依從性往往很差，而靜脈給藥不僅僅能更好長(zhǎng)期的抑制PTH，并且可以減少甲狀旁腺切除術(shù)?；谝陨峡紤]，對(duì)于接受血液透析治療伴有高iPTH 的患者，靜脈給藥優(yōu)于口服脈沖沖擊給藥。在本研究中，口服脈沖沖擊治療的患者中有3 例因高鈣血癥而停用活性維生素D 的治療，而靜脈治療組無明顯高鈣、高磷血癥發(fā)生。

此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈注射給藥可以更快地抑制PTH[7]。本研究中，治療4 周后，組內(nèi)比較兩組皆有明顯下降，而治療下降更顯著，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。同時(shí)，在一項(xiàng)針對(duì) 51 037 份報(bào)告的回顧性分析中顯示[8]，接受注射維生素D 組的慢性血液透析患者比沒有注射維生素D 的患者有顯著的生存優(yōu)勢(shì)，本研究觀察時(shí)間短，無法體現(xiàn)該優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，靜脈注射活性維生素D 依從性好，可以快速而持久的抑制PTH，而無明顯高鈣、高磷血癥的發(fā)生，療效優(yōu)于口服脈沖治療，可以作為治療維持性血液透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的優(yōu)選治療方案。