袁洋 李姍姍 肖璠 劉月英 陳華 陳南山

（1.西藏山南市乃東區(qū)人民醫(yī)院，西藏 山南 856000；2.武漢市金銀潭醫(yī)院內(nèi)科，湖北 武漢 430023）

結(jié)核性腦膜炎的治療十分困難，預(yù)后一般較差，如果在治療的過程中出現(xiàn)病情反復(fù)或加重，又沒有及時查找原因、及時給予合理的治療，則預(yù)后更差。文章收集山南市乃東區(qū)人民醫(yī)院近10年來的結(jié)核性腦膜炎患者1000余例，對在治療過程中出現(xiàn)病情惡化者76例進(jìn)行分析，并加以總結(jié)，提出對策進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

76例患者中，男性28例，女性48例，年齡16-58歲，平均（27+2）歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱59例，頭痛76例，惡心嘔吐47例，頸強(qiáng)70例，昏迷9例。

腦脊液檢查壓力130-480mmH2O，細(xì)胞數(shù)23-450×106L，蛋白790-4560mg/L，氯化物89-113mmol/L，糖1.23-2.3 mmol/L，腦脊液中找到抗酸桿菌2例。

腦部影像學(xué)表現(xiàn)：腦粟粒灶8例，腦結(jié)核瘤5例，腦膜明顯強(qiáng)化45例，腦積水24例，腦梗塞7例。

合并粟粒型結(jié)核33例，浸潤型結(jié)核19例，結(jié)核性胸膜炎10例，淋巴結(jié)核6例，泌尿系結(jié)核5例，骨結(jié)核者2例，無明顯腦外結(jié)核者12例。

合并有乙肝者27例，處于活動期者8例。消化道出血5例。腎功能不全3例。初治患者71例，復(fù)治患者5例。

1.3 治療方法

對初治患者，肝腎功能血常規(guī)等正常者使用強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療，主要方案是：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，對昏迷者早期使用靜脈點滴抗結(jié)核（方案為：異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、左氧沙星），使用地塞米松5-10毫克，但有消化道出血者未用激素，甘露醇脫水125-250毫升，每日3至6次，并給予支持治療，對癥處理。

判斷病情惡化的標(biāo)準(zhǔn)是：①神志發(fā)生改變，從清醒到恍惚或昏迷；②出現(xiàn)發(fā)熱；③頭痛明顯加重伴嘔吐；④由頸軟變強(qiáng)直或項強(qiáng)加重；⑤腦脊液壓力較前增高，腦脊液化驗檢查較前明顯異常，以蛋白及細(xì)胞數(shù)明顯增加為主；⑥頭部MRI示病灶進(jìn)展。

1.4 對惡化者的處理

對確定為惡化者，治療在2月（特別是1月內(nèi)）者內(nèi)加強(qiáng)抗結(jié)核治療，適當(dāng)加大激素劑量，加強(qiáng)脫水，增加鞘內(nèi)治療，給予擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)等治療。同時應(yīng)加強(qiáng)對病史的追問，如為復(fù)治，則立即更改治療方案，對合并感染者加強(qiáng)抗炎力度。如為腦積水加重，則進(jìn)行側(cè)腦室引流。因各種原因，抗結(jié)核力度不強(qiáng)者，在患者能耐受的前提下，加強(qiáng)治療。入院開始治療時應(yīng)盡早完善結(jié)核菌快速培養(yǎng)及藥敏檢查，在病情惡化時，爭取根據(jù)結(jié)核培養(yǎng)藥敏報告調(diào)整抗結(jié)核治療方案。如治療已超2月，特別是3個月以后者，則大多考慮耐藥的問題，需調(diào)整治療方案。

1.5 預(yù)后

通過以上對治療的調(diào)整，76例中有67例患者在半月內(nèi)病情明顯好轉(zhuǎn)，最終基本治愈，有5例患者一月后病情逐步好轉(zhuǎn)，病情緩慢恢復(fù)，有4例病情逐步加重，最終死亡。

2 討論

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型，診斷往往缺乏確診依據(jù)，特別在早期，癥狀不典型，實驗室檢查亦不典型，而確診有時已處于晚期。治療非常困難，預(yù)后差，在所有結(jié)核病的種類中是治療最困難，治療效果最差的一類。在治療中，病情如果出現(xiàn)反復(fù)，病情加重，特別是從清醒到昏迷，這時診療難度更大。此時，首先要判斷診斷是否正確，因為許多顱內(nèi)病變均有顱內(nèi)壓增高，使用脫水及激素后癥狀在早期可能會好轉(zhuǎn)，開始癥狀的緩解是假像；其次要確定是否為結(jié)腦病情惡化，是否需要調(diào)整治療。我們總結(jié)出以下病情惡化原因：①原發(fā)耐藥早期使用脫水、激素等治療，能改善中毒癥狀，但后期病情最終仍會發(fā)展；②繼發(fā)耐藥；③病史詢問不詳細(xì)，制定方案不合理包括所用藥物的種類和劑量；④類赫氏反應(yīng)；⑤結(jié)核瘤的破裂；⑥結(jié)腦早期由于炎癥，血腦屏障通透性增加，藥物容易通過，隨著炎癥的控制，通透性下降，腦部藥物濃度下降可能達(dá)不到有效藥物濃度；⑦由于粘連阻塞，藥物通透性下降，顱內(nèi)壓不斷增加，甚至出現(xiàn)腦疝；⑧合并其他感染；⑨合并腦血管意外。

患者病情一旦發(fā)生變化，我們首先要分析病情、查找原因，在治療中出現(xiàn)病情加重者均應(yīng)盡早做腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)（普通細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌等培養(yǎng)）、腦脊液結(jié)核抗體、結(jié)核蛋白芯片等檢查，同時完善血液分析、頭部MRI、胸部CT等相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確結(jié)核性腦膜炎的診斷。在腦脊液中檢測出結(jié)核桿菌及其特異性標(biāo)志物、某些與結(jié)腦密切相關(guān)的標(biāo)志物或指標(biāo)等，能夠為臨床診斷結(jié)腦提供診斷依據(jù)。MRI不僅能顯示腦部結(jié)核病變的形態(tài)、大小及水腫范圍，而且對軟組織分辨率高，有利于顯示結(jié)核瘤及結(jié)核性腦膿腫的不同組織成分所呈現(xiàn)的不同信號。MRI對于顯示結(jié)核性腦膜炎的病變范圍、缺血、出血性腦梗死的敏感度較CT高。PCR具有快速，簡便、特異性和敏感性高的特點，該技術(shù)對結(jié)腦的診斷，鑒別診斷和治療具有重要意義。結(jié)核快速培養(yǎng)有時對診斷及治療有重要的意義。如前文所述，首先要判斷是否為結(jié)核病惡化，其次要判斷患者病情惡化的原因。如有的患者本身并不是結(jié)核性腦膜炎，是診斷錯誤，則應(yīng)更正診斷，根據(jù)診斷調(diào)整治療，有的患者為合并其他感染，如霉菌性腦膜炎和化膿性腦膜炎等，則需在抗結(jié)核的同時給予抗真菌或抗炎治療，還有的患者合并有腦血管意外，則需按腦血管意外治療。

患者病情變化即使為結(jié)腦本身病情所致，亦應(yīng)具體分析原因，不能因為病情惡化就認(rèn)定患者治療無效或耐藥。如為類赫氏反應(yīng)，在患者能耐受的情況下，可加大激素劑量，加強(qiáng)脫水治療。如為結(jié)核瘤的破裂和藥物通透性下降所致，則在患者能耐受的情況下，加大抗結(jié)核治療藥物的劑量、加強(qiáng)脫水。一旦出現(xiàn)腦疝，應(yīng)盡快降低顱內(nèi)高壓，必要時手術(shù)治療。如制定的治療方案不正確，則需根據(jù)病情調(diào)整治療，制訂合理的治療方案。耐藥可為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性耐藥病例很少，早期判斷比較困難，診斷可通過腦脊液快速培養(yǎng)藥敏法以及通過臨床排除其他原因等方法；繼發(fā)性耐藥一般在3月以后發(fā)生，且發(fā)生率較低，如早期治療療效較好，后期病情惡化，排除其他原因，或腦脊液培養(yǎng)藥敏證實為耐藥，則需調(diào)整治療方案。

總之，在治療中出現(xiàn)病情惡化的結(jié)核性腦膜炎病例要綜合分析惡化的原因，根據(jù)具體情況及時調(diào)整治療，絕不可盲目隨意調(diào)整治療方案，以免耽誤患者的診斷及治療，影響治療效果。