寧政辦〔2018〕23號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各局、委、辦：

《西寧市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》已經(jīng)市委、市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

西寧市人民政府辦公廳

2018年3月8日

西寧市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，完善醫(yī)療保險基金結(jié)算管理，確保醫(yī)療保險基金安全運行，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《青海省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（青政辦〔2017〕182號），結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆一中、二中、三中全會精神，牢固樹立“四個意識”，不斷堅定“四個自信”，忠實踐行“兩個絕對”，以打造綠色發(fā)展樣板城市，建設(shè)幸福西寧為出發(fā)點，認真落實全國、全省、全市衛(wèi)生與健康大會精神，全面建立并不斷完善符合市情和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，確保醫(yī)保制度更加穩(wěn)定公平可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則

1.保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯剩ΡＵ蠀⒈Ｈ藛T基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

2.建立機制。健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制，發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，合理控制醫(yī)療費用增長。建立健全社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

3.注重實際。從市情實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，改革創(chuàng)新，制定符合西寧實際的醫(yī)保支付方式。

4.統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（三）主要目標

2018年，在我市已開展復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)上，進一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在我市已實施的按病種付費的基礎(chǔ)上，選擇100種以上病種進一步推行按病種付費；實行復(fù)合式支付方式的基金支出占比達80%。選擇市第一醫(yī)療集團開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點，進一步完善按人頭、按床日等多種醫(yī)保付費方式。

到2020年，按病種、按人頭、按床日等醫(yī)保支付方式覆蓋所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。全市普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

二、改革內(nèi)容

（一）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費；長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，推行按床日付費；對基層醫(yī)療服務(wù)，推行按人頭付費，逐步探索按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合的支付方式；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，推行按項目付費。積極探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

（二）推行醫(yī)?？傤~控制

社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)上年度醫(yī)療保險總額控制指標、前三年基金支付的額度、同等級同類別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用增長情況等因素，合理確定、分解年度總額控制指標。對于新準入的定點醫(yī)療機構(gòu)，當年按項目結(jié)算；對于一個結(jié)算年度內(nèi)，因暫停、取消、變更、裝修等原因刷卡結(jié)算不足一年的，扣減總額控制指標。要加強總額控制日常管理，適時審核監(jiān)控基金支出情況，對于連續(xù)出現(xiàn)基金超支異常情況的醫(yī)療機構(gòu)，要采取下達預(yù)警書、約談負責人、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實行彈性結(jié)算。

（三）重點推行按病種付費

在我市按病種付費工作的基礎(chǔ)上，按照省發(fā)改委、省衛(wèi)計委、省人社廳、省財政廳《關(guān)于開展按病種收費工作的通知》（青發(fā)改價格〔2017〕715號）要求，選擇診療方案和出入院標準較明確、診療技術(shù)較成熟的100種以上疾病，全面開展按病種付費工作，并逐步擴大病種范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。積極探索家庭病床按病種付費。以定點醫(yī)療機構(gòu)類別、級別和既往就診人次、醫(yī)療總費用、醫(yī)?；鹬Ц额~度等為基礎(chǔ)，按照“同病同級同價”的原則，在確保療效的前提下，合理確定三、二、一級醫(yī)療機構(gòu)按病種付費標準，按病種付費標準包括醫(yī)保基金承擔和個人負擔部分。逐步完善按病種結(jié)算管理方式，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)積極推進按病種付費，認真執(zhí)行按病種結(jié)算相關(guān)管理規(guī)定，將符合按病種結(jié)算范圍的參保人員納入病種結(jié)算管理，并在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費用，杜絕不合理開支，嚴禁向患者轉(zhuǎn)嫁負擔。加強按病種結(jié)算管理，重點對并發(fā)癥的發(fā)生率、疾病主要診斷符合率等指標進行監(jiān)管，并將按病種付費實施情況納入對定點醫(yī)療機構(gòu)的年終考核。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格統(tǒng)一使用疾病分類編碼、手術(shù)與操作分類編碼，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，嚴格執(zhí)行臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ)。

（四）開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點

選擇市第一醫(yī)療集團逐步開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點。按疾病病情嚴重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，加強不同醫(yī)療機構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評價結(jié)果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用。

（五）推行按人頭付費

支持分級轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施，依托基層定點醫(yī)療機構(gòu)，積極開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診按人頭付費改革，促進基層醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。社保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰同F(xiàn)行政策，核定城鄉(xiāng)居民普通門診人頭付費范圍和標準，根據(jù)簽約人數(shù)和核定的人頭付費標準，結(jié)算城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)醫(yī)療費用，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。

（六）推行按床日付費

推行與醫(yī)療機構(gòu)類別、疾病分類相匹配的付費方式。對精神病?？漆t(yī)院、精神類疾病、安寧療護及醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可根據(jù)疾病的平均住院費用、平均住院治療天數(shù)、病程及考慮成本和物價因素等情況，推行按床日付費的方式。社保經(jīng)辦機構(gòu)要建立約束和風(fēng)險共擔機制，加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判，合理確定按床日付費的標準，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)將診療、用藥、檢查由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，促使其?jié)約成本、提高效率、獲得收益。社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估，考核評估結(jié)果與按床日付費標準掛鉤。

三、配套措施

（一）進一步完善談判協(xié)商機制

各級社保經(jīng)辦機構(gòu)按照“公開、公平、公正”的原則，完善與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判機制，協(xié)商談判要公開透明，必須充分代表廣大參保人員的利益，綜合考慮基金支付和個人負擔情況，建立與醫(yī)療機構(gòu)的定期信息溝通機制，提高醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行支付方式改革的主動性。

（二）推進市第一醫(yī)療集團醫(yī)保支付方式改革

對市第一醫(yī)療集團實行基本醫(yī)療保險“總額打包”付費試點，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年籌資標準，剔除上解大病基金和門診統(tǒng)籌基金后，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院費用和特殊病慢性病門診費用實行按參保人數(shù)總額“打包”付費。城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)保費用按照市第一醫(yī)療集團內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實際簽約人數(shù)按人頭付費政策規(guī)定，計入普通門診“打包”付費總額中。在市第一醫(yī)療集團內(nèi)部自主協(xié)商確定醫(yī)?；鸱峙浞绞胶娃k法，按醫(yī)保政策規(guī)定，在市第一醫(yī)療集團內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)全面推行按病種、按人頭、按床日付費等多元復(fù)合式支付方式。醫(yī)保普通門診簽約與家庭醫(yī)生簽約緊密結(jié)合，實現(xiàn)“兩個簽約服務(wù)”一體化。對市第一醫(yī)療集團內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算考核以醫(yī)療集團為整體進行，具體結(jié)算和考核辦法另行制定。市第一醫(yī)療集團內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的病人，視為同一診療過程，市第一醫(yī)療集團總院下轉(zhuǎn)的住院病人不再交納起付線標準費用，醫(yī)療集團內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)總院的住院病人，只承擔起付線標準差額部分費用。市第一醫(yī)療集團監(jiān)事會要對集團醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保服務(wù)工作進行有效監(jiān)督。

（三）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

按照分步實施、逐步覆蓋的原則，在我市各級定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實施醫(yī)保智能審核監(jiān)控，重點監(jiān)控城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)?；疬\行和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。將智能審核監(jiān)控延伸至醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)行為。實現(xiàn)醫(yī)?；疬\行、醫(yī)療服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)行為、違法違紀違規(guī)行為等事前、事中、事后的全過程監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)算從部分審核到全面審核的轉(zhuǎn)變。完善醫(yī)保協(xié)議管理和考核評價體系，加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，將監(jiān)控重點從醫(yī)療費用的監(jiān)控向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加大違法違紀違規(guī)行為查處力度，通過醫(yī)保智能審核監(jiān)控、日常監(jiān)管、定期檢查等方式，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督、檢查、管理，對于違法違紀違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。

（四）完善激勵約束機制

按照“結(jié)余留用、合理超支分擔”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對超支費用的分擔辦法。對醫(yī)療機構(gòu)完成規(guī)定服務(wù)量和指標要求并有結(jié)余資金的，結(jié)余部分全部留給醫(yī)療機構(gòu)，并通過建立激勵機制來加強管理。超過考核指標的醫(yī)療費用社保經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)建立分擔機制，以增強醫(yī)療費用控制責任。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)病種付費按照“病種控制、限額結(jié)算、結(jié)余獎勵、超額不補”的原則結(jié)算。將按病種付費實施情況納入對定點醫(yī)療機構(gòu)的年終考核，并作為下一年度醫(yī)?？傤~預(yù)算的依據(jù)。

（五）加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理

各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。逐步推進醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。完善定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，健全服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量并重、與基金支付掛鉤的考核評價辦法，防止醫(yī)療機構(gòu)推諉病人、減少服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。建立總額控制指標和按病種、按人頭、按床日等支付標準的動態(tài)調(diào)整機制，社保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量、合理增長的價格、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療保險相關(guān)政策調(diào)整變化、醫(yī)療保險基金支付能力和使用效率等實際，適時動態(tài)調(diào)整，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。總額控制指標及各類支付方式的付費標準應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，并按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，促進醫(yī)療機構(gòu)間的有序競爭。

（六）完善醫(yī)保支付政策措施

嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。

（七）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。按照省上部署和要求，改革城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦模式，委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保部分服務(wù)業(yè)務(wù)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣區(qū)、各相關(guān)部門要統(tǒng)一思想，高度重視，充分認識醫(yī)保支付方式改革的重要性、復(fù)雜性和艱巨性，立足長遠，統(tǒng)籌兼顧。加強對醫(yī)保支付方式改革的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和督辦，加大工作力度，精心組織實施，確保多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革工作見實效。

（二）做好協(xié)調(diào)配合

加強部門協(xié)調(diào)，明確部門職責，形成工作合力。人社部門負責多元復(fù)合式支付方式改革工作的組織實施，財政部門要會同人社部門做好全面實行基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有關(guān)工作，加強對社保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行預(yù)算、費用結(jié)算的審查監(jiān)督。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強成本控制意識，規(guī)范診療服務(wù)行為。各部門協(xié)同推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，形成疊加效應(yīng)和改革合力。建立由人社、財政和衛(wèi)生計生等部門共同參與的協(xié)調(diào)工作機制，及時研究解決醫(yī)保支付方式改革工作中的有關(guān)重大問題。

（三）加大宣傳引導(dǎo)

各縣區(qū)、各相關(guān)部門要通過各類媒體和平臺，大力宣傳推進醫(yī)保支付方式改革工作的重要意義、制度功能和改革成效，營造良好的輿論氛圍，確保醫(yī)保支付方式改革順利實施。