李麗　　薛武軍

[摘要] 醫(yī)患糾紛是由于患者在醫(yī)院就醫(yī)期間發(fā)生的許多問題導致的一種不和諧人際關系的外在表現(xiàn)。近年來，呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。本文用經濟學原理，通過經濟模型，分析醫(yī)患糾紛的經濟學內涵，以此為基礎提出醫(yī)患糾紛的解決方案，以維護醫(yī)療環(huán)境及社會的和諧穩(wěn)定，為我國經濟建設做出醫(yī)療行業(yè)的貢獻。

[關鍵詞] 醫(yī)院；患者；糾紛；經濟學

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0146-04

Economic analysis and countermeasures of doctor-patient disputes

LI Li XUE Wujun

The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， China

[Abstract] The doctor-patient dispute is an external manifestation of a disharmonious interpersonal relationship caused by many problems that occur during the patients' visit to the hospital. In recent years， this phenomenon has witnessed an increasing trend. This paper uses economic rationales to analyze the economic connotation of doctor-patient disputes through economic models. Based on this， the solutions for doctor-patient disputes are proposed， so as to maintain harmony and stability of the medical environment and the society， and contribute to the medical industry for China's economic construction.

[Key words] Hospital； Patients； Dispute； Economics

醫(yī)患糾紛是由于患者在醫(yī)院就醫(yī)期間的許多問題導致的一種不和諧人際關系的外在表現(xiàn)。近年來，呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，已經成為影響社會安定、困擾醫(yī)院發(fā)展的一個揮之不去的陰影。著名醫(yī)史學家西格里斯曾經說過：“每一個醫(yī)學行動始終涉及兩類人群：醫(yī)師和病人，或者更廣泛地說，醫(yī)學團體和社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關系”[1]?，F(xiàn)在，這種關系在相互依存中加入了雜音，成為不和諧的表現(xiàn)。

醫(yī)患關系是社會中最重要的人際關系之一。醫(yī)患之間是相互依存、密不可分的關系。醫(yī)學因疾病而發(fā)展，醫(yī)生因患者而生、而長，失去患者也就失去了醫(yī)生生存的條件。而患者生病也要醫(yī)生救治才能擺脫病魔、恢復健康，沒有醫(yī)生的幫助，患者的健康和生命也就失去了有效的保障。因而，醫(yī)患關系應該成為社會中最和諧的人際關系之一。但如今，醫(yī)患關系卻越來越緊張。據調查，全國有73%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員的情況；77%的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院、且不交納住院費用的情況；61%的醫(yī)院發(fā)生過患者去世后，患者家屬在醫(yī)院內擺設花圈、燒紙、設置靈堂等情況。醫(yī)患關系中出現(xiàn)的這些問題，是在特定環(huán)境下產生的不正?，F(xiàn)象[2]。正因為如此，醫(yī)患關系才為大家所關注，才需要我們著力去解決。

客觀地看，醫(yī)院是一種敏感、高風險行業(yè)，醫(yī)護人員因其崗位和工作性質的特殊性而承擔了人命關天的責任，面臨著因突發(fā)事件累及人命的風險[3]。本文用經濟學原理，通過經濟模型，分析醫(yī)患糾紛的經濟學內涵，以此為基礎提出醫(yī)患糾紛的解決方案，以維護醫(yī)療環(huán)境及社會的和諧穩(wěn)定，為我國經濟建設做出醫(yī)療行業(yè)的貢獻[4]。

1 糾紛產生的原因及結果的經濟學分析

一般地說，醫(yī)患糾紛有三方當事人：患者、醫(yī)院、醫(yī)院上級管理機關。其中患者與醫(yī)院的關系最為緊密，也是糾紛的直接當事人。上級管理機關因其與醫(yī)院的管理關系而天然具有相關連帶責任。在糾紛發(fā)生之前，醫(yī)院與患者的關系是相互依存、互利共贏的關系，二者此時形成了一種事實的契約關系。作為“社會人”的雙方為了自己的利益結為相互關聯(lián)體。在醫(yī)治過程中或結束后，由于各種原因，醫(yī)患關系發(fā)生了變化，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)者成為被告，患者成為受害者，進而成為原告，二者轉變?yōu)榧兇獾摹敖洕恕?，相互間的關系由契約關系轉型為對立面，成為并按“經濟人”的行為方式完成著醫(yī)患糾紛的所有程序[5]。

1.1 糾紛產生的原因

醫(yī)患產生糾紛的原因是多方面的，既有醫(yī)方的因素，也有患方的因素，同時也存在醫(yī)院上級管理機關的因素，應予以綜合分析。

1.1.1 醫(yī)方因素 第一、我國的醫(yī)療行業(yè)投入失衡，醫(yī)療資源大多集中在大都市，農村衛(wèi)生機構條件簡陋，水平不高，群眾信任度差[6]。有些三甲醫(yī)院設計門診量為每天3000人次，而實際每天接診患者10 000多人次，這就意味著醫(yī)生多出3倍的工作量，也意味著就診患者的實際就診時間減少了2/3。這樣的結果導致小醫(yī)院醫(yī)生經驗缺乏，進步慢，水平難以提高，難以使患者產生信任感。群眾對大醫(yī)院的信任度很高、寄予過高的期望值，有些大醫(yī)院對疏導工作重視不足，使個別患者在就診過程中會遇到一些不如意的地方，如等待時間長、心中的疑問不能得到充分的回答等問題，會產生不滿情緒和不冷靜的情況，加之疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療效果和預后存在著不確定性，醫(yī)患溝通存在一些地緣或專業(yè)的障礙，信息不對稱，由此引發(fā)的矛盾激化后，就會成為醫(yī)患沖突的導火索。

第二、我國的醫(yī)療體制導致醫(yī)生和患者之間客觀的存在經濟利益沖突。這與各級政府對醫(yī)院的投入不足有關，政府投入大約只有醫(yī)院支出的7%左右，有些大醫(yī)院只占2%～5%。醫(yī)生的工資待遇、醫(yī)院的基本建設和設備購置基本上均靠醫(yī)療服務創(chuàng)收解決[7]。這種體制實際上把醫(yī)患雙方推到經濟利益的對立地位。醫(yī)院收入增加，患者負擔就會增加；反之亦然。但同時醫(yī)院收入減少，醫(yī)院建設就會落后，患者的就醫(yī)條件就差，醫(yī)院就會缺乏核心競爭力，對提高醫(yī)生的水平也有阻礙。這是體制機制造成的醫(yī)患矛盾。從戰(zhàn)勝疾病的角度看，醫(yī)生和患者的目標是一致的，而從經濟利益上看，醫(yī)患雙方是對立統(tǒng)一體。不能否認存在有些醫(yī)生過分看重個人或醫(yī)院利益、忽視了群眾利益、甚至發(fā)生損害群眾利益的行為。這固然有少數醫(yī)生個人的思想和道德問題，但體制機制上的原因是主因，不能單純責怪醫(yī)生。

第三、多種原因直接影響醫(yī)務人員的心態(tài)。由于醫(yī)療工作具有高風險、高責任、高壓力及低收入的職業(yè)現(xiàn)狀，投入產出嚴重不等，出現(xiàn)“腦體倒掛”現(xiàn)象，體現(xiàn)不出知識和技術的價值，導致少部分醫(yī)務人員因自身價值的承認不到位，心態(tài)出問題，直接影響到醫(yī)患關系，引發(fā)醫(yī)療糾紛[8]。

1.1.2 患方因素 第一、對醫(yī)療服務的期望值過高。一切醫(yī)療的最終目的均應該是激發(fā)患者天然的自癒潛能，從而達到扶正祛邪，治病救人的目的[9]。如果沒有患者的配合，或者患者的疾病是現(xiàn)代醫(yī)學無法診治的，醫(yī)者的所有行為就不會有預期的效果，這一點是患者沒有考慮的?；颊哒J為自己入院治療就必須有自己想要的結果，如果沒有，就是醫(yī)生沒有盡職盡責，就應該受到懲罰，這顯然是不理智的。

第二、 “醫(yī)鬧”成為了一種新興的高回報職業(yè)。目前“暴力索賠”作為醫(yī)療糾紛的極端解決方式，為某些“醫(yī)鬧”帶來了很多好處，為了這些好處，他們可以置醫(yī)院的醫(yī)療秩序于不顧，把醫(yī)院當成了“唐僧肉”，給醫(yī)院帶來困擾。更為可怕的是，有出現(xiàn)職業(yè)化的趨勢[10]。一些與糾紛無關的人員為了經濟上的利益而主動與患者家屬結成聯(lián)盟，與醫(yī)院公開對抗，直到得到好處并瓜分之。

1.1.3 醫(yī)院上級管理機關因素 第一、缺少相應的法律法規(guī)。在醫(yī)患糾紛的鑒定和處理問題上，長期缺少權威性的法律法規(guī)，致使各地在處理糾紛時無法可依。醫(yī)療賠償問題和醫(yī)療事故罪與非罪問題目前無統(tǒng)一的認識和標準，也是引發(fā)醫(yī)患關系緊的一個原因[11]。

第二、缺少相應管理手段。眾所周知，公立醫(yī)院由上級主管機關進行業(yè)務及相關管理。醫(yī)患糾紛一般出現(xiàn)在醫(yī)院范圍內，上級機關往往認為這是醫(yī)院自己的事情，應由醫(yī)院自己解決[12]。即使有人找到上級機關，上級也是轉回醫(yī)院，督促盡快妥善解決，避免類似事件的再次發(fā)生。并沒有提供必要的幫助或主動采取措施避免事態(tài)惡化，此其一。其二，作為政府喉舌的媒體，由于自身管理上的原因，對醫(yī)患關系的緊張起著客觀上的推波助瀾作用。政府在此時，也沒有體現(xiàn)出為下級單位伸張正義的作用，放任個別不良媒體或個別記者被不良居心者利用，發(fā)布歪曲事實的報導或不良導向的文章，引導一些不明真相的群眾作出錯誤的判斷。

第三、缺少足夠的醫(yī)療投入。醫(yī)療費用占GDP近5%，政府投入占總投入的15%不到，占全球人口22%的中國，醫(yī)療資源僅為全球的2%。醫(yī)療資源嚴重不足，且分布不均，占全國人口20%的城市擁有80%的醫(yī)療資源，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農村人口沒有充分的醫(yī)療保障。加之近年來醫(yī)療費用不斷上漲，門診和住院費用平均增長13.0%和11.6%，大大高于人均收入的增長幅度。我國60%的醫(yī)療費用靠民眾自籌。再者，失敗的醫(yī)改，社會保障發(fā)展滯后和醫(yī)療費用大幅上漲，使很多患者看不起病，吃不起藥，從患者的角度看，是醫(yī)院收了錢，看不好?。粡尼t(yī)院看，醫(yī)院的經濟收入增長緩慢，發(fā)展乏力，進步后勁不足，最終，這些單方面的感覺激化成零距離接觸的醫(yī)患之間的矛盾，醫(yī)院成為醫(yī)患糾紛的必發(fā)地[13]。

第四、缺少可行的政府行為。在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛升級事件后，往往是醫(yī)院一家一戶自行解決，沒有政府機構的介入和支持。缺少緩沖層的醫(yī)院成了沖突的弱勢方，為了維護醫(yī)療秩序和患者的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院只有無奈地選擇用經濟手段息事寧人[14]。政府作為管理方，也沒有行之有效的方案有效遏制沖突的發(fā)生和升級。

更有甚者，在法院的審理過程中，個別法官卻以醫(yī)院的大單位，給些人文關懷為由，判定醫(yī)院超標準賠付。

1.2 醫(yī)患糾紛的后果及其經濟學分析

據中國醫(yī)師協(xié)會的醫(yī)患關系調查表明：74.29%的醫(yī)師認為自己的合法權益不能得到保護，頻頻發(fā)生的醫(yī)療糾紛，打砸醫(yī)院事件和打傷醫(yī)務人員的情況愈演愈烈，醫(yī)患之間相互信任的比例僅25.96%，醫(yī)護人員認為執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”和“極為惡劣”的比率分別達到47.35%和13.28%，全國單起醫(yī)療糾紛最高賠付額達139萬元，院內協(xié)議最高賠付金額為60萬元。醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達98.4%，而僅有18%被認定為醫(yī)療事故[15]。醫(yī)患關系成為了“和諧社會”的不和諧音符。對此，改善醫(yī)患關系已成為我們不得不面對的社會問題。

1.2.1 醫(yī)院的損失 第一、信譽損失。醫(yī)院作為救死扶傷的專業(yè)機構為人類的健康做出了自己的貢獻，從建國以來整體看，取得了長足的發(fā)展，成績遠大于不足。但由于醫(yī)患糾紛的影響，加上媒體的不實報道，使國有醫(yī)院的信譽受到了巨大的損害，醫(yī)院從救死扶傷的神圣場所變成了患者眼中斂財的地方；從國家為民眾提供健康保障的場所變成了國家從百姓口袋掏錢的工具，嚴重玷污了社會主義國家的神圣形象。

第二、經濟損失。醫(yī)患糾紛的解決基本以經濟賠償為主，來源為醫(yī)院的經營收入，造成醫(yī)院的損失，使醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展計劃發(fā)生改變。在經濟理論中，醫(yī)院的效用函數為：MaxU=U（y，c），其中：y為醫(yī)院的貨幣收入，c為醫(yī)院付出的成本，U與y正相關，與c負相關。從可持續(xù)發(fā)展角度看，醫(yī)院的y為一個定值，其以年為單位的緩慢上升在此可以忽略不計，那么，當c增大時，醫(yī)院的效用是減少的。這個減少包括發(fā)展速度的減少和發(fā)展計劃的意外衰減[16]。這樣的結果使廣大人民群眾沒有按計劃享受到因醫(yī)療水平的提升而帶來的收益，是社會的損失。

第三、和諧關系的損失。全社會對醫(yī)院的評價由上世紀的前幾名下降到本世紀的后幾名，即使到醫(yī)院就醫(yī)，患者也是懷著不信任的戒備心，對于出現(xiàn)的任何意外，均會聯(lián)想到一些不良事件，從而產生對抗情緒，使醫(yī)患溝通的基礎消失。

1.2.2患者的表面所得與真實所失 從表面上看，通過糾紛的處理，患者得到了一定數量的賠償，但從患者及其家屬的長期生活看，他們失去了對社會及人性的信任和生活的信心。同時減少了其他人應得的福利。從經濟理論角度看，患者的效用函數為：MaxU=U（y，e），其中，y為患者的貨幣收入，e為患者的付出，U與y正相關，與e負相關。當患者來院就診時，其收入y可視為定值，e為付出的醫(yī)療費用，費用增加，效用下降，此時若患者康復出院，則患者的效用下降可由康復后可以從事的其他工作中補償，找到平衡點；若在效用下降之后，得到賠償，看似效用沒有改變，但其對醫(yī)院的不信任和由此導致的周圍對他們的不信任，是一個長期效用改變的實例。

1.2.3 國有資產的流失 大型公立醫(yī)院是國家為保證人民群眾的健康而建立的社會保障機構，屬公益性質，可納入福利范疇。根據福利經濟學原理，社會福利函數為：W=y（c，y，n，p，f）。其中c為社會所有個人購買的商品，y為社會所有提供的要素，n為所有家庭或個人消費的所有商品的數量，p為所有個人從事的每一種勞動的數量，f為所有資本投入的數量。從一定時期看，c、y、n、p、f基本恒定，社會福利函數在交換和生產的最優(yōu)以及福利在個人之間進行合理分配時，達到帕累托最優(yōu)狀態(tài)，即對固有的一群人和可分配的資源，在不減少其他人分配的前提下，不可能再有更多的改進余地。而醫(yī)患糾紛的不合理賠付違背了福利在個人之間進行合理分配的前提，在W不變的前提下，f的增加，意味著y或n的減少，最優(yōu)狀態(tài)被打破，即個人增加了收入，需要全體公民來買單。因為，醫(yī)院因為不合理賠付，打亂了發(fā)展的計劃，后來的患者就沒有按計劃享受到技術進步帶來的收益。

2 對策與建議

2.1 醫(yī)院的對策

2.1.1 對醫(yī)護人員溝通技巧的培訓和強調 醫(yī)患溝通是一個醫(yī)務工作者進行醫(yī)學活動過程中最基本的能力，應給予高度重視，溝通技巧的培訓方式有如下選擇。

第一、醫(yī)學院校的課程。在醫(yī)學院校的課程設置中，要有能夠強調人性及思維模式的課程，使醫(yī)生在與患者溝通過程中，能夠敏銳的觀察到患者的潛臺詞和其他無聲語言，并在進一步的溝通中從容應對。

第二、醫(yī)院的常規(guī)培訓。醫(yī)院可以將溝通技巧培訓作為日常培訓課程，循環(huán)進行，不厭其煩，力爭做到盡人皆知。甚至可以從反面講解因溝通問題造成的糾紛，使醫(yī)護人員在今后的工作中盡量避免。

第三、作為考核和晉升的重要依據。對由于溝通問題造成糾紛或矛盾的，要在考核中予以體現(xiàn)，甚至與晉升掛鉤，要在工作中產生一種要努力避免的自覺壓力。

第四、作為工作人員上崗的主要指標。對于新上崗的工作人員，應在培訓中增加內容并加以考核。

第五、在診療區(qū)大量宣傳可用于交流的內容，節(jié)約出醫(yī)生的診療時間用于更重要的事情，而把需要進行詳細解答的問題以文字的形式公布，讓有閱讀能力的患者自行了解，為后續(xù)的溝通打好基礎。

2.1.2 對現(xiàn)行法規(guī)的全面理解和執(zhí)行 現(xiàn)行醫(yī)療法規(guī)對于醫(yī)院的醫(yī)護工作者的工作行為規(guī)范、準則有詳細的規(guī)定，醫(yī)院應在規(guī)定的基礎上進行工作，尤其是我國現(xiàn)行法律中關于醫(yī)療事故的界定非常清楚，醫(yī)院如果按照此規(guī)定執(zhí)行，勢必帶來巨大的糾紛風險，許多醫(yī)院采取用經濟手段解決不合理糾紛的辦法，也客觀地助長了醫(yī)鬧的氣焰，需要有強有力的手段來保證醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序不被醫(yī)鬧破壞。

2.2 政府在醫(yī)療糾紛中的作用方式

2.2.1構建和諧醫(yī)患關系 醫(yī)患關系包括醫(yī)生和患者，從醫(yī)生的角度來看，醫(yī)院及全體醫(yī)護人員應有救死扶傷、治病救人的觀念，把患者當自己的親人一樣去照料、關愛、救治。從患者方面來看，進醫(yī)院是為了治療疾病，要看到矛盾的主要方面，不能對救治以外的方面要求太多，畢竟醫(yī)生也是人，在如此強大的工作壓力下，要做到對每個患者都客氣、和善是很困難的，要體諒醫(yī)生護士的工作壓力和環(huán)境。在這種相互體諒的氛圍中，糾紛發(fā)生的土壤就消失了[17]。

在此基礎上，社會和政府應該設身處地的為醫(yī)院和患者著想，從減輕醫(yī)院壓力和患者負擔入手，增加對醫(yī)院的投入，增加醫(yī)患比，使醫(yī)生有更多的時間去接待患者，可以用更多的時間去向患者溝通治療方案及過程，讓患者有更多對稱的信息去判斷自己的病情和治療效果。加大醫(yī)保報銷比例，讓患者用更少的負擔完成治療，不要讓看病成為致貧主因。政府主導分散就醫(yī)結構，采取分級診療的方式讓病與醫(yī)相配合，讓小醫(yī)院有看小病的患者，大醫(yī)院集中攻克疑難雜癥，提高了全民的健康水平，減輕了醫(yī)患雙方的壓力，社會的和諧指日可待。

2.2.2社會大環(huán)境的配合 首先是輿論的正確導向，對醫(yī)院的要求就是救死扶傷，就是攻克疑難雜癥，不能要求醫(yī)院成為做人的楷模和榜樣的力量。

2.2.3加強法制教育力度 對于醫(yī)患糾紛“零容忍”，作為政府的安全管理機構，公安局要有向前延伸的動作，將辦公場所移至醫(yī)院，對于可能出現(xiàn)的糾紛，能夠在第一時間到達現(xiàn)場并介入，上升到公共安全的角度對待糾紛，消除可能發(fā)生糾紛的星星之火。西安交通大學第一附屬醫(yī)院對于警務進院的嘗試取得了令人滿意的效果。杜絕了“擺花圈”、“拉橫幅”等對廣大患者影響很大的醫(yī)鬧事件。

2.2.4醫(yī)療責任界定由法院全權負責，禁止醫(yī)院自主賠償 國家應出臺法規(guī)，規(guī)定所有醫(yī)患糾紛的賠償均應由法院出面處理，禁止醫(yī)院和患者家屬直接接觸，讓那些愿意用錢來息事寧人的醫(yī)院和想通過制造麻煩讓醫(yī)院就范的醫(yī)鬧沒有政策的空隙可鉆[18]。

綜上，醫(yī)患糾紛看似事起突然，實則有其內在的因素，通過經濟學模式分析證明：醫(yī)患糾紛的不合理處置，會影響到醫(yī)院的正常發(fā)展和醫(yī)療技術的穩(wěn)步推進。在社會高度發(fā)展和法制不斷健全的今天，制止醫(yī)患糾紛的惡化傾向，需要全社會的共同努力和法制建設的持續(xù)完善，更需要發(fā)揮政府職能和輿論職能的導向為社會和百姓創(chuàng)造一個相對優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境，為提高全民健康水平打好基礎。

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（收稿日期：2018-05-14）