王長亮　　王春丹　　蘇偉

[摘要] 目的 評價早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療對重癥胰腺炎患者預(yù)后的影響。 方法 將2016年10月～2018年2月我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的重癥急性胰腺炎患者72例隨機分為兩組：實驗組采用早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療，對照組采用重癥急性胰腺炎常規(guī)液體治療72 h，比較兩組患者生命體征、血流動力學(xué)參數(shù)和實驗室檢查等。結(jié)果 實驗組和對照組患者72 h復(fù)蘇液體總量分別為（14500±930）mL、（12400±825）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療后實驗組腹內(nèi)壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實驗組的APACHEⅡ評分低于對照組（P<0.05）；實驗組血乳酸、白介素6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白均低于對照組（P<0.05）；實驗組患者ICU住院日、需要手術(shù)減壓率均低于對照組（P<0.05）。但兩組患者ICU病死率、28 d生存率無明顯差異。 結(jié)論 對重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療能達(dá)到較好的液體復(fù)蘇效果，改善患者的循環(huán)狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)，降低腹腔內(nèi)高壓發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 目標(biāo)導(dǎo)向；液體復(fù)蘇；重癥胰腺炎；預(yù)后

[中圖分類號] R657.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0088-04

Effect of early goal-directed fluid resuscitation on severe acute pancreatitis

WANG Changliang1 WANG Chundan2 SU Wei1

1.Department of Intensive Care Unit，Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University，Hangzhou 310000，China； 2.Department of Pathology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of early goal-directed fluid resuscitation on the prognosis of patients with severe pancreatitis. Methods 72 patients with severe acute pancreatitis who were admitted in our intensive care unit（ICU） from October 2016 to February 2018 were randomly divided into two groups. The experimental group was treated with early goal-directed liquid resuscitation， and the control group was treated with severe acute pancreatitis conventional liquid for 72 hours. The vital signs， hemodynamic parameters and laboratory examinations were compared between the two groups. Results The total amount of resuscitation fluid in the experimental group and the control group was（14500±930）mL and（12400±825）mL， respectively. There was a significant difference between the two groups（P<0.01）. There was no significant difference in intra-abdominal pressure between the experimental group and the control group after treatment（P>0.05）. The APACHEII score was lower in the experimental group than that in the control group（P<0.05）. The blood lactate， interleukin-6（IL-6） and C-reactive protein in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.05）.The ICU stay and the need for surgical decompression rate were lower in the experimental group than that in the control group（P<0.05）. However， there was no significant difference in ICU mortality rate and 28-day survival rate between the two groups. Conclusion Early goal-directed fluid resuscitation in patients with severe acute pancreatitis patients can achieve better fluid resuscitation， improve the patient's circulation status， reduce inflammation， and reduce the incidence of intra-abdominal hypertension.

[Key words] Goal-oriented； Fluid resuscitation； Severe pancreatitis； Prognosis

由于急性胰腺炎的臨床病程與預(yù)后差異極大，且治療的關(guān)鍵在于早期確定診斷與發(fā)現(xiàn)局部和全身性的并發(fā)癥，臨床醫(yī)師可以通過實驗室檢查與多種影像學(xué)檢查（如腹部超聲、計算機斷層掃描、磁振造影、內(nèi)視鏡超聲、內(nèi)視鏡逆行性膽胰管造影術(shù)等）來確定急性胰腺炎的診斷與其致病原因[1，2]。在治療上，是否使用昂貴的預(yù)防性抗生素與侵入性處置，因患者本身可能有其他共存疾病，在判斷與處置上，不同醫(yī)師與不同醫(yī)院也就會有不同的做法[3]。將2016年10月到2018年2月我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的重癥急性胰腺炎患者72例設(shè)為研究對象，進(jìn)行不同方法治療，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2016年10月～2018年2月我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的重癥急性胰腺炎患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀和輔助檢查符合2014年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組的急性胰腺炎診治指南2014版規(guī)定；發(fā)病<72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：不宜快速補液治療患者；病因不明；依從性低。72例患者隨機分為兩組：實驗組（n=36）中男21例，女15例，年齡36～72歲，平均（48.2±7.5）歲；對照組（n=36）中男22例，女14例，年齡37～70歲，平均（47.9±8.2）歲，兩組患者在年齡、性別及病情上無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實驗組采用早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療，復(fù)蘇液體為晶體液：膠體液=2：1（根據(jù)需要給予濃縮紅細(xì)胞、血漿及白蛋白），復(fù)蘇液體容量大約為500～1000 mL。維持有效循環(huán)血量穩(wěn)定，但應(yīng)注意輸液量是否在避免引起心腎功能出現(xiàn)大范圍波動數(shù)值以下，密切觀察患者的血壓和尿量變化，對照組在采用重癥急性胰腺炎常規(guī)液體快速治療72 h外，保證血壓穩(wěn)定在患者可承受范圍內(nèi)。兩組均采用綜合措施治療。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者生命體征和實驗室檢查等。主要包括治療24 h、48 h和72 h后的液體復(fù)蘇量，兩組患者治療前后腹內(nèi)壓比較，APACHEⅡ評分、血乳酸、白介素6（IL-6）和C-反應(yīng)蛋白等實驗指標(biāo)。事先需抽取患者血液10 mL，指標(biāo)測量方法如下：腹內(nèi)壓：將患者平臥，在無菌操作下進(jìn)行，經(jīng)尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，將50～100 mL無菌等滲鹽水經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連接“T”型管或三通接頭，接壓力計進(jìn)行測定或用導(dǎo)尿管直接血壓計測定，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點，通過連續(xù)動態(tài)測定。APACHEⅡ評分：根據(jù)APACHEⅡ評分表。血乳酸：分光光度法檢測。白介素6（IL-6）：使用喬羽生物白介素6檢測試劑盒。C-反應(yīng)蛋白：速率散射比濁法（美國Siemens Healthcare Diagnoslica公司BN-Ⅱ特定蛋白儀）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，組間率的比較采用 χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者液體復(fù)蘇量比較

實驗組和對照組患者72 h復(fù)蘇液體總量分別為（14500±930）mL、（12400±825）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2兩組患者治療前后腹內(nèi)壓比較

治療后實驗組腹內(nèi)壓與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者實驗指標(biāo)比較

實驗組的APACHEⅡ評分低于對照組（P<0.05）；實驗組血乳酸、IL-6、C-反應(yīng)蛋白較對照組低（P<0.05）；實驗組患者ICU住院日、需要手術(shù)減壓率均低于對照組（P<0.05）。但兩組患者ICU病死率、28 d生存率無明顯差異（P>0.05）。見表3、4。

3討論

胰腺炎分為急性胰腺炎與慢性胰腺炎兩大類[4，5]。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指胰腺的急性發(fā)炎反應(yīng)所引起的疾病，除了胰腺實質(zhì)本身的破壞，常同時侵犯胰腺附近的組織甚至遠(yuǎn)處的其他器官系統(tǒng)，造成不等程度的傷害，臨床的表現(xiàn)非常的多變，從自限性的輕微腹痛，到嚴(yán)重的緊急致命性器官衰竭均可以是急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)[6，7]。大多數(shù)罹患急性胰腺炎再復(fù)發(fā)的患者，整體約有2%左右的患者會死亡[8]。約有20%會發(fā)展為器官衰竭的并發(fā)癥、引發(fā)感染、休克、血清離子紊亂、腹膜炎等危及生命的重癥，導(dǎo)致患者住在加護(hù)病房的時間延長，甚至需要以手術(shù)的方式作為治療手段，且其死亡率可能達(dá)到20%～30%[9，10]。辨識高危險患者提早再入院的第一步是改善醫(yī)療照護(hù)的質(zhì)量及減少不必要的醫(yī)療資源浪費[11]。但近些年來急性胰腺炎再入院的比率愈來愈高，說明急性胰腺炎目前沒有很好的治療手段，急性胰腺炎的治療效果不佳，同樣說明臨床醫(yī)師在作疾病治療評估的能力可能是不夠的[12，13]。目前已經(jīng)有許多文獻(xiàn)證實臨床預(yù)測規(guī)則的建立有助于許多疾病的診斷，且可針對危險因子作預(yù)防的措施，以減少患者提早再入院的情形發(fā)生的幾率[14，15]。急性胰腺炎合并急性腎衰竭時除需積極治療原發(fā)病變、控制水的攝人量和糾正電解質(zhì)紊亂外，還應(yīng)考慮腹膜透析或血液透析。Gordon報道6例胰腺炎合并腎衰竭的患者中有3例死亡，另3例分別用血液透析或腹膜透析治療獲得治愈。急性胰腺炎一旦出現(xiàn)急性腎衰竭，預(yù)后較差，因此應(yīng)在整個病程中仔細(xì)觀察液體輸入量及尿量，特別對重癥患者應(yīng)記錄每小時尿量，一旦出現(xiàn)少尿且可排除腎前性因素所致，即應(yīng)按急性腎衰竭治療。

重癥急性胰腺炎（SAP）患者發(fā)病早期以 SIRS 及血流動力學(xué)不穩(wěn)定為主要表現(xiàn)，易誘發(fā) MODS，MODS 是造成 SAP 的死亡重要危險因素，約 50%的死亡發(fā)生在此時，在該期過度的全身炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管滲漏綜合征使積極而適當(dāng)?shù)囊后w治療成為早期 SAP 患者治療的核心[16，17]。由于個體差異性，關(guān)于對 SAP 患者液體復(fù)蘇的時機選擇、復(fù)蘇液體種類、液體量及速度等是近年臨床醫(yī)生主要關(guān)注的問題[18，19]。及時和合理的早期液體復(fù)蘇也將能夠?qū)ρ鲃恿W(xué)起到穩(wěn)定作用，同時還能對處于炎癥狀態(tài)胰腺的微循環(huán)起到改善作用，減少重癥胰腺炎引發(fā)休克的幾率，為后續(xù)治療急性胰腺炎奠定基礎(chǔ)，同時降低死亡率。在早期體液復(fù)蘇時，既要避免復(fù)蘇不足導(dǎo)致循環(huán)障礙不能糾正，又要特別注意避免因液體量負(fù)荷過大誘發(fā)心肺功能不全[20，21]。本研究中實驗組采用早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療，對照組采用重癥急性胰腺炎常規(guī)液體治療72 h，比較兩組患者生命體征、血流動力學(xué)參數(shù)和實驗室檢查等。通過研究結(jié)果表明，實驗組和對照組患者72 h復(fù)蘇液體總量分別為（14500±930）mL、（12400±825）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后實驗組腹內(nèi)壓與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；實驗組的APACHEⅡ評分低于對照組（P<0.05）；實驗組血乳酸、IL-6、C-反應(yīng)蛋白均低于對照組（P<0.05）；實驗組患者ICU住院日、需要手術(shù)減壓率均低于對照組（P<0.05）。但兩組患者ICU病死率、28 d生存率無明顯差異。

綜上所述，對重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療能達(dá)到較好的液體復(fù)蘇效果，改善患者的循環(huán)狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)，降低腹腔內(nèi)高壓發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-05-03）