楊運北　　廖國棟　　毛祖杰　　俞蔚文　　章躍龍　　張大宏　　何翔

[摘要] 目的 對輸尿管軟鏡術(shù)（flexible ureteroscope）治療上尿路結(jié)石術(shù)前留置輸尿管支架的必要性進(jìn)行探討。 方法 隨機(jī)選擇2016年7月～2017年12月至我院使用輸尿管軟鏡術(shù)治療的上尿路結(jié)石80例患者作為研究對象。根據(jù)就診順序單雙號將患者分為觀察組和對照組，各40例，對照組患者術(shù)前不留置輸尿管支架，一期直接行輸尿管軟鏡術(shù)。觀察組患者一期在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期行輸尿管軟鏡術(shù)。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率、手術(shù)時間和手術(shù)成功率。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)成功率比較，無明顯差異（P>0.05），觀察組患者輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率為100.00%，對照組為85.00%，觀察組患者輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者總計發(fā)生4例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為10.00%。對照組發(fā)生3例，發(fā)生率為7.50%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 輸尿管軟鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石術(shù)前留置輸尿管支架能夠明顯提高尿管軟鏡鞘一次性置入成功率，且安全性好，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此術(shù)前留置輸尿管支架是必要的。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡術(shù)；上尿路結(jié)石；術(shù)前；輸尿管支架

[中圖分類號] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0076-04

The necessity of flexible ureteroscopy for ureteral stent placement before upper urinary calculi surgery

YANG Yunbei LIAO Guodong MAO Zujie YU Weiwen ZHANG Yuelong ZHANG Dahong HE Xiang

Zhejiang Provincial People's Hospital， the People's Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the necessity of flexible ureteroscopy for ureteral stent placement before upper urinary calculi surgery. Methods A total of 80 patients with upper urinary calculi treated with flexible ureteroscopy in our hospital from July 2016 to December 2017 were randomly selected as subjects. According to the order of the consultation， the patients were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The control group did not have a ureteral stent before operation， and underwent flexible ureteroscopy surgery in the first stage directly. Patients in the observation group were placed with the ureteral stent tube under cystoscopy in the first stage， and underwent flexible ureteroscopy surgery after 2 weeks. The complications， the success rate of flexible ureteroscope sheath placement， operation time and surgical success rate between the two groups were observed. Results There was no significant difference in operation time and surgery success rate between the two groups（P>0.05）. The flexible ureteroscope sheath one-time placement success rate was 100.00% in the observation group and 85.00% in the control group. The flexible ureteroscope sheath one-time placement success rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 4 postoperative complications in the observation group， and the incidence rate was 10.00%. There were 3 cases in the control group， and the incidence rate was 7.50%. The incidence of postoperative complications was slightly higher in the observation group than that in the control group， but there was no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Indwelling ureteral stent before the flexible ureteroscopy surgery in the treatment of upper urinary calculi can significantly improve the success rate of flexible ureteroscope sheath placement， and the safety is good， which does not increase the incidence of postoperative complications， so preoperative indwelling ureteral stent is necessary.

[Key words] Flexible ureteroscopy surgery； Upper urinary calculi； Preoperative； Ureteral stent

輸尿管軟鏡術(shù)是臨床上常用的治療上尿路結(jié)石的方法，但是術(shù)前留置輸尿管支架是否有意義一直是臨床研究的焦點之一，部分醫(yī)生認(rèn)為輸尿管軟鏡術(shù)術(shù)前留置輸尿管支架有助于提高輸尿管軟鏡術(shù)進(jìn)入輸尿管的成功率，但是也有部分醫(yī)生持有不同觀點[1]。為了觀察RIRS治療上尿路結(jié)石術(shù)前留置輸尿管支架的必要性，本院對2016年7月～2017年12月至我院使用輸尿管軟鏡術(shù)治療的上尿路結(jié)石80例患者進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

從2016年7月～2017年12月我院使用輸尿管軟鏡術(shù)治療的上尿路結(jié)石患者中采用隨機(jī)抽取的方法選取80例作為研究對象。所有患者均通過CT檢查確定診斷。依據(jù)患者就診時間，將掛號序列號為單號的患者作為觀察組，共40例，其中女12例，男28例，年齡38～67歲，平均（47.62±10.33）歲，身高155～192 cm，平均（172.30±8.63）cm，結(jié)石大小6～18 mm，平均（12.42±3.03）mm，病程3個月～8年，平均（2.42±0.63）年。將掛號序列號為雙號患者作為對照組，共40例，其中女16例，男24例，年齡35～68歲，平均（48.29±10.50）歲，身高156～191 cm，平均（173.29±8.44）cm，結(jié)石大小5～19 mm，平均（12.61±3.20）mm，病程2個月～7年，平均（2.25±0.52）年。兩組患者性別、年齡、身高、結(jié)石大小、病程等一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）經(jīng)靜脈腎盂造影和泌尿系統(tǒng)CT平掃確定為非復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石的患者。（2）結(jié)石直徑<20 mm。（3）術(shù)前尿常規(guī)無異常。（4）對本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石的患者。（2）結(jié)石直徑>20 mm。（3）術(shù)前尿常規(guī)見白細(xì)胞增多，或者出現(xiàn)管型等異常指標(biāo)者。（4）輸尿管有畸形的患者。（5）輸尿管既往有手術(shù)史或者外傷史患者。（6）合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)功能不全，不能耐受手術(shù)的患者。（7）血糖不能控制的糖尿病患者。（8）長期激素類藥物或者免疫制劑藥物使用史患者。（9）不同意參與本次研究的患者。

1.3方法

手術(shù)器械使用美國Karl Stortz（F8/9.5）輸尿管硬鏡，Olympus（F6.5/7.5）電子輸尿管軟鏡術(shù)，科醫(yī)人100 W鈥激光及200 μm鈥激光光導(dǎo)纖維、COOK N Gage套石籃、BARD 150 cm超滑導(dǎo)絲、COOK F12/14輸尿管軟鏡術(shù)鞘、COOK F4.7輸尿管支架管。

對照組：患者術(shù)前不留置輸尿管支架，一期直接行輸尿管軟鏡術(shù)。術(shù)中首先使用輸尿管硬鏡多輸尿管進(jìn)行探查，并對患側(cè)輸尿管進(jìn)行擴(kuò)張，確定輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管的深度，在工作通道置入BARD超滑導(dǎo)絲，UAS順超滑導(dǎo)絲置入，直至輸尿管硬鏡所探查的深度，然后保留好超滑導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲，在UAS直視下置入輸尿管軟鏡術(shù)，直至發(fā)現(xiàn)結(jié)石，插入200 μm鈥激光光纖，鈥激光機(jī)能量設(shè)置為0.6～1.0 J，頻率為10～20 Hz進(jìn)行碎石，結(jié)石碎片如果較大，則可以使用套石籃去除。充分碎石后緩慢退出輸尿管軟鏡術(shù)和輸送鞘，更換輸尿管硬鏡，沿安全導(dǎo)絲留置F4.7輸尿管支架。

觀察組：患者一期在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期行輸尿管軟鏡術(shù)。輸尿管軟鏡術(shù)同對照組。

兩組患者均留置輸尿管支架管4周，無異常后取出。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者感染、輸尿管損傷、嚴(yán)重出血、輸尿管支架管相關(guān)下尿路癥狀等并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察兩組患者輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率，觀察兩組患者手術(shù)時間和手術(shù)成功率。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者術(shù)后30 d復(fù)查腹部泌尿系統(tǒng)X線片，觀察是否有結(jié)石殘留，如果無結(jié)石殘留或者結(jié)石碎片，則認(rèn)為手術(shù)成功[4]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率、手術(shù)時間、手術(shù)成功率比較

兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)成功率比較，無明顯差異（P>0.05），觀察組患者輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率為100.00%，對照組為85.00%，有6例患者一次性置入未成功，轉(zhuǎn)為一期在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期行輸尿管軟鏡術(shù)。觀察組患者輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者總計發(fā)生4例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為10.00%。對照組發(fā)生3例，發(fā)生率為7.50%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)男性泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率為13%，高于女性發(fā)病率7%[5]。其中腎、膀胱、輸尿管結(jié)石被稱為上尿路結(jié)石，嚴(yán)重患者出現(xiàn)絞痛、血尿等臨床癥狀[6]。對于較小的結(jié)石，無明顯臨床癥狀，可采用保守治療，對于體積較大的結(jié)石，無法采用體內(nèi)碎石，且患者臨床癥狀嚴(yán)重，則可采用手術(shù)治療[7]。近年來輸尿管軟鏡術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)為體內(nèi)碎石取石提供了新的方法[8]。

輸尿管軟鏡術(shù)碎石術(shù)是將細(xì)鏡經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管，直接將上尿道結(jié)石擊碎取出的術(shù)式[9]。該術(shù)式不需要在身體上進(jìn)行切口，是一種利用腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)，與開放手術(shù)相比，具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢，與體外碎石相比，該術(shù)式避免了反復(fù)多次治療，且在較短的時間內(nèi)能夠?qū)⑺槭懦觯熜Т_切，而適用于長期服用抗凝藥物的患者，為這部分不能進(jìn)行開放手術(shù)或者體外碎石的患者提供了可靠的治療方案[10-11]。

輸尿管軟鏡術(shù)通常用于治療直徑<20 mm的上尿路結(jié)石，國內(nèi)進(jìn)鏡方法通常有直接進(jìn)鏡法和經(jīng)輸尿管支架進(jìn)鏡兩種方式[12-18]。術(shù)前留置輸尿管支架并非輸尿管軟鏡術(shù)實施的必須條件，但是輸尿管支架能夠保證術(shù)中沖洗的速度，維持視野清晰，病情減少鏡體軸線選擇的動作阻力，減少術(shù)中因為軟鏡反復(fù)進(jìn)入輸尿管從而造成的黏膜損傷[19-20]。此外，對于沖洗液從擴(kuò)張的鞘和鏡體之間的間隙引流具有良好的作用，并且能夠從二者間隙放出沖洗液，從而降低腎內(nèi)壓[21]。因此，國內(nèi)有學(xué)者建議在輸尿管軟鏡術(shù)前2周留置輸尿管支架，以起到擴(kuò)張輸尿管，提高輸尿管軟鏡術(shù)留置工作鞘成功率的作用，并認(rèn)為能夠減少術(shù)中的并發(fā)癥，但是2014年EAU指南中認(rèn)為輸尿管軟鏡術(shù)前留置輸尿管支架并非常規(guī)必要處置[22-23]。

從本次研究可見，兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)成功率無明顯差異（P>0.05），觀察組患者輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率為100.00%，對照組為85.00%，有6例患者一次性置入未成功，轉(zhuǎn)為一期在膀胱鏡下留置輸尿管支架管，2周后二期行輸尿管軟鏡術(shù)。觀察組患者輸尿管軟鏡術(shù)鞘一次性置入成功率明顯高于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），說明留置輸尿管支架能夠明顯提高輸尿管軟鏡術(shù)鞘的一次性置入的成功率，這與其他臨床研究相符[24-25]。從術(shù)后并發(fā)癥上看，觀察組患者總計發(fā)生4例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為10.00%。對照組發(fā)生3例，發(fā)生率為7.50%。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），顯示術(shù)前留置輸尿管支架即沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也沒有降低并發(fā)癥的發(fā)生，這可能與本次研究納入的病例較少相關(guān)[26]。

綜上所述，輸尿管軟鏡術(shù)治療上尿路結(jié)石術(shù)前留置輸尿管支架能夠明顯提高尿管軟鏡鞘一次性置入成功率，且安全性好，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此術(shù)前留置輸尿管支架是必要的。

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（收稿日期：2018-06-27）