李建志 ，李潔 ，劉寶真 ，徐琳琳

1.山東大學(xué)附屬濟南市傳染病醫(yī)院超聲科，山東濟南 250021；2.山東省濟南市人民政府機關(guān)門診部，山東濟南 250099

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS），即手術(shù)通路通過頸靜脈進入，在肝內(nèi)肝、門靜脈的分支之間建立人工分流通道，置入金屬內(nèi)支架，維持通道順暢，以減小門靜脈高壓，預(yù)防并控制胃底靜脈發(fā)生曲張而破裂出血，迅速吸收腹水的一種手術(shù)，被廣泛運用于布加氏綜合征、胸腹腔頑固性積液、食管胃底靜脈曲張出血等疾病治療中[1]。但是，TIPSS術(shù)后易發(fā)生支架管狹窄或閉塞，發(fā)生率約4%～5%，多由栓塞所致，故而影響手術(shù)療效[2]。因此，臨床有必要加強TIPSS術(shù)后支架管功能的檢查，防止異常事件，以保證手術(shù)效果。該研究現(xiàn)將2017年7月—2018年6月在我院接受TIPSS手術(shù)患者選入研究對象，觀察門脈充血指數(shù)的判斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料采集該院接受TIPSS手術(shù)治療的92例患者，按術(shù)后支架管功能情況分2組，正常組70例，男女比例 48∶22，年齡 36～71 歲，平均(52.47±0.58)歲，疾病類型：食管-胃底靜脈曲張破裂出血52例，頑固性腹水16例，Budd-Chiarri綜合癥2例；障礙組22例，男女比例15∶7，年齡 34～73 歲，平均(55.17±0.63)歲，疾病類型：食管-胃底靜脈曲張破裂出血12例，頑固性腹水10例。對比兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可比較。所有患者均同意接受研究，且院內(nèi)倫理委員會準(zhǔn)許該研究。

1.2 方法

兩組均行門脈充血指數(shù)檢查，具體如下：超聲檢查儀器為Philips公司生產(chǎn)的iU22和EIPQ7超聲診斷儀，腹部C5-2純凈波單晶體凸陣探頭，探頭頻率3.5～5.0 MHz。囑患者檢查前空腹8h，近期無血管擴張服藥史；按血管內(nèi)徑調(diào)控多普勒取樣容積，血流與聲束呈＜60°的夾角。對肝、脾、腹腔進行檢查，觀察并監(jiān)測門脈系統(tǒng)、支架內(nèi)徑、血流的速度、方向，在第一肝門部位測定主干門脈的血速，血管橫截面積行橢圓包圍法測定，測定位置與多普勒取樣位置一致，再計算門脈充血指數(shù)(CI)，即血管橫截面積/門靜脈平均血流速。兩組術(shù)前1周及術(shù)后1周、1個月、3個月均檢查1次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)前后CI測量值變化情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料(±s)表示，組間比用t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)[n(%)]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組門脈充血指數(shù)比較

相較于術(shù)前，兩組術(shù)后1周CI均下降 (t=6.544 4；6.422 7，P＜0.05)，但兩組術(shù)后1周CI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.000 0，P＞0.05)，見表 1。

表1 兩組門脈充血指數(shù)比較[(±s)，cm.sec]

表1 兩組門脈充血指數(shù)比較[(±s)，cm.sec]

注：與術(shù)前比，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 t值 aP值正常組(n=70)障礙組(n=22)6.544 4 6.422 7＜0.05＜0.05 t值 P值0.152±0.085 0.150±0.083 0.096 8＞0.05（0.062±0.023）a（0.062±0.028）a 0.000 0＞0.05 a

2.2 支架管正常的門脈充血指數(shù)比較

相較于術(shù)前，正常組術(shù)后1周、1個月、3個月的CI均下降(t=6.114 1；6.166 3；5.978 2，P＜0.05)，但正常組術(shù)后 1周、1個月、3個月的CI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，見表2。

表2 支架管正常的門脈充血指數(shù)比較[(±s)，cm.sec]

表2 支架管正常的門脈充血指數(shù)比較[(±s)，cm.sec]

注：與術(shù)前比，P＜0.05。

時間 CI測量值 t值 aP值術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月0.152±0.09（0.062±0.023）a（0.063±0.021）a（0.064±0.028）a 6.114 1 6.166 3 5.978 2＜0.05＜0.05＜0.05 a

2.3 支架管障礙的門脈充血指數(shù)比較

相較于術(shù)前，障礙組術(shù)后1周、1個月、3個月的CI均下降(t=6.432 7、6.426 5、6.235 8、2.416 9，P＜0.05)，障礙組術(shù)后1周、1個月、3個月的CI比較差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05)，但障礙組狹窄或閉塞時的CI均較術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3 個月時升高(P＜0.05)，見表 3。

表3 支架管障礙的門脈充血指數(shù)比較[(±s)，cm.sec]

表3 支架管障礙的門脈充血指數(shù)比較[(±s)，cm.sec]

注：與術(shù)前比，aP＜0.05；與術(shù)后 1 周比，bP＜0.05；與術(shù)后 1 個月比，cP＜0.05；與術(shù)后 3 個月比，dP＜0.05。

時間 CI測量值 t aP t bP t cP t dP術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月狹窄或閉塞時0.150±0.083（0.062±0.028）a（0.063±0.025）a（0.065±0.027）a（0.116±0.035）abcd--6.432 7 6.426 5 6.235 8 2.416 9＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05------------------------7.714 3＜0.057.890 1＜0.057.387 5＜0.05

3 討論

近年來，TIPSS手術(shù)在臨床廣泛推廣，已成為肝硬化門靜脈高壓所致疾病的主流術(shù)式，盡管療效顯著，但術(shù)后并發(fā)癥是臨床研究的重點。TIPSS手術(shù)療效的關(guān)鍵在于術(shù)后支架管是否通暢，故術(shù)后定期檢查支架管功能是必不可少的重要工作[3]。TIPSS術(shù)后支架管存在較高的閉塞或狹窄幾率，考慮是肝臟術(shù)中穿刺、球囊擴張，造成小膽管局部破損，同時，支架壓迫受損小膽管，導(dǎo)致膽汁滲漏，從而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，對內(nèi)皮細(xì)胞的生長、功能產(chǎn)生阻礙，使得血栓生成，或過度增生假行內(nèi)膜，最終造成支架管狹窄或閉塞[4-5]。據(jù)調(diào)查顯示，TIPSS術(shù)后支架管狹窄或閉塞的幾率在半年內(nèi)高達(dá)20%，并隨時間推移呈增加趨勢[6]。支架管穿過肝實質(zhì)處是主要發(fā)生部位，其次是肝靜脈端，少數(shù)為門靜脈端[7]。門脈造影是評價支架管功能的最為可靠、準(zhǔn)確的檢查方式，但該項檢查具創(chuàng)傷性，且費用高，故不被推薦。超聲作為無創(chuàng)檢查技術(shù)，能直接觀察到支架管內(nèi)的血流狀態(tài)，若血流信號在支架管內(nèi)欠缺充盈，血速＜80 cm/s，則提示支架管存在狹窄或閉塞的可能[8]。但是，超聲檢查容易受到各種因素干擾，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。例如：肝內(nèi)支架管的位置較深，且肝硬化組織引起的聲衰減較為明顯；若是肥胖患者，則降低支架管二維形態(tài)的清晰度，影響血流顯像，導(dǎo)致取樣偏差，增大血速測量難度[9]。在該次研究中，該院對收治的TIPSS手術(shù)患者展開術(shù)前、術(shù)后門脈充血指數(shù)的監(jiān)測，結(jié)果顯示：正常組術(shù)后1周、1個月、3 個月的 CI(0.062±0.023)、(0.063±0.021)、(0.064±0.028)cm.sec均較術(shù)前下降；同時，障礙組術(shù)后1周、1個月、3個月的CI(0.062±0.028)、(0.063±0.025)、(0.065±0.027)cm.sec 均較于術(shù)前下降，障礙組狹窄或閉塞時門脈的CI(0.116±0.035)cm.sec均較術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月時升高。這與韓浩等[10]研究結(jié)果相似，功能正常組術(shù)后1周、1個月、3個月的CI分別是 （0.061±0.022）、（0.062±0.022）、（0.065±0.023）cm.sec，功能障礙組術(shù)后1周、1個月、3個月的CI分別是（0.061±0.024）、（0.063±0.025）、（0.065±0.026）cm.sec。由此可知，門脈充血指數(shù)的變化實際上是門脈壓力變化的反映，支架管功能狀態(tài)能直接影響門脈壓力的變化，即支架功能良好，則門脈充血指數(shù)小，反之則升高。因此，動態(tài)監(jiān)測TIPSS手術(shù)前后的門脈充血指數(shù)，有助于判斷支架管功能狀態(tài)。分析原因可能為：門靜脈充血指數(shù)是較為敏感的指標(biāo)，通常用于肝硬化進展性肝功能的評價，該指標(biāo)是門脈的血管橫截面積與血管血流速度之比，相比于門脈直徑、血速，更能客觀的、敏感的體現(xiàn)門脈壓力的變化，在門靜脈血流增加回流阻礙的狀態(tài)下，減緩血流速度、血流量，此時門靜脈充血指數(shù)呈升高趨勢，所以門靜脈血流動力學(xué)主要是由血流障礙影響而引起的變化。

綜上所述，臨床動態(tài)監(jiān)測TIPSS手術(shù)前后的門脈充血指數(shù)，能間接判斷術(shù)后支架管功能狀態(tài)，作為超聲診斷之外的補充手段，臨床價值顯著。