徐斌強(qiáng)

蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215200

進(jìn)入ICU的重癥腦卒中患者普遍存在呼吸功能障礙，需要盡早進(jìn)行人工氣道的開通。目前臨床上常用的人工氣道方式包括傳統(tǒng)氣管切開術(shù)、經(jīng)皮氣管切開術(shù)[1]。其中傳統(tǒng)氣管切開術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，并且容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)[2]。既往采用的傳統(tǒng)氣管切開術(shù)整個(gè)操作過程比較復(fù)雜，并且需要較長(zhǎng)的操作時(shí)間，對(duì)于目前臨床上推薦的早期實(shí)現(xiàn)人工氣道的建立這一理念相背離。而采用經(jīng)皮氣管切開術(shù)，其切口小，因此對(duì)患者切開周圍組織的破壞程度小，相應(yīng)的出血量小，切口愈合的時(shí)間更短。該次研究擬納入73例ICU重癥腦卒中患者于2017年9月—2018年6月期間開展臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的73例ICU重癥腦卒中患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分組的方式進(jìn)行分組。對(duì)照組36例，有男性患者20例，有女性患者16例，患者的年齡范圍在61～87歲之間，平均年齡（70.91±5.71）歲。觀察組37例，有男性患者18例，有女性患者19例，患者的年齡范圍在63～84歲之間，平均年齡（69.97±5.82）歲。咨詢和記錄患者的信息資料，比較患者的性別、年齡等，確定組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。納入該次研究的所有患者均充分、全面了解該研究相關(guān)情況，并且該研究得到該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)與認(rèn)可。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等確診符合《神經(jīng)病學(xué)》[3]中關(guān)于重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②第一次發(fā)病。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院48 h后出現(xiàn)腦疝者；②家屬放棄搶救者；③合并血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)障礙者；④短頸（頸周＞46 cm，環(huán)狀軟骨至胸骨上切際＜2.5 cm）、肥胖、甲狀腺腺體及峽部肥大、進(jìn)步軟組織感染者；⑤切開部位存在搏動(dòng)性血管、局部惡性腫瘤、氣管切開史、頸部區(qū)域4周內(nèi)有放療史。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)：在確保氣管處于正中位的基礎(chǔ)上于胸骨上窩與環(huán)狀肋骨間局麻后縱行或橫行做一切口，將氣管前壁暴露出來(lái)，于直視下切開1～2個(gè)氣管軟骨環(huán)，緩慢放入氣管切開導(dǎo)管。將氣管導(dǎo)管穩(wěn)妥固定。

觀察組：于開展前檢查氣切組套，檢查氣囊是否漏氣，確定套管關(guān)心可實(shí)現(xiàn)自由移動(dòng)，確定無(wú)誤后將囊完全消氣，再將套管固定翼扣好。檢查引導(dǎo)鋼絲是否可只有通過擴(kuò)張鉗和套管管芯。采用經(jīng)皮氣管切開術(shù)：于患者的第2、3氣管軟骨間隙局麻后橫行切開皮膚1.0～2.0 cm，使用注射器抽取2 mL生理鹽水，并使用穿刺套管針在穿刺點(diǎn)與皮膚呈45°～60°進(jìn)針，將套管送入到氣管內(nèi)，將穿刺針拔出。再使用注射器抽吸導(dǎo)管，將導(dǎo)數(shù)送入氣管內(nèi)，撤出套管。利用皮膚擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚、皮下組織和氣管前壁，使用擴(kuò)張鉗柔和鈍性擴(kuò)張氣管前壁，重復(fù)上述操作直到氣管前壁的開口可以容納合適的氣管切開導(dǎo)管，然后撤出擴(kuò)張鉗，固定好氣管導(dǎo)管后對(duì)氣囊充氣。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄與對(duì)比兩組切口大小、切口愈合時(shí)間，采用APACHEⅡ評(píng)分[4]對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)估，總分0～71分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重。對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括切口出血、切口感染、套管脫出、皮下其中、氣胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

借助SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)組間數(shù)據(jù)差異進(jìn)行檢驗(yàn)，其中[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，組間、組內(nèi)相關(guān)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)方式，計(jì)量資料應(yīng)用（±s），組間比較檢驗(yàn)方式為t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組切口大小、切口愈合時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分

對(duì)照組切口大小、切口愈合時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.041、7.032，P＜0.05）；比較 APACHE Ⅱ評(píng)分變化情況，兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.669，P＞0.05）；經(jīng)治療，觀察后 APACHE Ⅱ評(píng)分降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=7.015，P＜0.05）。 見表 1。

表1 對(duì)比兩組切口大小、切口愈合時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分（±s）

表1 對(duì)比兩組切口大小、切口愈合時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分（±s）

組別 切口大?。╟m） 切口愈合時(shí)間（d）APACHEⅡ評(píng)分治療前 治療后t值 P值對(duì)照組（n=36）觀察組（n=37）t值P值4.31±1.43 1.51±0.24 8.041＜0.05 4.97±1.99 3.01±1.11 7.032＜0.05 14.85±5.22 15.01±4.99 0.669＞0.05 9.84±3.76 6.52±2.49 7.015＜0.05 4.002 8.014＜0.05＜0.05

2.2 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率25.0%明顯高于觀察組5.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.044，P＜0.05）。 見表 2。

表2 對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

3 討論

臨床上針對(duì)重癥腦卒中患者的搶救，需要盡可能盡早開始，降低腦細(xì)胞組織的不可逆損傷程度，降低病死率和致殘率[5-6]。其中實(shí)現(xiàn)早期、快速建立人工氣道，緩解患者呼吸功能障礙十分重要。

既往采用的傳統(tǒng)氣管切開術(shù)整個(gè)操作過程比較復(fù)雜，并且需要較長(zhǎng)的操作時(shí)間，對(duì)于目前臨床上推薦的早期實(shí)現(xiàn)人工氣道的建立這一理念相背離。而采用經(jīng)皮氣管切開術(shù)，其切口小，因此對(duì)患者切開周圍組織的破壞程度小，相應(yīng)的出血量小，切口愈合的時(shí)間更短。該次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組切口大小、切口愈合時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較APACHEⅡ評(píng)分變化情況，兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)治療，觀察后APACHEⅡ評(píng)分降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床有研究顯示，針對(duì)ICU急危重癥合并感染的患者，經(jīng)口活鼻氣管插管超過4 h其超過90%的患者氣管會(huì)出現(xiàn)受損導(dǎo)致潰瘍[7]。特別重癥腦卒中患者這類需要長(zhǎng)時(shí)間接受呼吸機(jī)輔助呼吸或者氣管插管的患者而言，實(shí)現(xiàn)早期氣管切開術(shù)十分重要。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)分為Blue Rhino技術(shù)、Griggs技術(shù)、Perc Twist技術(shù)、Fantonis技術(shù)等，利用經(jīng)皮氣管切開術(shù)，可實(shí)現(xiàn)床邊進(jìn)行，十分適合ICU腦卒中這類危重癥患者的床邊操作。整個(gè)過程創(chuàng)傷小；不需要逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，并發(fā)癥少，發(fā)生感染的幾率低。經(jīng)皮氣管切開術(shù)在以Seldinger血管穿刺技術(shù)為原理，整個(gè)操作過程簡(jiǎn)單，快速、安全性高，在操作過程中只需要利用一個(gè)小切口將氣管導(dǎo)管插入，大大提高了整個(gè)操作的安全性[8]。本次研究中，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率25.0%明顯高于觀察組5.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床有研究顯示經(jīng)皮氣管切開術(shù)可有效開放氣道，確?；颊吆粑?，有效降低低氧血癥的發(fā)生率，提高患者存活率[9]。在黃建[10]的研究中，采用常規(guī)氣管切開（T）組、經(jīng)皮氣管旋切術(shù)（PDT）組，2組患者的BISmean和GCSmean差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），但 PDT 組的 BIS 波動(dòng)范圍低于 T 組 （P＜0.05），且mRS預(yù)后優(yōu)于T組，手術(shù)過程丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小等方面，PDT 組優(yōu)于 T 組（P＜0.05），可以發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)比常規(guī)氣管切開術(shù)有著良好預(yù)后。在經(jīng)皮氣管切開術(shù)中僅對(duì)患者的頸部及氣管前壁實(shí)現(xiàn)鈍性分離，基本上不需要采用止血措施就可以完成。另外，經(jīng)皮氣管切開術(shù)也不需要專職呼吸師、麻醉師、外科醫(yī)生，臨床適用性明顯。比起經(jīng)喉插管而言，可避免對(duì)患者造成不適以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。比起氣管插管，經(jīng)皮氣管切開術(shù)其鎮(zhèn)靜需求更小，患者的感覺更舒適，可有效降低因長(zhǎng)期插管導(dǎo)致的喉部損傷風(fēng)險(xiǎn)，因可降低氣道阻力可有效減輕呼吸做功，可輔助患者盡早脫機(jī)，縮短在ICU的住院時(shí)間。值得注意的是，氣切導(dǎo)管術(shù)后48 h內(nèi)不可更換導(dǎo)管，氣囊壓力要控制在15～20 cmH2O之間，未避免蜂窩哦組織炎、皮膚破裂的出現(xiàn)，造瘺口需要每間隔8 h進(jìn)行消毒清潔，每24 h需要調(diào)整固定帶1次，每個(gè)月更換1次氣管切開套管。

綜上所述，針對(duì)ICU重癥腦卒中患者采用經(jīng)皮氣管切開術(shù)可實(shí)現(xiàn)小切口插入，縮短切口愈合時(shí)間，安全性良好，值得臨床應(yīng)用與推廣。