高婷葉，張金

江蘇大學附屬武進人民醫(yī)院醫(yī)學心理科，江蘇常州 213000

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的一類并發(fā)癥，此類患者常出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失、言動減少、睡眠紊亂、自我評價下降、悲觀消極等癥狀，嚴重的患者甚至有輕生的念頭。腦卒中后的抑郁情緒、睡眠障礙影響患者的治療和恢復，更嚴重影響患者生活質量，不利于預后[1]。認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）對改善患者的抑郁情緒、改善睡眠質量療效明確，在國內外應用廣泛。因此，特選擇2017年3月-2018年3月期間入住該院的66例腦卒中后抑郁伴失眠患者進行研究，實施CBT聯(lián)合藥物治療方式，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)入組標準選擇入住該院的66例腦卒中后抑郁伴失眠患者進行分組，對照組33例中男17例、女16例，年齡在 44～69 歲，平均（56.78±12.34）歲；觀察組男 15 例、女 18 例，年齡 45～70 歲，平均（55.82±10.58）歲。入組標準：①意識清晰、認知良好；②符合《國際疾病分類》（ICD-10）關于腦卒中后抑郁、失眠癥的診斷標準[2]；③9條目患者健康問卷（patienthealth questionnaire-9，PHQ-9）大于 10 分[3]且匹茲堡睡眠質量指數(shù) （Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[4]大于8分；④簽署同意書者。排除標準：①嚴重肝腎功能疾病者；②既往或現(xiàn)在患有重型精神障礙，如精神分裂癥；③物質濫用、酒精依賴、3個月內使用過抗焦慮抑郁劑；④因聽力、視力、理解表達能力等障礙無法完成治療和評估的患者。該研究獲得了該院倫理委員會的批準，將患者資料納入統(tǒng)計學軟件進行分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者僅給予舍曲林（國藥準字號：H10980141）治療，按照25mg/d初始劑量給藥，兩周內逐漸增至100 mg/d，繼續(xù)服用6周，共計8周。觀察組在此基礎上聯(lián)合CBT，1次/周，50 min/次，共計8周。主要包括認知治療、放松訓練、刺激控制治療、睡眠限制治療等。首先，認知治療關鍵在于改變患者對睡眠、腦卒中等疾病相關不合理的信念和態(tài)度，比如讓患者不要為自己制定睡眠目標、不要過分對睡眠情況進行評定、過分夸大失眠的后果。通過改變患者的負性認知，幫助患者重新認識睡眠，減少患者對睡眠過度關注和過度擔心。其次，刺激控制治療(SCT)：是通過將恢復臥床作為誘導睡眠信號，以訓練患者將睡眠環(huán)境與睡眠聯(lián)系起來。讓患者在感到困倦時才上床入睡，如果沒有在15～20 min內入睡的即離開臥室，當再次感到困倦時再上床入睡；無論當晚睡眠時間長短、睡眠質量好壞、每天早上按時起床；禁忌在床上進行與睡眠無關的活動，性生活除外。幫助患者建立穩(wěn)定的睡眠-覺醒計劃。另外，睡眠限制治療(SRT)：是限制患者在床上的時間，讓其在床上的時間盡可能接近所需要的睡眠時間；延長覺醒時間，促進快速入眠、提高睡眠效率。最后，教會患者進行放松訓練(relaxation training，RT)：如漸進性的肌肉放松訓練、正念、冥想，并要求每天至少練習一次，幫助患者減輕患者身心紊亂癥狀，減少干擾睡眠的認知和生理高喚醒性。

1.3 觀察指標

分別采用PHQ-9、PSQI對患者治療前后抑郁水平及睡眠質量情況進行評價，同時評價兩種治療方法安全性。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組患者PHQ-9、PSQI評分比較

治療前，兩組患者PHQ-9、PSQI評分比較無差異；治療后，兩組患者各項評分較治療前均有改善（P＜0.05）；且觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者 PHQ-9、PSQI評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者 PHQ-9、PSQI評分比較[（±s），分]

組別觀察組(n=33)對照組(n=33)PHQ-9治療前 治療后PSQI治療前 治療后t值 P值16.15±4.88 16.39±4.48 0.210 0.834 6.09±3.33 9.06±3.68 3.436 0.01 12.48±2.55 12.78±2.12 0.467 0.642 5.09±1.68 6.78±2.23 3.486 0.01

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況

兩組患者住院期間均為發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

腦卒中后可能發(fā)生多種并發(fā)癥，包括抑郁癥、癲癇、肢體功能障礙、吞咽障礙等，有研究顯示，至少有20%～50%的腦卒中患者在卒中后有抑郁的情況[5]。而抑郁情緒會不同程度上影響患者睡眠質量，睡眠質量的下降又進一步加重患者的抑郁情緒。因此，對于腦卒中后抑郁伴失眠的患者，在改善患者抑郁狀態(tài)的同時，幫助改善睡眠障礙就顯得格外重要。對于此類問題以往大都采用藥物治療，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術的發(fā)展，心理治療治理抑郁、失眠越來越受到重視。CBT作為目前世界主流治療抑郁、失眠的心理治療方法，被臨床上廣泛應用。

該次研究中，對照組以舍曲林進行治療，結果顯示治療后，兩組患者 PHQ-9 評分分別為（6.09±3.33）分、（9.06±3.68）分，PSQI評分分別為(5.09±1.68）分、(6.78±2.23）分較治療前均有明顯改善(P＜0.05)；且觀察組評各項分顯著優(yōu)于對照組(t1=3.436，t2=3.486；P＜0.05)。 這說明，舍曲林對于治療患者腦卒中后抑郁有明顯的療效。腦卒中后抑郁的原因正是因腦缺血缺氧導致中樞神經系統(tǒng)內的去甲腎上腺素（NE)能神經元受到破壞，5-羥色胺（5-HT）能神經元及其通路失去功能，導致通路中NE和5-HT水平下降，造成患者抑郁[6-7]。而舍曲林是選擇性5-HT再攝取抑制劑，可以增加了突觸間隙中5-HT的濃度，激活突觸后膜的相關受體來恢復神經遞質的作用，從而有效地改善腦卒中患者的抑郁情緒[8-9]。

研究同時也發(fā)現(xiàn)，單純使用舍曲林的對照組患者PHQ-9、PSQI評分的改善情況不如觀察組。腦卒中后抑郁患者出現(xiàn)失眠時，患者對睡眠認知存在偏差，并由此形成一系列不良應對的方式，這些問題單一靠藥物治療并不能改善。所以，CBT通過糾正患者對睡眠的負性認識，幫助患者積極應對失眠，改善睡眠質量，緩解抑郁癥狀、從而更利于提高生活質量。龍金亮等[10]的研究顯示，舍曲林聯(lián)合認知療法治療腦卒中后抑郁療效顯著，能有效改善患者的抑郁帶來的各種癥狀。經積極治療后，研究組患者的PHQ-9評分由治療前的(10.34±3.56）分改善為(5.16±3.08）分，PSQI評分由治療前的(13.39±3.68）分改善為(6.12±2.32）分，（P＜0.05）；且研究組治療后 PHQ-9 評分、PSQI評分顯著低于對照組的(6.34±3.43）分、(7.64±3.82）分，（P＜0.05），和該次研究有一致性。另外，兩組患者住院期間均為發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。這也說明，兩者的應用是安全可靠。

綜上所述，CBT聯(lián)合舍曲林治療腦卒中后抑郁伴失眠的效果好，不但能改善睡眠質量，更能減輕患者抑郁狀態(tài)，提高生活質量。