陳慶友，李莉，李月，張艷蕉，崔紅升，劉宏斌，姜繼娜

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江齊齊哈爾 161000

腦小血管病是一類發(fā)病機制復(fù)雜且尚未完全明確的腦微小動靜脈、毛細血管的病理學(xué)改變[1]，臨床主要以腦微出血、腦微梗死、腔隙性腦梗死等常見，腦小血管病患者會伴隨一定程度的腦組織代謝、腦細胞活性等的異常改變，也是各類腦卒中發(fā)生的主要危險因素，目前現(xiàn)有研究表明腦小血管病患者會導(dǎo)致認知功能障礙、情感障礙甚至肢體運動功能障礙的風(fēng)險，本病早期起病隱匿，無顯著臨床特征，加之較為復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)及合并癥，較難識別。慢性阻塞性肺疾病是臨床常見且高發(fā)的一類呼吸系統(tǒng)慢性病變，致死率較高，具有難治愈、易反復(fù)發(fā)作的特點[2]。腦小血管病合并COPD，COPD合并腦卒中均為臨床診療極為常見的合并癥，治療難度較大且預(yù)后不良。該次研究納入該院2017年10月—2018年10月期間收治的腦小血管病患者80例為研究對象，就伴發(fā)COPD的臨床特點進行分析，為今后的腦小血管病合并COPD的臨床診斷與治療工作提供思路，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦小血管病患者80例為研究對象，所有患者及家屬均明確該次臨床研究內(nèi)容，并簽署知情同意書，根據(jù)患者合并COPD情況隨機分為實驗組和對照組，各40例，其中實驗組為慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)腦小血管病患者，對照組為腦小血管病患者，兩組患者基線資料比較詳見表1、表2，該次研究獲醫(yī)院倫理委員會批準實施。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者基線資料比較（±s）

表2 兩組患者基線資料比較（±s）

基線資料 實驗組（n=40） 對照組（n=40） t值 P值年齡（歲）BMI（kg/m2）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）66.34±9.47 24.59±3.01 141.42±15.36 88.68±7.48 63.85±6.03 23.35±2.16 132.09±12.74 81.09±10.63 0.178 0.538 7.691 4.570＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

1.2 方法

通過MoCA量表評估慢性阻塞性肺疾病伴腦小血管病患者的認知損傷情況，采用ADL量表對患者的日常生活能力進行評估，應(yīng)用3.0T核磁觀察慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生腦小血管病的影像特點。同時檢測患者的腦血流、外周動脈硬化及血尿酸、同型半胱氨酸的改變，綜合以上指標評定慢性阻塞性肺疾病對腦小血管病的發(fā)生是否有促進和不利作用。具體如下。

1.2.1 血尿酸及同型半胱氨酸水平測定采集兩組患者晨起空腹靜脈血置入真空抗凝管，置入－4℃的冰箱內(nèi)保存待檢，2 000 r/min離心分離血漿，于超低溫冰箱內(nèi)保存或直接用全自動生化分析儀進行血尿酸及同型半胱氨酸水平的測定[3]。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查采用經(jīng)顱多普勒超聲系統(tǒng)對兩組患者進行TCD檢查，對腦組織血流速度進行檢查并記錄，主要包括Vs（收縮峰血流速度）、Vm（平均血流速度）和PI（血管搏動指數(shù)）等腦血流動力學(xué)相關(guān)指標[4]。

1.2.3 日常生活活動能力評定與認知功能評定采用蒙特利爾認知評估量表（MOCA）對兩組患者認知水平進行評定比較，從語言能力、注意力、抽象能力、延遲記憶、定向力、命名能力、視空間執(zhí)行能力7個維度對患者的認知狀態(tài)進行定量評定，分值范圍0～30分，教育年限≤12年者總得分加1分。以26分為界，26分及以上者表示認識狀態(tài)正常，反之則伴不同程度的認知功能損害，評分越低則損害情況越嚴重。采用日常生活活動能力評定量表（ADL）對兩組患者生活能力進行評定，主要包括吃飯、穿脫衣物、洗澡、步行、外出及購物6個方面進行評定，各1分，總分6分，能夠獨立完成計1分，無法獨立完成計0分[5]。

1.2.4 影像學(xué)檢查采用3.0T核磁共振成像儀對兩組患者行MRI檢查，行T1W1、T2W1及FLAIR水抑制成像檢查，由1名接受影像學(xué)閱片培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進行CSVD影像學(xué)評估，測量海馬體積[6]。

1.2.5 動脈硬化評定采用全自動動脈硬化檢測儀對兩組患者踝肱動脈脈搏波傳導(dǎo)速度值（baPWV）進行測量，臨界值為1 400 mm/s，超出臨界值則判定為存在周圍血管動脈硬化，外周動脈硬化嚴重程度與臨界值呈正相關(guān)[7]。

1.3 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析，計量資料采用（±s）表示，結(jié)果比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血尿酸及同型半胱氨酸水平評定比較

實驗組患者血尿酸及同型半胱氨酸水平顯著高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者腦血流評定結(jié)果比較[（±s），μmol/L]

表3 兩組患者腦血流評定結(jié)果比較[（±s），μmol/L]

組別 血尿酸 同型半胱氨酸實驗組（n=40）對照組（n=40）t值P值510.63±52.74 467.35±39.71 7.482＜0.05 21.42±7.42 17.63±5.62 8.910＜0.05

2.2 兩組患者TCD檢測結(jié)果比較

實驗組患者MCA Vm及MCA Vs水平均顯著低于對照組（P＜0.05），PI指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者血尿酸及同型半胱氨酸水平評定比較（±s）

表4 兩組患者血尿酸及同型半胱氨酸水平評定比較（±s）

組別MCA Vm （cm/s）左右MCA Vs （cm/s）左右PI指數(shù)左右實驗組（n=40）對照組（n=40）t值P值69.1±9.6 78.9±8.2 5.672＜0.05 66.5±7.4 76.3±6.9 6.805＜0.05 89.3±6.7 98.7±7.2 9.488＜0.05 91.7±7.6 99.8±8.5 7.416＜0.05 0.71±0.12 0.65±0.09 5.683＜0.05 0.76±0.15 0.69±0.08 4.094＜0.05

2.3 兩組患者海馬體積比較

實驗組患者左右兩側(cè)海馬平均體積均顯著小于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者海馬體積比較[（±s），mm3]

表5 兩組患者海馬體積比較[（±s），mm3]

組別 右側(cè) 左側(cè)實驗組（n=40）對照組（n=40）t值P值2 621.94±379.61 2 794.85±406.53 17.532＜0.05 2 453.91±317.58 2 585.83±385.83 15.830＜0.05

2.4 兩組患者動脈硬化、認知功能與日常生活活動能力評定比較

實驗組與對照組患者baPWV水平均顯著高于臨界值，且實驗組患者baPWV水平顯著高于對照組（P＜0.05），實驗組患者MoCA評定總分及ADL評分顯著低于對照組（P＜0.05），詳見表 6。

表6 兩組患者baPWV水平與MoCA評分比較（±s）

表6 兩組患者baPWV水平與MoCA評分比較（±s）

組別 baPWV（mm/s） MoCA（分） ADL(分)實驗組（n=40）對照組（n=40）t值 P值1 585.35±335.90 1 495.71±288.69 6.851＜0.05 23.59±1.83 26.84±1.41 8.671 P＜0.05 4.62±0.51 5.97±0.36 7.692＜0.05

3 討論

因腦小血管病早期起病隱匿，易被漏診或誤診，增加了突發(fā)心腦血管意外事件及死亡風(fēng)險[8]。腦小血管病隨著病情進展會導(dǎo)致認知功能、生活能力、步態(tài)、注意力、情緒狀態(tài)等的異常改變，其中以認知損害最為嚴重，同時也是臨床VCI的主要病因[9]，而目前已有較多研究表明COPD患者會存在一定程度的認知損害，主要表現(xiàn)為延遲記憶及執(zhí)行能力的異常[10]，而COPD患者出現(xiàn)認知障礙的主要因素在長期呼吸困難征象的導(dǎo)致機體血氧分壓異常，進而誘發(fā)認知障礙，腦小血管病伴發(fā)COPD是近年來臨床診療愈發(fā)常見的合并癥。陳建媚等[11]研究發(fā)現(xiàn)血漿同型半胱氨酸水平與腦小血管病患者認知功能呈負相關(guān)，同型半胱氨酸是機體內(nèi)部一種參與動脈粥樣硬化病理過程的氨基酸，其異常升高狀態(tài)受多種因素的影響，較為復(fù)雜，除卻與現(xiàn)今臨床高發(fā)的各類慢性病變相關(guān)外，還與靜脈血栓及COPD發(fā)生遷延相關(guān)[12]，參與其病變過程，激化機體氧化應(yīng)激反應(yīng)，干擾纖維蛋白溶解系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)的穩(wěn)定與平衡，進而增加腦血管內(nèi)部高凝狀態(tài)的風(fēng)險，因而目前公認的一類腦血管病變的獨立危險因素。腦小血管病變會伴隨一定程度的腔隙性梗死、血管周圍間隙擴大、腦萎縮等病理改變，多經(jīng)由顱腦影像學(xué)檢查進行鑒別與檢測，已有研究[13]表明腦小血管病變的嚴重程度與病理改變程度呈現(xiàn)一定正相關(guān)，其中以海馬萎縮甚至全腦萎縮常見，伴隨腦組織血管的損害，因而測量海馬體積對腦小血管病變程度的評估具有一定價值。

該次研究納入腦小血管病患者，對伴發(fā)COPD與否的臨床特點進行了研究分析，結(jié)果顯示兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等基線資料方面比較無顯著差異（P＞0.05），而實驗組患者在吸煙人數(shù)、合并高血壓與高血脂情況方面均顯著高于對照組（P＜0.05）。在日常生活活動能力與認知水平方面比較，對照組患者均顯著優(yōu)于實驗組 （P＜0.05）。 實驗組患者血尿酸水平為（510.63±52.74）μmol/L，對照組為（467.35±39.71）μmol/L，實驗組患者同型半胱氨酸水平為 （21.42±7.42）μmol/L， 對照組為 （17.63±5.62）μmol/L，組間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可見腦小血管疾病患者伴發(fā)COPD時，吸煙、高血壓、高血脂等是腦小血管病患者伴發(fā)COPD的主要危險因素，同時伴發(fā)COPD者在認知、生活能力方面損害程度會顯著加劇，患者血尿酸及同型半胱氨酸水平會顯著高于單一腦小血管疾病患者，有研究顯示[3]，COPD合并腦梗死患者與單一腦梗死患者比較，前者同型半胱氨酸水平顯著高于后者（P＜0.05），與該次研究結(jié)果相似?？党擅鱗14]研究發(fā)現(xiàn)，與缺血性腦卒中患者治療前后MCA Vm、MCA Vs水平比較，治療后顯著提高（P＜0.05），而PI指數(shù)較治療前顯著降低（P＜0.05），而本次研究中實驗組患者MCA Vm及MCA Vs水平均顯著低于對照組（P＜0.05），而PI指數(shù)顯著高于對照組（P＜0.05），這可能與腦小血管疾病直接相關(guān)。實驗組患者 baPWV水平為 （1 585.35±335.90）mm/s顯著高于對照組（P＜0.05），左右兩側(cè)海馬平均體積分別為（2 453.91±317.58）mm3和（2 621.94±379.61）mm3，也顯著小于對照組（P＜0.05），由此可見，腦小血管病伴發(fā)COPD患者的海馬萎縮程度、外周動脈硬化程度會顯著升高，同時在一定程度影響了腦組織血流速度，從而加速腦小血管病患者病情進展。

綜上所述，腦小血管病變伴發(fā)COPD患者的危險因素較多，且會增加腦小血管病變的進程，對患者的預(yù)后具有較大的負面影響，在臨床診療中須予以重視。該次研究納入的樣本量較為有限，還有待臨床后期擴大樣本量進一步深入研究。