施文凱 李 珍

(中國人民大學公共管理學院，北京，100872)

新加坡是亞洲最早進入人口老齡化的地區(qū)之一，進入21世紀以來，人口老齡化日益加劇，目前新加坡每兩位年滿65歲及以上的老年人中，就有一位將面臨長期殘疾的風險，這導致了長期照護服務需求的快速增長。老年人長期照護需求包括老年收入需求和照護服務需求，其中老年收入需求是對年老時基本生活照料和長期醫(yī)療護理的資金需求。個人強制儲蓄與自助行為、家庭互助、保險計劃、慈善捐贈以及政府津貼和援助計劃等多種制度構成了新加坡長期照護保障制度。本文探討了新加坡長期照護保障制度中個人與家庭計劃、政府援助與津貼、社會與市場行為中各參與主體在籌資中的作用，旨在理清各方責任邊界，以期為我國長期照護制度的建立提供有益借鑒。

一、新加坡長期照護保障制度的建立背景

(一)集權穩(wěn)定的政治體制與迅速發(fā)展的經(jīng)濟基礎

自1965年新加坡獨立以來，人民行動黨每次均從大選中勝出成為執(zhí)政黨，這反映了人民行動黨卓越的領導能力和民眾對其的高度信任。人民行動黨通過建立“權威性”政治將社會和諧與經(jīng)濟現(xiàn)代化結合起來，高度集權的“權威性”政治體制增強了社會凝聚和政治動員能力，為新加坡發(fā)展提供了穩(wěn)定的政治環(huán)境。[1]人民行動黨致力于建設“君子”執(zhí)政的“好政府”，[2]持續(xù)的政治穩(wěn)定促進了政府內(nèi)部普遍的團結，使得政府各種社會政策能夠持之以恒地被實施和延續(xù)。這種觀念和行動上的連續(xù)性，使得政府具備了長時間內(nèi)執(zhí)行計劃的能力。[3]

自獨立至今的半個世紀以來，新加坡經(jīng)濟發(fā)展迅速，走完了西方發(fā)達國家100多年的工業(yè)化進程，躋身高收入國家行列。1965—2013年，新加坡經(jīng)濟年平均實際增長率超過7%，并保持了較低的通貨膨脹率和失業(yè)率。[4]2017年新加坡人均GDP超過5萬美元，在所有國家和經(jīng)濟體中居第9位。[注]數(shù)據(jù)來源：The World Bank.GDP Per Capita 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://data.worldbank.org.cn/indicator/NY.GDP.PCAP.CD?view=chart&year_high_desc=true.持續(xù)增長的經(jīng)濟為新加坡長期照護保障制度的建立提供了強大的經(jīng)濟基礎和良好的制度起點，也為制度完善和發(fā)展提供了持續(xù)的動力。

(二)儒家文化影響下的共同價值觀與國民意識

新加坡深受儒家文化的影響，1991年政府發(fā)表《共同價值觀白皮書》，提出五大共同價值觀，即“國家至上、社會為先；家庭為根、社會為本；關懷扶持，同舟共濟；求同存異，協(xié)商共識；種族和諧、宗教寬容”。共同價值觀肯定國家和社會利益高于個人利益，承認家庭作為社會細胞的重要性，對自由市場機制下失敗者和能力欠佳者予以同情和支持，避免福利國家道路。[5]同時，新加坡政府將“居安思危”的憂患意識貫穿到國家的整個現(xiàn)代化過程和人民的觀念意識中，極大地促進了國民的愛國精神和執(zhí)政黨的凝聚力以及動員能力。[6]

新加坡主張實施個人、家庭和社會共擔責任的社會政策，其核心是“各盡所能”，理論依據(jù)是“個人責任說”，即個人責任為先，強調(diào)個人、家庭和社會責任相結合，政府則作為個人和家庭的規(guī)范者與支持者。[7]家庭是政府制定社會政策的出發(fā)點，以家庭為軸心的政策體系支撐了“家庭為根”的共同價值觀，[8]倡導“家庭為根”成為維護新加坡社會保障體系的傳統(tǒng)基石，[9]因此新加坡社會保護制度的四個支柱依次是個人自助、家庭幫助、社區(qū)幫助和政府幫助。[10]

(三)人口老齡化與醫(yī)療護理需求快速發(fā)展

經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療技術進步大幅提高了新加坡人口預期壽命，1980—2016年，0歲人口預期壽命由72.1歲上升到82.9歲，65歲人口平均余命由14.0歲上升到20.8歲。[注]數(shù)據(jù)來源：新加坡統(tǒng)計局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.人口預期壽命的增加帶來了人口年齡結構的急劇變化，新加坡65歲及以上人口占總人口比重從1970年的3.4%上升到2016年的12.4%，但總和生育率卻從3.07下降到1.20。[注]數(shù)據(jù)來源：新加坡統(tǒng)計局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.尤其是近10年來，新加坡呈現(xiàn)出快速的人口老齡化趨勢。圖1反映了2006—2016年，新加坡65歲及以上人口占總人口比重從8.4%上升到12.4%，老年人口贍養(yǎng)比[注]老年人口贍養(yǎng)比指每100名15～64歲居民對應的65歲及以上人口的數(shù)量。從11.6上升到17.1，但總和生育率卻從1.28下降到1.20。

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)Yearbook of Statistics Singapore 2017繪制。

伴隨人口老齡化而來的是對醫(yī)療護理需求的增加和衛(wèi)生支出的提高。[注]新加坡長期照護保障制度由衛(wèi)生部主導，基本生活照料和長期醫(yī)療護理等數(shù)據(jù)都由衛(wèi)生部統(tǒng)計，并未做嚴格區(qū)分。本文根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，以醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)反映老年人長期照護保障需求情況。2010—2016年，新加坡每千名居民中，65歲及以上人口在社區(qū)醫(yī)院接受慢性病治療和臨終關懷的人數(shù)呈明顯上升趨勢，男性由14.9人增加到20.2人，女性由16.9人增加到23.2人。[注]數(shù)據(jù)來源：新加坡統(tǒng)計局.Yearbook of Statistics Singapore 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/reference/yearbook_2017/yos2017.pdf.政府衛(wèi)生支出從2006財年[注]一個財政年度為當年4月1日至次年3月31日。的20.1億新元上升到2015財年的86.1億新元(如無特殊說明，本文數(shù)據(jù)貨幣單位均為新元)，政府衛(wèi)生支出占GDP的比重從0.8%上升到2.1%(圖2)。同時，居民家庭每月衛(wèi)生支出占家庭總支出比重均在4%以上，其中低收入家庭衛(wèi)生支出占家庭總支出比重最高(表1)。

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)Yearbook of Statistics Singapore 2017繪制。

表1 居民家庭每月衛(wèi)生支出占家庭總支出比重(按收入百分位) 單位：%

資料來源：根據(jù)Yearbook of Statistics Singapore 2017整理。

二、新加坡長期照護保障制度中的個人與家庭計劃

“各盡所能”和“家庭為根”的社會政策理念深刻影響著新加坡長期照護保障制度籌資體系，在制度中表現(xiàn)為強制性儲蓄、個人自助和家庭成員互助。

(一)強制性個人儲蓄——中央公積金制度

中央公積金制度(Central Provident Fund，CPF)是新加坡社會保障制度的主體和核心，截至2017年底，中央公積金會員共有384萬人，累計資金余額3600億新元。[注]數(shù)據(jù)來源：新加坡中央公積金局.Central Provident Fund Board Annual Report 2017[EB/OL].[2018-09-03].https://www.cpf.gov.sg/Assets/common/Documents/ViewAnnualReport2017inPDF_Part2.pdf.新加坡就業(yè)人口沒有與就業(yè)關聯(lián)的社會保險制度，只有強制性的中央公積金制度。與中國強制性個人儲蓄的住房公積金制度相似，新加坡強制儲蓄的中央公積金也是個人儲蓄賬戶，是其他國家政府提供的一攬子福利計劃的替代方案。[11]雇主雇員繳費總費率為工資的55%，分別存入特殊、普通和醫(yī)療三個賬戶，其中的普通和特殊賬戶在會員年齡達到55歲后合并為退休賬戶。中央公積金制度中強制性個人儲蓄主要表現(xiàn)為退休收入保障和醫(yī)療費用保障。

老年退休收入保障是中央公積金制度最基礎的功能。政府于2009年推出老年終身收入保障計劃，為國民終身提供每月收入。若達不到老年終身收入保障計劃參加標準，會員可選擇留在退休存款計劃中，該計劃從65歲開始為會員提供每月收入，直到退休賬戶余額被耗盡。此外，退休存款補充計劃還允許個人通過現(xiàn)金支付方式向會員及其親屬的賬戶充值，以提高退休賬戶的儲蓄額度。為鼓勵家庭為老年人提供更多退休收入，退休存款補充計劃提供了每年最高7000元的稅收優(yōu)惠。

醫(yī)療費用保障體系是中央公積金制度的重要組成部分，為不同需求的人群提供多元化的醫(yī)療保障。醫(yī)療費用保障體系中(圖3)，強制性的醫(yī)療儲蓄計劃(Medisave)是整個醫(yī)療費用保障體系的基礎。會員的醫(yī)療儲蓄賬戶用來支付個人或其直系親屬基礎的住院治療費用，也是其他醫(yī)療費用保障計劃的資金來源之一。終身健保計劃(Medishield Life)是強制性的醫(yī)療保險制度，幫助新加坡人(無論其年齡大小及健康狀況)支付大額住院費用和門診支出，并提供終身醫(yī)療保護。為保證保費的可負擔性，政府為中低收入家庭提供了保費津貼、建國一代津貼、過渡津貼和額外保費援助等。醫(yī)療保障體系中還包括自愿性的私人綜合健保計劃和樂齡健保計劃(ElderShield)。

(二)個人自助與家庭成員互助

個人自助與家庭成員互助是指在個人和家庭計劃中，老年人自己或其家庭成員自主選擇和決策的一系列自愿性行為與安排，目的是為老年人長期照護提供穩(wěn)定收入保障。從這個視角看，個人自助、家庭成員互助以及后文提及的樂齡健保計劃都屬于長期照護保障制度中的個人和家庭計劃。都是個人和家庭成員基于生命周期理論，在選擇長期照護保障服務遞送時自主的選擇和決策行為，其最終責任人都是個人和家庭。新加坡老年人的個人自助與家庭成員互助為長期照護保障制度提供了首要資金來源，其體現(xiàn)在個人加強私人儲蓄、住房資產(chǎn)建設和持續(xù)工作行為，以及家庭成員在年長者老年收入和醫(yī)療衛(wèi)生支出中的資助行為。

第一，從老年收入情況看，1995—2011年三次新加坡全國老年人調(diào)查顯示，子女給予是老年受訪者最主要的收入來源，其次是私人儲蓄和工作報酬(表2)。子女給予和私人儲蓄成為老年人最主要的收入來源，這與新加坡強調(diào)個人責任、倡導“家庭為根”的社會政策密切相關。工作報酬成為老年人主要收入來源之一，主要得益于政府積極的就業(yè)政策。與2005年調(diào)查情況相比，2011年新加坡各年齡段的男性和女性老年人的就業(yè)率均有顯著提高。[注]數(shù)據(jù)來源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.

數(shù)據(jù)來源：The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011.

第二，從老年醫(yī)療衛(wèi)生支出情況看，老年人醫(yī)療衛(wèi)生資金最主要的來源是個人，兩次全國調(diào)查對比情況反映了個人責任在逐漸增強；其次是家庭成員資助，年齡越大的老年人受子女資助越多(表3)。此外，數(shù)據(jù)也顯示，個人和家庭是55歲及以上老年人住院費用的最主要來源，使用個人或家庭醫(yī)療儲蓄賬戶和現(xiàn)金支付住院費用的比重高達79.8%。[注]數(shù)據(jù)來源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.

表3 新加坡老年人醫(yī)療衛(wèi)生資金的來源構成情況單位：%

數(shù)據(jù)來源：The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011.

第三，新加坡老年人資產(chǎn)擁有率較高。數(shù)據(jù)顯示，65～74歲老年人最主要的資產(chǎn)是私人儲蓄(79.8%)，其次是自有房屋(74.6%)和CPF儲蓄(50.5%)，其余各種資產(chǎn)[注]除私人儲蓄、自有房屋和CPF儲蓄外，其余資產(chǎn)主要是養(yǎng)老保險、年金、股票與債券、汽車等。擁有率都不足9%；75歲及以上老年人最主要的資產(chǎn)也是私人儲蓄(79.6%)，其次是自有房屋(67.5%)和CPF儲蓄(37.3%)，其余各種資產(chǎn)擁有率都不足5%。[注]數(shù)據(jù)來源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.可以看出，基于個人選擇決策的自愿性儲蓄是老年人最主要的資產(chǎn)，為老年人長期照護保障資金需求提供了穩(wěn)定的收入保障。而住房成為老年人的主要資產(chǎn)之一，得益于政府推動的自有住房政策。2011年有近80%的55歲及以上老年人住在自有或共有的房屋中，與1995年和2005年兩次調(diào)查相比有顯著提高。[注]數(shù)據(jù)來源：Kang Soon Hock,et al.The National Survey of Senior Citizens Singapore 2011[EB/OL].[2018-08-26].https://lkyspp.nus.edu.sg/docs/default-source/ips/national-survey-of-senior-citizens-2011.pdf?sfvrsn=5446990b_2.調(diào)查顯示，截至2015年，新加坡共有90.8%的居民家庭擁有自有住房，[注]數(shù)據(jù)來源：新加坡統(tǒng)計局.General Household Survey 2015[EB/OL].[2018-08-26].https://www.singstat.gov.sg/-/media/files/publications/ghs/ghs2015/ghs2015.pdf.這也造成部分老年人在退休后變成了“資產(chǎn)富人和現(xiàn)金窮人”。[12]為糾正這種情況，政府對中央公積金儲蓄購置房屋的支付額度進行了限制，并采用租賃回購計劃等政策來增加老年人退休收入；此外，新加坡建屋發(fā)展局也開始建造樂齡友好型的小型公寓供老年人居住，通過對房屋“以大換小”來提高老年人收入水平。

三、個人與家庭計劃中的長期照護商業(yè)保險——樂齡健保計劃

(一)樂齡健保計劃改革與特點

樂齡健保計劃始于2002年9月，是專門針對老年人的長期照護商業(yè)保險計劃，在參保前患有疾病的投保者也可參加計劃，但先前身體患有重度殘疾的人士不在受保范圍之內(nèi)。保費來源主要是公積金會員及其親屬的醫(yī)療儲蓄賬戶，不同年齡段的老年人加入計劃的起始保費不同，加入計劃后每年支付相同的保費。最初每月賠償額為300元，賠償期為5年，被稱為樂齡健保300計劃。面對日益嚴重的老齡化問題，為滿足國民更高程度的照護需求，新加坡政府總結樂齡健保計劃運行經(jīng)驗，結合各種公共咨詢實踐反饋，于2007年啟動樂齡健保計劃改革(ElderShield Reform 2007)。改革目標是保護所有的新加坡人(包括低收入群體)都能夠負擔起基本樂齡健保計劃，促進產(chǎn)品多樣性以滿足多元化需求，保護基本樂齡健保計劃基金池安全，鼓勵更多保險公司參與到競爭之中。在此目標指導下，政府決定重組樂齡健保計劃，將樂齡健保300計劃升級為樂齡健保400計劃(基本樂齡健保計劃)，每月賠償額提高至400元，賠償期增加至6年。保費通過公開競爭投標確定，較之前每月大約增加2元。此外，政府引入了補充樂齡健保計劃，提供更大的賠償額度、更長的支付期限和多樣化的產(chǎn)品。運營樂齡健保計劃的保險公司也由兩家增加到三家，保險公司在衛(wèi)生部制定的最低限度指導方針下，可根據(jù)市場需求自由設置補充樂齡健保計劃。

改革后的樂齡健保計劃體現(xiàn)了以下特點：

第一，中央公積金制度取得了高效的運行成果并贏得了良好的社會信任度，為樂齡健保計劃順利推行奠定了良好的制度基礎。中央公積金制度覆蓋的新加坡公民和永久居民在年滿40周歲后自動加入樂齡健保計劃，也可以選擇退出，這意味著參保與否選擇決策權在個人，因此屬于個人和家庭計劃。

第二，樂齡健保計劃體現(xiàn)了多元主體參與的治理機制。新加坡衛(wèi)生部組織樂齡健保計劃，中央公積金局進行資金籌集，商業(yè)保險公司負責具體運營，政府制定指導方針并進行監(jiān)督管理。因此，樂齡健保計劃是一項政府組織監(jiān)管、商業(yè)保險公司承辦的長期照護商業(yè)保險計劃。此外，政府在2007年改革時開展了大規(guī)模的公眾咨詢，廣泛聽取公眾意見和建議，公眾在樂齡健保計劃改革中發(fā)揮了重要的作用。

第三，樂齡健保計劃明確界定了個人、家庭和政府的責任。公積金會員和家庭成員使用醫(yī)療儲蓄賬戶或者現(xiàn)金支付保費；考慮到部分老年人在65歲停止繳納保費后面臨醫(yī)療儲蓄賬戶資金劇減的情況，2012年起政府通過消費稅券計劃(GST Voucher Scheme)每年向老年人的醫(yī)療儲蓄賬戶充值，幫助支付醫(yī)療費用，85%的65歲以上的新加坡人享受這一高額補貼。[13]此外，考慮到部分新加坡人由于年齡或者先前患有嚴重疾病而無法參加該計劃，政府推出暫時性樂齡殘疾援助計劃為他們提供資金支持。

(二)樂齡健保計劃運行效果分析

樂齡健保計劃最成功之處在于高參保率。在計劃啟動之年，新加坡40～69歲的醫(yī)療儲蓄賬戶持有者中，有33%選擇退出該計劃，隨后幾年選擇退出率持續(xù)降低，到2006年底，選擇退出率降至14%，其中主要的參保者為40～49歲的新加坡人，占總人數(shù)的54%。[注]數(shù)據(jù)來源：Heather Wong.ElderShield Experience 2002-2007[EB/OL].[2018-09-03].https://www.moh.gov.sg/docs/librariesprovider5/resources-statistics/information-papers/esh_experience_2002-2007.pdf.2007—2016年，樂齡健保計劃參與人數(shù)持續(xù)增多：基本樂齡健保計劃參保者由78.6萬人增加至127.9萬人，占2016年醫(yī)療儲蓄賬戶數(shù)量(340萬)的37.62%；補充樂齡健保計劃參保者由2.5萬人增加至43.7萬人，是2016年基本樂齡健保計劃參保者的34.17%，占當年醫(yī)療儲蓄賬戶數(shù)量的12.85%。[注]數(shù)據(jù)來源：新加坡衛(wèi)生部.Government Health Expenditure and Healthcare Financing[EB/OL].[2018-06-08].https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/Health_Facts_Singapore/Healthcare_Financing.html.相關測算表明，40～83歲的新加坡居民中，有65%擁有基本樂齡健保計劃，22%擁有補充樂齡健保計劃。[14]高參保率表明大多數(shù)新加坡人愿意通過保險計劃來分散個人風險。當然，使用默認選項會“輕推”個人參加該計劃，樂齡健保計劃高覆蓋率的推動力可能來自自動加入、選擇退出的參保機制。[15]

樂齡健保計劃運行至今也面臨很多問題。首先，對于大部分參保者而言，其待遇支付水平仍然較低。樂齡健保400計劃每個月支付400元賠償，而一般的長期護理機構月均費用在2000元～3000元之間，顯然對于個人和家庭而言負擔仍是較重的；[16]6年的待遇支付期也相對較短，研究表明喪失3項及以上日常起居活動能力的人中，1/3的余壽都超過6年。[17]盡管引入了補充樂齡健保計劃，但樂齡健保計劃參與者中仍有2/3處于默認的基礎保險水平。[18]通過保險提供長期照護保障，總會面臨對覆蓋廣度(參與率)和深度(資金支持力度)之間矛盾的平衡，可以看出，樂齡健保計劃高參與率的實現(xiàn)是以犧牲深度為代價的。其次，樂齡健保計劃在參保者加入時就規(guī)定了待遇支付標準，該標準一直被執(zhí)行到承保期結束，因此未來待遇支付將面臨通貨膨脹帶來的價值損失風險。同時，樂齡健保計劃提供的是現(xiàn)金待遇而不是服務，這進一步降低了樂齡健保計劃未來待遇支付的實際價值。

四、新加坡長期照護保障制度中的政府津貼與援助及社會與市場行為

(一)政府津貼與援助計劃

新加坡政府為需要長期照護的老年人提供了大量的津貼和援助計劃，這些計劃雖然零散，卻是長期照護保障制度的最重要資金來源。2011年在被稱為“分水嶺”的大選中，反對黨圍繞老年照護費用等問題組織起來，人民行動黨在繼續(xù)執(zhí)政后通過加大資助力度、提高長期照護補貼等措施來回應民眾的心聲。[19]2011年大選之后，政府轉(zhuǎn)變社會政策，表示樂齡補貼計劃將會補貼20%～30%的年長者退休后的收入，同時推出了終身健保計劃并提供保費津貼和援助，[20]2012年政府津貼改革后，政府對長期照護領域的財政支持由2011年的1.45億提高至2013年的2.60億。[注]數(shù)據(jù)來源：新加坡衛(wèi)生部.Senior Minister of State COS Speech 2:Better Home and Community Care for our Seniors[EB/OL].[2018-06-08].https://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/pressRoom/speeches_d/2014/senior-minister-of-state-cos-speech-2-better-home-and-community.html.

政府提供的津貼和援助計劃大多是家計調(diào)查型(Household Mean-Test)，政府在資金籌集中的作用主要是“兜底線”。這些家計調(diào)查型政府計劃包括暫時性樂齡殘疾援助計劃、樂齡助行基金、社區(qū)健康援助計劃、外籍幫傭雇主補貼、經(jīng)濟援助計劃和公共援助計劃等。非家計調(diào)查型政府計劃主要包括看護者培訓津貼、外籍幫傭雇主稅優(yōu)計劃、建國一代殘疾人士援助計劃和樂齡易計劃等。

同時，新加坡于2000年設立樂齡照護基金(Eldercare Fund)，初始注資2億元并逐步提高,基金的利息收入用于補貼由志愿福利組織運營的療養(yǎng)院，改變了過去直接從財政預算中撥款的方式。面對日益增長的長期照護需求，新加坡于2007年11月從醫(yī)療基金(Medifund)中劃撥5億元設立銀發(fā)族醫(yī)療基金(Medifund Silver)，專門解決65歲及以上的老年人的長期照護需求，此后6年連續(xù)從醫(yī)療基金向銀發(fā)族醫(yī)療基金劃撥資金(表4)，截至2016財年底，銀發(fā)族醫(yī)療基金規(guī)模已達到12.2億元。

表4 新加坡銀發(fā)族醫(yī)療基金運行情況 單位：百萬元

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報告》整理計算。

說明：為平衡醫(yī)療基金和銀發(fā)族醫(yī)療基金使二者比例達到70 ∶30，2009年度政府從銀發(fā)族醫(yī)療基金中回撥部分資金至醫(yī)療基金中。

對比圖4至圖7可以看出，醫(yī)療基金和銀發(fā)族醫(yī)療基金支付給中長期照護機構的補助和對65歲及以上老年人的援助在最初幾年增長幅度較快，遠超于對公立醫(yī)院和機構的補助。補助和援助在2015財年和2016財年出現(xiàn)了負增長情況，這主要是由于2015年11月新加坡將健保雙全計劃(Medishield)升級為終身健保計劃后，醫(yī)療保險為新加坡人提供了更好的醫(yī)療保護。

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報告》整理計算繪制。

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報告》整理計算繪制。

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報告》整理計算繪制。

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)2008—2016年新加坡《醫(yī)療基金年度報告》整理計算繪制。

(二)社會與市場行為

新加坡長期照護保障制度中的社會與市場行為主要是由志愿福利組織(Voluntary Welfare Organisations,VWOs)提供的長期照護服務，包括居家服務、社區(qū)服務和機構服務等。大部分的志愿福利組織是宗教性的，但目前也有非宗教組織運營的和私人組織的慈善行為。志愿福利組織提供長期照護服務的主要資金來源是政府補助，如銀發(fā)族醫(yī)療基金等，也收取一定的服務費來維持機構自身運轉(zhuǎn)。此外，一些私人組織也向老年人提供資金和服務支持，如曹氏基金會向低收入老年人提供醫(yī)藥服務并為非正式照料者提供培訓服務，[21]同時還運營綜合性、以社區(qū)為基礎的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)。[22]

五、責任邊界視角下新加坡老年人長期照護保障制度籌資體系特點

面對日益加劇的人口老齡化形勢，新加坡形成了由個人與家庭計劃、政府津貼與援助計劃和社會與市場行為共同構成的長期照護保障制度多支柱籌資體系(表5)。

表5 新加坡老年人長期照護保障制度籌資體系

資料來源：筆者自行整理繪制。

責任邊界視角下長期照護保障制度籌資體系既要體現(xiàn)責任共擔，又要明確各自責任邊界。基于責任邊界視角，新加坡長期照護籌資體系體現(xiàn)如下特點：

第一，多種保障制度相互配合體現(xiàn)了責任共擔原則，以滿足不同人群的多樣化需求。基于政治經(jīng)濟和社會文化傳統(tǒng)，新加坡形成了個人與家庭計劃、政府計劃和社會與市場行為相結合的籌資體系。對2015年新加坡長期照護保障制度籌資[注]這里指的是以資金購買服務等形式表現(xiàn)的混合籌資體系。的研究表明：個人與家庭計劃是其最主要的資金來源，其中個人自付部分占40%，長期照護保險占9%；其次是政府提供的各種津貼和補助，其中家計調(diào)查型津貼占26%，政府給予長期照護服務提供者的津貼占16%；另外還包括慈善捐贈(9%)等。[23]

第二，籌資的主要目的是為了購買服務，而家庭作為第一出場人所提供的大部分長期照護服務是不以資金購買的形式表現(xiàn)的。因此將資金購買服務和家庭提供的非資金購買服務的長期照護籌資需求加總，個人和家庭計劃仍是長期照護的首要資金來源，這與新加坡政府強調(diào)個人責任、倡導“家庭為根”的社會政策理念是一致的。新加坡長期照護保障制度中的個人自助、家庭成員互助和樂齡健保計劃，其本質(zhì)都是基于個人決策的，個人可以自由選擇是由個人或家庭提供資金或服務，還是通過購買保險的方式來轉(zhuǎn)移風險。這表明在新加坡長期照護保障中，基本生活照料和長期醫(yī)療護理都是個人和家庭事務，資金來源的第一責任方是個人，家庭是個人之外的第一道防線。

第三，新加坡公共福利體系的目標是開發(fā)資源并促進基金設施建設和為弱勢群體提供福利保障，[24]體現(xiàn)在長期照護保障制度資金籌集體系中，政府的作用是制定政策、組織管理和對低收入者提供資金支持。[25]從新加坡社會文化傳統(tǒng)來看，政府的首要作用是“兜底線”，即提供基于家計調(diào)查的援助計劃，并以家庭人均月收入或住屋年值為審查條件，保證政府援助可以精準地瞄準需要幫助的群體；其次是提供普享的老年福利津貼。這些由稅收支持的政府津貼和補助體現(xiàn)了有限的政府管理的代際轉(zhuǎn)移支付。此外，衛(wèi)生部等政府部門還組織監(jiān)管樂齡健保計劃。

第四，重視社會力量和市場的作用。社會力量是新加坡提供長期照護服務的主體，志愿福利組織的努力使得多數(shù)老年人能夠在家庭或社區(qū)接受長期照護服務。此外，市場中的商業(yè)保險公司具體運營樂齡健保計劃，私人組織通過捐贈或自辦機構提供長期照護服務。這些社會和市場行為對于完善新加坡多層次長期照護保障制度具有重要作用。

六、新加坡長期照護保障制度籌資體系建設對我國的啟示

籌資體系是長期照護保障制度的經(jīng)濟基礎和運行保證。新加坡有其獨特的國情，我國在探討建立長期照護保障制度時不可能完全照搬新加坡模式，但該模式可以為我國提供很多有益的經(jīng)驗和啟示。

首先，隨著我國人口老齡化日益嚴峻和長期照護需求的增加，建立長期照護保障制度勢在必行。黨的十九大報告中強調(diào)“加強社會保障制度建設”，明確提出“權責清晰”的原則，我國未來的長期照護保障制度籌資體系必定采用多支柱、多方參與的責任共擔模式。在責任共擔模式中，厘清各主體的責任邊界、明確各主體的出場順序是制度安排的基礎和重點。

其次，我國應當建立符合中國國情的長期照護保障制度。要立足新時代中國經(jīng)濟社會發(fā)展的特點和環(huán)境，綜合考量中國現(xiàn)實的經(jīng)濟結構和發(fā)展水平、就業(yè)結構和收入分配情況、城鎮(zhèn)化發(fā)展和社會文化傳統(tǒng)等多方面因素來選擇長期照護保障模式。要明確我國二元經(jīng)濟結構下城鄉(xiāng)老年人在長期照護保障需求上的差異，明確老年人對資金和服務需求的差異，明確老年人對基本生活照料和長期醫(yī)療護理需求的差異，不宜盲目地通過供給來創(chuàng)造和拉動長期照護需求的增長。

第三，我國在進行長期照護保障制度設計時，應對家庭予以重點支持，充分發(fā)揮家庭在長期照護服務提供中的功能和作用，為老年人營造良好的長期照護環(huán)境。我國與新加坡同受儒家文化的影響，對家庭和孝文化的重視是兩國共同的文化傳統(tǒng)，且兩國家庭制度都是社會保護制度中的正式制度安排。黨的十九大報告指出，要“積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境”。家庭在提供長期照護保障，尤其是長期照護服務保障上有著無可替代的重要作用，因此應當對家庭照護予以政策上的傾斜和優(yōu)化，使家庭照護得以更好地延續(xù)和發(fā)展。

第四，要理性看待政府在長期照護保障制度籌資中的作用。目前我國仍是發(fā)展中國家，距離高收入國家尚有很大距離，現(xiàn)階段政府在長期照護保障制度建設中的首要任務是為家庭內(nèi)部既沒有提供長期照料服務能力又沒有經(jīng)濟購買服務能力的失能老年人提供幫助，即十九大報告提出的“兜底線、織密網(wǎng)”，這種瞄準對象的長期照護津貼制度選擇較之于社會保險制度更能精準再分配，使得公共支出產(chǎn)生最大化社會福利。[26]