芮敏劼 ，馬 勇 ，2△，郭 楊 ，司譽(yù)豪

1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

馬勇教授是江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，具有豐富的臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見(jiàn)病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查［1］顯示，西方國(guó)家LDH的總發(fā)病率為15.2%～30%，而我國(guó)患有腰椎疾病的人數(shù)超過(guò)2億，其中LDH患者占15.2%，并且逐年年青化。對(duì)于此類(lèi)患者，馬勇教授主張扶陽(yáng)理念，采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方扶陽(yáng)宣痹湯在臨床中取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 理論依據(jù)

LDH指由于腰椎間盤(pán)退行性改變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，使得髓核向后側(cè)或外側(cè)突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)進(jìn)而引起腰痛、下肢痛等一系列癥候群的神經(jīng)綜合征［2］。現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏加快，壓力增大，熬夜加班已成常事，不規(guī)律的生活作息及不規(guī)范的坐姿，加重了腰部肌肉及骨骼的負(fù)荷，導(dǎo)致一系列腰部疼痛及不適的出現(xiàn)。在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有LDH的名稱(chēng)，但究其癥狀及治療，與歷代醫(yī)家所述“腰痛”類(lèi)似。

腰痛臨床多表現(xiàn)為腰部一側(cè)或者兩側(cè)發(fā)生疼痛、僵硬、局部不適。“病有萬(wàn)端，發(fā)于一元。一元者，二氣渾為一氣者也。一氣盈縮，病既生焉”［3］。陰陽(yáng)失衡，而至機(jī)體功能失調(diào)，不能平衡內(nèi)外，病始作。《諸病源候論》“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也。十月萬(wàn)物陽(yáng)氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛?！保?］腰痛發(fā)病病因：一為本虛精虧，難以濡潤(rùn)；二為外感侵襲，經(jīng)脈痹阻；三為閃挫跌撲，經(jīng)脈瘀阻?！蹲C治準(zhǔn)繩》有言：“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也；虛，其本也?！保?］《素問(wèn)·脈要精微論篇》曰：“背曲肩隨，府將壞矣；腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將疲憊；膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣?！保?］肝主筋，腎主骨，筋骨不利，發(fā)為腰痛，故病位在于肝腎，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，外加六淫、疫氣內(nèi)侵，情志過(guò)度，跌仆損傷，瘀血阻滯等，共同作用于機(jī)體，而至發(fā)病。病因多種多樣，但究其根本，不外乎不通則痛，不榮則痛［7］。不通指循行腰部的經(jīng)脈、血脈阻滯不通，尤指足太陽(yáng)經(jīng)、足厥陰經(jīng)、督脈、帶脈等或與之相關(guān)聯(lián)的臟腑，因各種原因?qū)е陆?jīng)脈阻滯，不通則痛；不榮指腰部氣血津液不能榮養(yǎng)腰部經(jīng)絡(luò)、血脈、肌肉、筋骨，局部肌肉僵硬，而致腰部疼痛。

馬勇教授認(rèn)為，風(fēng)寒濕外邪侵襲而致筋脈瘀滯是引起腰痛的直接原因?！吨T病源候論》“三陰三陽(yáng)十二經(jīng)八脈，有貫?zāi)I絡(luò)于腰脊者，勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！保?］風(fēng)寒濕三邪均為陰邪，易傷陽(yáng)氣，久病則陽(yáng)氣虧損，無(wú)力溫煦腰背，不榮則痛；機(jī)體陽(yáng)氣被遏，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。故治療腰痛當(dāng)溫陽(yáng)助陽(yáng)以驅(qū)邪止痛。

2 扶陽(yáng)理念

《素問(wèn)·上古天真論篇》曰：“其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)。”［8］陰陽(yáng)平衡是機(jī)體健康的關(guān)鍵，故為維持機(jī)體健康，需不斷補(bǔ)充耗傷的陽(yáng)氣，此為扶陽(yáng)理念誕生的源頭［9］。扶陽(yáng)學(xué)派又名火神派，起源于四川，雖發(fā)展僅一百多年，但其學(xué)術(shù)思想的根源卻源遠(yuǎn)流長(zhǎng)?！兑住で韵蟆吩疲骸按笤涨?，萬(wàn)物資始，乃統(tǒng)天；至載坤元，萬(wàn)物資生，乃順承天?！闭駣^陽(yáng)氣，陰平陽(yáng)秘對(duì)于人體健康有重要作用。至東漢年間，張仲景所著《傷寒雜病論》中超過(guò)半數(shù)以上成方運(yùn)用姜、桂、附等扶陽(yáng)藥物，扶陽(yáng)以驅(qū)邪強(qiáng)身。后經(jīng)宋、元、明、清朝等諸多醫(yī)家的發(fā)展與創(chuàng)新，至清代四川著名醫(yī)家鄭壽全集眾家所長(zhǎng)，發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》中扶陽(yáng)理論體系，明確提出“萬(wàn)病分陰陽(yáng)”“首重扶陽(yáng)”“陽(yáng)主陰從”的核心思想，其所著《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》《傷寒恒論》成為火神派的奠基之作。他明確提出陽(yáng)氣為萬(wàn)物之根本，臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)重陽(yáng)，尤重命門(mén)之火，陽(yáng)主陰從；其雖多用姜、附、桂等溫陽(yáng)藥物，但尤其反對(duì)不辨陰陽(yáng)，任意施為，在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ば颉分性唬骸搬t(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識(shí)癥；亦不難于識(shí)癥，而難于識(shí)陰陽(yáng)……診候之際，多似是而非之處，辨察不明，鮮有不誤人者”［10］，故其所重之扶陽(yáng)乃審證而扶陽(yáng)。近年來(lái)，由于抗生素等苦寒藥物的濫用以及生活節(jié)奏的加快等，過(guò)分耗傷陽(yáng)氣，使得扶陽(yáng)理念越來(lái)越被人們所接受和重視。經(jīng)過(guò)多位扶陽(yáng)名家的發(fā)展與完善，目前扶陽(yáng)學(xué)派在中醫(yī)學(xué)派中占據(jù)了重要地位，已作為主流學(xué)派被醫(yī)者們接受［11］。

3 驗(yàn)方組成

扶陽(yáng)宣痹湯基本藥物組成：炙黃芪40 g，淫羊藿 25 g，淡附片 15 g，白芍 15 g，川桂枝 15 g，天麻15 g，細(xì)辛 15 g，補(bǔ)骨脂 15 g，鹿角膠 10 g，雞血藤15 g，生薏苡仁15 g，甘草10 g等。方中黃芪用量為重，意在補(bǔ)氣，氣為血之母，氣行則血行，為君藥；附子大辛大熱,為溫陽(yáng)諸藥之首，配伍溫陽(yáng)通氣之桂枝，溫經(jīng)通陽(yáng)，祛風(fēng)除濕，共為臣藥；天麻熄風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛；細(xì)辛功在祛風(fēng)散寒，二者配附子而祛里寒；鹿角膠補(bǔ)肝腎，益精血，培補(bǔ)腎中元陽(yáng)；補(bǔ)骨脂、淫羊藿為補(bǔ)腎壯陽(yáng)之要藥，合雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，共補(bǔ)肝腎精血，以薏苡仁、白芍健脾滲濕除痹，共為佐藥；甘草為調(diào)和要藥，且辛甘化陽(yáng)，振陽(yáng)氣，以行佐使之用?？v觀全方，重用溫陽(yáng)助陽(yáng)之品，兼祛風(fēng)散寒除濕，內(nèi)外兼顧，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，兼滲濕祛里寒，補(bǔ)瀉兼施，扶助腎陽(yáng)，宣痹止痛；全方重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，推動(dòng)腰部氣血運(yùn)行，經(jīng)氣疏通，通則不通；且腰痛患者多為中老年患者，素體虛弱，陽(yáng)氣已衰，虛則補(bǔ)之，此時(shí)溫補(bǔ)元陽(yáng)，陽(yáng)氣充足，正氣存內(nèi)，邪不可干。馬勇教授臨床治療其他證型腰椎間盤(pán)突出癥患者，氣滯血瘀型加廣木香、桃仁、川芎等行氣通絡(luò)止痛之品；寒濕痹阻型加秦艽等散寒除濕之藥；濕熱郁結(jié)型去桂枝，加黃柏、蒼術(shù)、防己予以清熱化濕。

4 典型病例

王某，男，45歲。2016年09月20日初診，因腰痛伴雙側(cè)下肢麻木1周就診。1周前著涼后感腰痛，同時(shí)伴有雙下肢麻木感，長(zhǎng)時(shí)間行走、下蹲時(shí)加重。查體：脊柱生理曲度變直，腰部活動(dòng)范圍：前屈 25°，后伸 5°，左側(cè)屈 10°，右側(cè)屈 10°。L3～L5棘突間壓痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)大腿感覺(jué)可，有麻木感。舌紅少苔，脈細(xì)弱。腰椎CT示：L3～L5椎間盤(pán)突出。診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。辨證屬肝腎虛衰，寒濕痹阻。治法：溫補(bǔ)肝腎，宣痹通絡(luò)。先予針刺后溪，水溝穴，囑其緩慢行走，做下蹲動(dòng)作；堅(jiān)持5～10分鐘后予中藥口服。處方：扶陽(yáng)宣痹湯加獨(dú)活10 g、羌活10 g、桑寄生15 g、熟地黃15 g。內(nèi)服14劑，予骨盆牽引，囑患者臥硬板床，2周后癥狀明顯緩解。2016年10月8號(hào)復(fù)診，雙下肢麻木感減輕，疼痛緩解，行走時(shí)間延長(zhǎng)，舌脈同前。囑其長(zhǎng)期臥硬床，減少運(yùn)動(dòng)，原方去羌活、獨(dú)活、鹿角膠，服用7劑后病情緩解?；颊咚伢w虛弱，肝腎虛衰，腰腎失養(yǎng)，機(jī)體退變，突感寒邪侵襲，氣機(jī)不得宣通，凝聚于局部，故感腰痛；退變的椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫神經(jīng)而出現(xiàn)下肢放射性麻木。肝腎虛衰為內(nèi)因，寒濕侵襲為外因，治以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、宣痹通絡(luò)止痛。先予針刺后溪、水溝。后溪為太陽(yáng)經(jīng)氣血貫注與交會(huì)出入之要穴，也為腰痛經(jīng)驗(yàn)之穴；其氣走太陽(yáng)，循經(jīng)別絡(luò)，絡(luò)入膀胱之脈，貫連天柱，循走脊膂，旁絡(luò)腰府，交繞帶脈，環(huán)系腰奇，強(qiáng)刺后溪，可遠(yuǎn)疏氣機(jī)，激發(fā)晦滯，滌清塞絡(luò)之瘀霾；可疏達(dá)腰絡(luò)，條暢肝郁，行氣血而消痛［12］。水溝為手、足陽(yáng)明經(jīng)之會(huì)，急救之要穴，屬督脈；督脈乃陽(yáng)脈之海，循行脊背，針刺水溝刺激督脈氣血，疏導(dǎo)脊膂氣血而祛其凝滯，達(dá)到行氣活血，散瘀止痛，舒筋活絡(luò)的效果［13］。兩穴均與人體陽(yáng)氣有關(guān)，針刺兩穴，意在振奮陽(yáng)氣，祛寒邪以催發(fā)氣血運(yùn)行，通則不痛。中藥處方予扶陽(yáng)宣痹湯原方加用羌活、獨(dú)活、桑寄生、熟地黃。羌活、獨(dú)活善祛風(fēng)除痹；桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，兼祛風(fēng)濕；熟地黃補(bǔ)益肝腎；黃芪、甘草健脾益氣，諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、益氣血、止痹痛之功。復(fù)診時(shí)，里寒已祛，癥狀減輕，故去羌活、獨(dú)活，陽(yáng)氣漸盛，虛則緩補(bǔ)，故去鹿角膠。

5 小結(jié)

馬勇教授運(yùn)用扶陽(yáng)理念治療 LDH，先予針刺督脈諸穴，以促進(jìn)腰部經(jīng)氣運(yùn)行，緩解腰部拘急等癥狀，以減輕患者痛苦；后在扶陽(yáng)理念的指導(dǎo)下結(jié)合患者具體病情、癥狀、體質(zhì)，分析病因病機(jī)，辨癥治療［14］。馬勇教授強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣為一身之本，腰痛患者其本乃溫其元陽(yáng)，以護(hù)周身，輔之伸筋通絡(luò)，宣痹止痛，標(biāo)本同治，內(nèi)外兼顧。此治療理念對(duì)于指導(dǎo)臨床腰痛患者有重要的指導(dǎo)意義。

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