程耀南，徐書君 指導(dǎo)：符文彬

1高州市中醫(yī)院針灸科，廣東 茂名 525200；2廣東省中醫(yī)院針灸科

符文彬教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，國家重點(diǎn)針灸?？?、學(xué)科帶頭人，從事針灸臨床、教學(xué)、科研工作30載，熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《石室秘錄》等古籍，博采眾長，提出“一針二灸三鞏固”的針灸階梯治療模式，倡導(dǎo)“整合針灸學(xué)”，把握針灸學(xué)與其他學(xué)科的融合，對(duì)針灸治療痛癥、失眠及抑郁相關(guān)病癥的臨床和理論研究有較深的造詣［1-2］。茲就符教授”一針二灸三鞏固療法”治療老年性失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

失眠是臨床最為常見的睡眠障礙類型，通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。長期失眠會(huì)對(duì)正常生活和工作產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生。2002年WHO的一項(xiàng)全球10個(gè)國家的失眠流行病學(xué)研究［3］顯示，約45.4%的中國人在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠?！?017中國睡眠指數(shù)報(bào)告》［4］指出：“輕微睡眠困難者占總調(diào)查人群的50.3%，睡眠問題依然比較嚴(yán)峻；多夢、入睡困難、醒后疲憊等成為睡眠‘困難戶’的主要表現(xiàn)?！睂?duì)此，中國睡眠研究會(huì)成立專業(yè)委員會(huì)并制定了《中國失眠癥診斷和治療指南》。

老年性失眠是由年老帶來的全身和大腦皮質(zhì)生理變化所致。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，國外有約50%的老年人存在入睡困難或難以維持睡眠［5］；在國內(nèi)，60歲以上的失眠率達(dá)到32%以上，而且隨著年齡的增加而增加［6］。研究發(fā)現(xiàn)［7］42%的 65 歲以上老年人至少出現(xiàn)一種睡眠相關(guān)問題，其中23%～34%有失眠癥狀，7%～15%有清晨醒后未恢復(fù)感；睡眠相關(guān)主訴與呼吸道癥狀、軀體疾病、非處方藥物、抑郁癥狀和自我健康感差有關(guān)。慢性失眠會(huì)導(dǎo)致各種能力下降，包括記憶、學(xué)習(xí)、注意力等，進(jìn)而影響生活質(zhì)量［8］。它能增加衰老速度，增加老年人患病的風(fēng)險(xiǎn)。睡眠問題對(duì)心理及軀體疾病的發(fā)病率有潛在影響，失眠的老年人較其他人更容易患焦慮及抑郁［9］，并有更高的心血管、呼吸系統(tǒng)及代謝紊亂等疾患的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)社會(huì)及家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，是一個(gè)重大的公共健康問題。隨著人口老齡化問題的逐漸突出，老年人的健康問題需要關(guān)注，而老年人失眠是其中一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)和醫(yī)學(xué)問題，對(duì)這一問題的認(rèn)識(shí)及治療亦成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

《中國失眠癥診斷和治療指南》［7］指出：“藥物治療失眠的短期療效已被證實(shí)，但長期應(yīng)用藥物需承擔(dān)不良反應(yīng)、成癮性等風(fēng)險(xiǎn)。故針對(duì)失眠的有效且首選的治療方法主要是認(rèn)知行為治療(CBT-I)，但目前國內(nèi)能夠從事心理行為治療的專業(yè)資源相對(duì)匱乏，具有這方面專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員不多，單純采用CBT-I也會(huì)面臨依從性問題，所以目前國內(nèi)失眠治療仍以藥物為主導(dǎo)?！睋?jù)指南所述，老年失眠患者應(yīng)首選非藥物治療手段，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(I級(jí)推薦)，但專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證人員的相對(duì)匱乏使得藥物治療成為臨床主流方法。

中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病有悠久歷史，歷代醫(yī)家多認(rèn)為失眠以七情內(nèi)傷為主要病因，其病機(jī)總屬營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)，或陰虛不能納陽，或陽盛不得入陰。《靈樞·大惑論》篇云：“衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄鹅`樞·邪客》篇云：“衛(wèi)氣獨(dú)行于外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故不瞑?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇云：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不眠?！?/p>

故中醫(yī)治療本病總歸于疏暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽。中醫(yī)內(nèi)治法治療老年失眠方法頗多，但仍缺乏臨床循證證據(jù)支持，且治療的理法方藥缺乏相對(duì)統(tǒng)一［10-11］。作為指南所推薦的非藥物治療手段之一的中醫(yī)外治法特別是針灸等對(duì)治療老年性失眠具有更大優(yōu)勢，甚至在國外，針灸也被推薦用于失眠的治療［12］。柳學(xué)儉等［13］通過對(duì)近5年針灸治療老年性失眠的研究進(jìn)行歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，目前臨床針灸治療方法有：1)單一療法：如體針、頭皮針、耳針、腹針、臍針、灸法；2)綜合療法：如針刺配合推拿、穴位注射、拔罐、藥物等。較常規(guī)西藥治療有一定的優(yōu)勢。但針灸治療方法種類繁多，未形成統(tǒng)一、高效的針灸臨床治療方案。另外，現(xiàn)代研究［14］表明，經(jīng)絡(luò)腧穴存在疲勞現(xiàn)象，針刺治療初期療效明顯，繼而出現(xiàn)療效減弱或停止不前的現(xiàn)象。因此，患者每日接受針灸的方法，會(huì)因經(jīng)絡(luò)疲勞而導(dǎo)致中、遠(yuǎn)期療效欠理想。

符文彬教授基于整合針灸學(xué)理論，創(chuàng)立“一針二灸三鞏固”的針灸階梯治療模式，對(duì)老年性失眠的診治提出了新觀點(diǎn)。他認(rèn)為失眠多因陰陽失衡、營衛(wèi)失和、五臟失調(diào)所致，與手足三陰經(jīng)、督脈、任脈相關(guān)，與心、肝、脾、腎、膽等臟腑密切相關(guān)，病位在心，治療當(dāng)以調(diào)和陰陽、寧心安神為主，并依病情、病因、兼癥分而治之。

《素問·異法方宜論篇》曰：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！狈谋蚪淌谧⒅卣w觀念，提出“整合針灸學(xué)”的理論，他認(rèn)為針灸臨床必先明確疾病的中西醫(yī)診斷，對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估，運(yùn)用經(jīng)絡(luò)、臟腑、八綱等辨證，分析病情，確定病癥屬何經(jīng)、何臟腑，并辨明疾病的性質(zhì)，分清標(biāo)本緩急，抓住主要矛盾，確定治則。然后依照治則，結(jié)合腧穴主治作用，進(jìn)行臨床取穴配伍，組成處方，依針灸性能(實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、熱則疾之、寒則留之、陷下則灸之、宛陳則除之)，決定用針還是用灸或針灸并用，當(dāng)補(bǔ)還是當(dāng)瀉，才能取得預(yù)期療效?；谝陨侠碚摚谋蚪淌谡J(rèn)為目前針灸的治療模式過于簡單，單一的技術(shù)只能解決疾病的某一階段或簡單的病癥，或病情較輕的疾病，如遇復(fù)雜或病情較重的疾病，往往難以達(dá)到理想治療效果，因此創(chuàng)立了“一針二灸三鞏固”的針灸治療模式，該模式提倡根據(jù)病癥、病情、辨證選擇合適的技術(shù)進(jìn)行整合以治療疾病。

運(yùn)用“一針二灸三鞏固”的針灸治療模式治療老年性失眠，在治療中首先運(yùn)用毫針針剌，然后根據(jù)病證特點(diǎn)或艾灸、或火針、或刺絡(luò)以加強(qiáng)療效，最后用耳針或埋皮內(nèi)針鞏固療效?？紤]經(jīng)絡(luò)疲勞現(xiàn)象，參照西醫(yī)藥治療本病的藥代學(xué)特點(diǎn)確定治療療程為4周，每隔3天治療1次。穴位選擇以手少陰心經(jīng)、督脈經(jīng)穴及背俞穴為主穴。

1 典型病例

案1 肖某，男，60歲，2014年6月初診。主訴：睡眠差5月余。病史：5月余以來睡眠差，多夢，睡眠淺，易醒，平素工作壓力較大，脾氣急躁、易怒。反復(fù)腰部酸痛史10余年，偶有左下肢麻木刺痛感。過敏性鼻炎病史多年，偶有鼻塞流清涕等不適。怕冷，平素胃腸較差，大便稀爛，2～3次/d，食納一般，小便調(diào)。舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。既往腰椎CT：腰椎退行性病變，L 3/4椎間盤突出。SCL-90評(píng)分：強(qiáng)迫癥狀3.3分，抑郁2.69分，焦慮2.1分，其他3分。中醫(yī)診斷：不寐，郁證，痹證。西醫(yī)診斷：失眠，抑郁癥伴強(qiáng)迫、焦慮，腰椎間盤突出癥。針灸處方：針刺百會(huì)、印堂、水溝、承漿，外關(guān)、足臨泣、照海(雙)；精灸：四花、腰四穴、命門、腰陽關(guān)、引氣歸元方(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、足竅陰、涌泉各2壯；刺絡(luò)：心俞、肝俞(雙)；埋針：心俞、膽俞(雙)。以上方為主治療，每周2次。針刺第2次時(shí)納眠明顯好轉(zhuǎn)，針至第10次時(shí)左下肢麻木刺痛感明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)門診鞏固治療。

按 不寐主要是由飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)和病后體虛等多種原因?qū)е玛柺㈥幩ィ庩柺Ы?，以?jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間及深度不足。輕者表現(xiàn)為入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重者徹夜不寐。本案患者平素工作壓力較大，脾氣急躁、易怒，因情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動(dòng)心神，神不安而不寐，出現(xiàn)夢多、睡眠淺、易醒等；既往反復(fù)腰部酸痛等病史加之已過七八之年，《素問·上古天真論篇》云：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！被颊吒文I虧虛，筋骨失養(yǎng)，故見反復(fù)腰酸腰痛；癸水不充，邪火擾心，水火不濟(jì)，故不寐、寐不安。符教授認(rèn)為此病與督脈、心、肝、腎相關(guān)。治療不寐，符教授常用督脈之百會(huì)、印堂針刺調(diào)神。督脈為人體諸陽經(jīng)脈之總匯，對(duì)整個(gè)經(jīng)脈系統(tǒng)有統(tǒng)率作用，其主干入腦內(nèi)、上循巔頂，故督脈與腦關(guān)系密切，針刺百會(huì)有調(diào)和元神之功；印堂為經(jīng)外奇穴，位于督脈的循行線上，有鎮(zhèn)靜安神的功用；四花穴乃膈俞和膽俞，符教授認(rèn)為血會(huì)膈俞，屬陰，有行血、活血、寬胸之功；膽俞為膽腑之氣輸注于背部處，屬陽，具有疏肝利膽、升清降濁之效，兩者一陰一陽，一氣一血，相互制約，相互為用，艾灸可調(diào)氣和血、理順陰陽。同時(shí)選用督脈經(jīng)穴水溝以及任脈經(jīng)穴承漿通調(diào)任督氣血；八脈交會(huì)穴中通陽維脈的外關(guān)和通帶脈的足臨泣通調(diào)氣血，舒肝解郁，調(diào)暢三焦氣機(jī)；通陰蹺脈的照海有安神、潛陽入陰之效；精灸引氣歸元以清上浮之虛火，安定心神；腰四穴、命門、腰陽關(guān)有滋水涵木之效，能補(bǔ)腎強(qiáng)腰，足竅陰有安神入眠之效。同時(shí)配合心俞、肝俞放血以瀉有余之氣，疏肝理氣。最后，符教授認(rèn)為心主神明，而膽主決斷，心膽兩者溝通于經(jīng)絡(luò)，統(tǒng)一于神志，皮內(nèi)針埋針于此4穴可鞏固療效。

案2 林某，女，50歲。于2016年3月就診。主訴：患者失眠10余年?；颊?0余年前兒子意外炸傷殘疾后精神壓力大，思慮過度，表現(xiàn)為入睡困難，夢多，易醒，醒后頭重、頭脹，記憶力不佳，易緊張，易發(fā)脾氣，自覺壓抑，情緒低落；期間曾去社區(qū)醫(yī)院予艾司唑侖片、右佐匹克隆口服，癥狀時(shí)輕時(shí)重不能控制，且每于勞累或生氣后失眠癥狀加重，時(shí)有心悸，伴口干，無口苦，納差，二便尚可。已絕經(jīng)。舌暗淡，苔白膩，脈弦細(xì)，尺脈弱。中醫(yī)診斷：不寐(肝氣郁結(jié))，西醫(yī)診斷：失眠。針灸處方：針刺百會(huì)、印堂、水溝、承漿及引氣歸元、外關(guān)、足臨泣、合谷、太沖(均為雙側(cè))；發(fā)泡灸：引氣歸元、四花、足竅陰、涌泉(雙)，各 2 壯；刺絡(luò)：大椎、心俞(雙)、膈俞(雙)；埋針：心俞(雙)、膽俞(雙)。以上方為主治療，每周2次。針刺1周后，患者入睡前時(shí)間縮短，心悸癥狀有所減輕，治療第10次后病情明顯好轉(zhuǎn)，入睡時(shí)間明顯縮短，睡眠質(zhì)量改善，醒后能再次入睡，門診繼續(xù)鞏固治療。

按 符教授認(rèn)為失眠本源于腦，與肝關(guān)系密切，而非獨(dú)責(zé)于心。人的正常睡眠為腦神所主，情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦、體虛可引起腦神失養(yǎng)或邪擾腦神，進(jìn)而出現(xiàn)神不歸舍，最終表現(xiàn)為睡眠障礙。符教授常用外關(guān)配足臨泣穴，三焦為諸氣運(yùn)行的通道，外關(guān)位于腕后2寸兩骨間，與內(nèi)關(guān)相對(duì)，為手少陽絡(luò)，別走心主，又為八脈交會(huì)穴，通于陽維脈。另一方面，足厥陰肝經(jīng)與任脈會(huì)于中極、關(guān)元，任督同源于胞中，且肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂，針刺督脈經(jīng)穴對(duì)于郁結(jié)之肝氣具有疏導(dǎo)作用；故腹針以引氣歸元方治療失眠，有后天補(bǔ)先天、治心肺、調(diào)脾胃、補(bǔ)肝腎之功。百會(huì)為手足三陽經(jīng)與督脈及足厥陰肝經(jīng)之會(huì)，位居頭之巔頂，為百脈聚會(huì)之處，可調(diào)補(bǔ)中氣、健腦寧神，是寧心調(diào)神之要穴；印堂為經(jīng)外奇穴，位于兩眉頭連線中點(diǎn)，又為督脈在前額所過之處，具有調(diào)神醒腦之功；取四關(guān)穴以調(diào)理肝氣，四關(guān)穴，即雙合谷、雙太沖，為疏肝解郁、安神定志常用穴，可調(diào)暢氣機(jī)。符教授認(rèn)為心主神明，而膽主決斷，心膽兩者溝通于經(jīng)絡(luò)，統(tǒng)一于神志，皮內(nèi)針埋針于此4穴可鞏固療效。

2 總結(jié)

失眠的基本病機(jī)是陰陽失調(diào)而神不得安［14］，正如《景岳全書·不寐》指出：“蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”《普濟(jì)本事方》亦云：“臥則魂歸于肝，神靜而得寐?！倍夏耆艘蚱涮厥獾纳硖攸c(diǎn)，其不寐多與氣血陰陽平衡失調(diào)相關(guān)［15］，如《馮氏錦囊卷十二·雜證》指出：“老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”，《張氏醫(yī)通·不得臥》亦云老年人“年高心血衰不寐”，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇闡述了老年人不寐是因“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不眠?！薄峨y經(jīng)·四十六難》也有“老人血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也。”故可知，老年性失眠除陰陽失調(diào)外，還有因其特殊生理而引起的氣血虛衰而致失眠，故老年性失眠證屬虛實(shí)夾雜，且虛證較多，故其臨床治療亦當(dāng)注意老年人的特殊生理情況而酌情處理。

符教授臨床上應(yīng)用“一針二灸三鞏固”的治療模式，整合中西醫(yī)多學(xué)科知識(shí)，多種療法綜合、協(xié)同應(yīng)用，而非單一的用針、或灸、或藥等療法，取到了良好的臨床效果。

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