殷婷婷 ，朱學軍 ，胡守友 △

1南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

淋巴瘤是常見的免疫系統(tǒng)腫瘤，病變多原發(fā)于淋巴結，如頸部、腋窩、腹股溝、縱膈及腹主動脈旁淋巴結，也有少數(shù)起源于淋巴結外，多見于肺、咽韋氏環(huán)、胃腸道、肝、睪丸、骨等部位，稱為結外惡性淋巴瘤，一般按病理類型將其分為霍奇金淋巴瘤(hodgkin′s disease，HD)及非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin′s lymphoma，NHL)，其病因目前尚不明確，病理類型復雜多樣［1-2］，治療以化療、放療、分子靶向治療、造血干細胞移植等為主［3］，然而預后常不盡如人意。中醫(yī)雖無惡性淋巴瘤的記載，但相關描述及證治并不鮮見，多見于“惡核”“石疽”“失榮”等病癥范疇［4］。

胡守友教授是江蘇省中醫(yī)院腫瘤科專家，碩士研究生導師，從事中醫(yī)藥治療腫瘤研究20余年，在中醫(yī)藥治療腫瘤方面積累了豐富的臨床經驗，見解獨到，擅長中西醫(yī)結合治療消化系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、肺癌等多種疾病?，F(xiàn)將其對淋巴瘤的認識和治療經驗整理如下：

1 病因病機

胡教授認為淋巴瘤的發(fā)生與免疫系統(tǒng)紊亂關

系最為密切，與病毒感染、免疫功能低下、染色體異常、環(huán)境污染、免疫抑制劑的長期使用等多種因素密不可分［5-6］，特別指出情志因素在淋巴瘤的產生中起著舉足輕重的作用。胡教授認為，免疫系統(tǒng)紊亂之于中醫(yī)是正氣不足或邪氣偏勝而致的陰陽氣血不協(xié)調的狀態(tài)，邪氣包括內生及外感，最終形成痰、火、瘀、濕、毒、風、寒等多種病理產物，又可相兼為病。

1.1 六欲不遂 憂思郁怒，六欲不遂是造成正氣不足邪氣內生或者外感邪氣的重要原因。肝主疏泄，調暢情志，心肝抑郁不遂，氣滯于絡，發(fā)為本病，且肝氣最易侵克脾土，肝郁化火，陽明痰濁借火以升，亦可發(fā)為本?。挥指误w陰而用陽，肝陰不足，筋失榮養(yǎng)，血氣滯塞，且肝用失常，無以化精氣，痰、瘀、濕得以形成，且內邪最易引動外邪，與外邪相合，留滯經絡，終成癥瘕積聚?！夺t(yī)宗金鑒》中載：“失榮耳旁及項肩，起如痰核不動堅，皮色如常日漸大，憂思怒郁火凝然”“有肝傷恚忿，血虛不能榮筋，其患核堅筋縮，推之不移者，此筋瘰也?！毖涸卺t(yī)案中載有“容臺張美之善怒，患之?！鼻橹静凰炫c淋巴瘤的產生密切相關，現(xiàn)代研究也多有佐證：患者的主要表現(xiàn)有焦慮不安、過度憂郁、情緒波動大，缺乏情感控制力，易激惹，對刺激反應過激，容易陷入孤獨絕望的狀態(tài)，為C型人格［7］。而林秋英等［8］在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)，心理干預治療可有效降低惡性淋巴瘤患者疼痛程度，提高生活質量。

1.2 脾腎虧虛 先天不足或后天失養(yǎng)，脾腎不足，亦可發(fā)為本病?！毒霸廊珪しe聚》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病?！倍嗫梢娖⒛I陽虛，或陰陽俱虛。脾虛失運，濁氣運轉失其常道，流于經絡，可致此??；后天失運，無以養(yǎng)先天，以至腎氣腎陽不足，溫運無力，痰、氣、瘀、濕留滯于經絡不散，“陽化氣，陰成形”［9］，而生積聚；陽損及陰，腎陽無力上承腎水，乙癸同源，水寒無以養(yǎng)肝，肝失所養(yǎng)，肝火夾痰上炎而為本病。

1.3 外邪致病 邪毒客于經絡不散，易發(fā)為本病?！鹅`樞·寒熱》篇曰：“寒熱瘰疬在于頸腋者……此結鼠瘰寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也?！薄吨T病源候論》謂：“此由寒氣客于經絡，與血氣相搏，血澀結而成疽也?！薄恶R培之醫(yī)案》中述：“濕瘀凝滯經絡，痰氣血積，風邪毒氣客于肌肉。”《醫(yī)宗金鑒·中石疽》論述石疽為：“寒凝瘀血聚?！毙皻饪陀诮浗j，若邪盛難去，則日久可成積聚，正氣不足邪氣乘虛而入，然正氣無力驅邪，亦漸成積聚。

2 治療淋巴瘤中西并舉，病因與病機相結合

惡性淋巴瘤病理分型復雜，預后差異較大［10-12］，李文生［11］提出了良性淋巴瘤的概念，對預后較好的淋巴瘤，臨床單純用中藥治療即可有效控制病情。然淋巴瘤多惡性，是難治性疾病，正如王洪旭在《外科全生集》中敘述“其疼痛者易消，重按不痛而堅者，毒根深固”“消之不易，則治之尤不容緩也?！?/p>

臨床常將惡性淋巴瘤的辨證施治與病程相聯(lián)系，早期患者正氣尚足，正邪交爭，治以祛邪抗癌為主［13］，胡教授認為，根據(jù)臨床病情發(fā)展規(guī)律處方用藥有一定的可取性，然亦有患者因正氣不足而發(fā)病，故而即便是發(fā)病之初也不可妄投攻邪之品，這與晚清名醫(yī)高思敬觀點一致，“本病初起萬不能攻消，若用毒烈攻消，徒傷元氣，于病無濟也?！币笤诩膊〉拿總€階段都應因審其病因，辨其病機。胡教授強調“治病必求于本”。病因是疾病發(fā)生之根本，證型則是對患者當前氣機狀態(tài)的描述，證型是由病因逐漸發(fā)展而來并隨著治療及疾病的發(fā)展動態(tài)變化的，只有認清病因才可把控疾病發(fā)展的走向及預測治療的反應。胡教授認為，方藥是氣機不順時的燈塔，是正氣不足時的加油站，只有當身體氣機順于常道，機體才可能達到穩(wěn)態(tài)，然而在微弱的藥力下，病因不除而持續(xù)刺激，即便在治療后影像學上可見腫瘤明顯縮小，也多很快出現(xiàn)復發(fā)轉移等現(xiàn)象，所以去除病因尤為重要，同時需辨其病機，調節(jié)患者當前的氣機狀態(tài)。

2.1 關注情志調暢 患者常表現(xiàn)為思慮較多，愁苦面容，好猶豫不決，多有胸悶不舒，脅脹，大便干稀不調，小便短赤，苔常見薄黃，左側關脈常弦，力度多較同側寸、尺脈強而有力。局部腫塊皮色如常，推之不移，日久漸大，堅硬如石，形氣漸衰。囑患者調暢情志，治以柔肝體恢復肝用為要，以當歸、川芎之血中氣藥濡養(yǎng)肝體，活用桂枝與柴胡，所謂：“木得桂則枯”，柴胡則”心腹腸胃中，凡有結氣，皆能散也?！币怨鹬a木風而疏肝氣，以柴胡散結氣而達肝用。

同時，考慮到放化療常可損及肝功能，且有研究報道乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性的淋巴瘤患者在抗腫瘤相關治療時，可出現(xiàn)HBV再激活［14-15］，會導致肝的疏泄功能進一步損傷，也可致藥力難以達其病所，故而治療時常輔以保肝之品，并要求患者定期復測肝功能。此外，考慮到肝氣不疏可能出現(xiàn)濕瘀、痰火，辨其證而投以“三棱、莪術、郁金、桃仁、紅花”活血化瘀，“茯苓、白術、生薏仁、半夏、白芥子”去濕化痰等等。

2.2 重視培補脾腎 患者飲食不當，飲食不規(guī)律或無節(jié)制，平日好靜而懶動，好思考鉆研，甚至有熬夜的習慣，也有因高齡或身體不佳而脾腎不足者。一般分為脾腎陽氣虧虛致“陽化氣”不足而“陰成形”，或陽氣不足終致水寒而不能上承以養(yǎng)肝木，表現(xiàn)為陰陽俱虛之象。前者癥見頸項耳下或腹內結塊，皮色不變，難潰難消，形寒肢冷，腰膝酸軟，失眠易醒，納差便溏，舌質胖淡，舌邊有齒痕，苔白厚，脈沉細；后者多伴見午后潮熱，五心煩熱，盜汗，夜間易口渴，雙目干澀，腰膝酸軟，形體消瘦，不易入睡，舌淡紅少苔，脈細。兩者均當固護脾胃，然治法迥異。

脾腎陽虛者以溫陽化氣、健脾補腎為主，投以“附子、干姜、桂枝”溫中，且常用鹿角片調督脈之陽氣以達溫運之用，“太子參、茯苓、山藥”等補脾益腎，同時以“枳殼、厚樸、萊菔子”理氣化補藥之膩。而水不涵木者若以溫陽之品，或可致患者證情加重，難以耐受，若妄投滋陰之品，或可加重腎水之寒，同時阻礙陽氣運化，故先投以柔肝瀉熱之“當歸、白芍、牡丹皮、女貞子、旱蓮草”緩解癥情，并予“太子參、茯苓、山藥、干姜”溫中運脾，待中焦氣機得運再慢投以化水寒之“附子、干姜”，水寒得化后以“天冬、麥冬、生地黃、熟地黃”等滋膩之品填補脾腎。正如《馬培之醫(yī)案》中載，“先清其上，兼平肝木，俾郁解痰消，飲食暢進，嗣后再商補腎”。若因病服用免疫抑制劑免疫功能低下而致淋巴瘤者［16］，如無法停藥，則當辨證論治，同時治療本病及淋巴瘤。

2.3 謹防邪毒致病 患者亦常飲食不當，多喜食寒涼或辛辣之品，或寒溫不調，夏季喜寒涼少汗而冬季常處溫暖之室，或工作環(huán)境惡劣，或衛(wèi)生習慣不佳，臨床表現(xiàn)復雜多樣。?？梢姟叭缑贰⒗畹却笮?，兩三相連，在皮間，而時發(fā)寒熱”“時覺木痛消潰難”等。當囑患者清淡飲食、慎起居、忌生冷黏膩。若為寒邪流滯經絡所致，則以“麻黃、細辛、桂枝、干姜”通里散寒；若飲食失當，則以四君子湯恢復中焦升清之效能；若寒濕內侵，則以“桂枝、茯苓、白術、炙甘草、山藥”溫化寒濕健運脾胃。若病根深固或難尋病因，則以辨證論治為主，審其證機投以健脾化痰、活血化瘀、疏風瀉熱之品，伺氣機得以轉樞，或可在脈象上探及其病因。此外對因病毒感染如幽門螺桿菌感染所致者，投以中藥治療的同時予殺幽門螺旋桿菌治療［17-18］。

2.4 輔助治療改善生活質量 胡教授在處方用藥時尤重患者睡眠、飲食、二便，睡眠飲食不佳，則無力抗邪，若二便不通，邪難有出路，也常是氣機郁滯的表現(xiàn)，若二便太過，又易致正氣損耗。故常以“天麻、石菖蒲、益智仁、酸棗仁”安神，“雞內金、焦三仙”健脾消食，“生大黃、厚樸”下氣排便，“石榴皮、訶子肉”澀腸止瀉。治療過程中也常稍投具有抗腫瘤作用的中藥，如“藤梨根、仙鶴草、重樓、山慈菇、山豆根”等等。

3 典型病例

姚某，女，86歲，于2014年6月在江蘇省中醫(yī)院確診為小淋巴細胞淋巴瘤(Ⅲ期A組)，因患者高齡故僅予中成藥扶正抗腫瘤治療，未行放化療治療，后于2014年10月就診于胡教授門診?？滔拢夯颊邇蓚阮i部可觸及數(shù)枚鴿子蛋大小包塊，質韌，無壓痛，移動度較差，納食尚可，勞累后時有氣喘，口干渴，不易入睡，大便干硬。舌象：舌體偏大，舌淡紅少苔。脈象：左側弦細，尺脈沉，關脈偏盛。右側：脈虛欠流利，尺脈沉?；颊咚厣韵矝龆鴲簾?，飲食尚清淡，平素睡眠尚可，近2年來，常因思慮家中雜事而難以入睡；時覺腹部脹滿，腹部至咽喉處時覺熱氣氤氳，解大便后可明顯緩解，大便干燥，常有便不盡感。2月前曾發(fā)帶狀皰疹。胡教授認為患者因虛致病。年近百而腎精虧虛，腎陰不足，故而大便干硬，口干渴，脈體左側弦細而右側欠流利，雙側尺脈沉；腎水不足，虛火上擾，且水不涵木，木失疏泄，夜間陽入于陰，加之心中本有憂思，易致不寐；腎氣不足，故而大便難以排出，勞累易致氣無以歸根而喘，見之脈象則左側關脈偏大右側脈虛。西醫(yī)則可解釋為免疫功能低下，近來發(fā)作帶狀皰疹即為佐證。腎精不足，當以填精為要，然腎精難填，故當補腎兼以健脾，以后天養(yǎng)先天，同時柔肝以解肝郁，并予安神下氣抗腫瘤之品對癥處理，具體方藥如下：太子參15 g，茯苓15 g，白術15 g，生地黃、熟地黃各15 g，當歸 10 g，白芍15 g，桂枝 10 g，柴胡 6 g，厚樸 10 g，枳殼 10 g，肉蓯蓉15 g，炒谷、麥芽各15 g，重樓10 g，藤梨根20 g，山豆根 6 g，天麻 10 g，石菖蒲 10 g，炙甘草8 g。7劑水煎服。二診：患者服藥后無不適，大便睡眠較前好轉，胸口氤氳感仍作。原方加淡豆豉10 g，山梔子8 g，火麻仁15 g。14劑水煎服。三診：患者睡眠改善明顯，胸口氤氳感消失，大便仍偏干。原方去柴胡，加麥冬10 g，五味子10 g，淮山藥30 g。14劑水煎服。四診：患者無不適主訴。后門診長期隨診，近來復查未見病情進展。

［1］程詩萌，彭金彪，閆靜靜，等.淋巴瘤及其治療研究進展［J］.生物學教學，2014，39(12)：2-3.

［2］孟斌，付凱.淋巴瘤病理診斷新進展［J］.中國腫瘤臨床，2016，43(14)：613-619.

［3］李旭清，張俊偉，呂晶麗，等.我國復發(fā)難治性淋巴瘤治療策略分析［J］.中國腫瘤，2016，25(10)：830-834.

［4］傅華，賈新顏，程毅敏，等.甘欣錦運用扶正化痰散結法治療老年惡性淋巴瘤經驗擷英［J］.西部中醫(yī)藥，2015，28(4)：54-55.

［5］李欣，李龍江.環(huán)境因素在非霍奇金淋巴瘤病因中作用的研究進展［J］.國際口腔醫(yī)學雜志，2009，36(3)：323-325.

［6］包維鶯，胡喜梅，周水陽，等.非霍奇金淋巴瘤免疫功能的變化及臨床意義［J］.廣西醫(yī)學，2014，36(12)：1703-1705.

［7］吳細英.淋巴瘤患者的人格特征分析及心理護理［J］.當代醫(yī)學，2016，22(21)：114-115.

［8］林秋英，陳秀鳳，楊秀玉.心理干預對淋巴瘤疼痛患者負面情緒的影響［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2016，7(17)：227-228.

［9］張衛(wèi)華，于天啟，楊宏光.基于“陽化氣，陰成形”理論探討惡性淋巴瘤的中醫(yī)證治［J］.新中醫(yī)，2012，44(6)：186-187.

［10］陳文俊，宋耕，李澤清，等.影響淋巴瘤病理診斷的臨床因素分析［J］.中華疾病控制雜志，2016，20(7)：721-724.

［11］李文生.“良性淋巴瘤”概念的提出及其存在的可能性［J］.山東大學學報：醫(yī)學版，2017，55(3)：1-5.

［12］鄭秦，杜美蓮，羅梅宏，等.彌漫大B細胞淋巴瘤中醫(yī)體質分布及其與預后的相關性［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2013，15(6)：71-75.

［13］田曉琳，楊臻，王建英，等.惡性淋巴瘤的近現(xiàn)代中醫(yī)診療現(xiàn)狀［J］.世界中醫(yī)藥，2016，11(8)：1644-1648.

［14］袁琴，曾愛中.HBsAg陰性淋巴瘤患者HBV再激活的研究進展［J］.重慶醫(yī)學，2015，44(10)：1413-1416.

［15］中國臨床腫瘤學會，中華醫(yī)學會血液學分會，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師考核委員會，等.淋巴瘤免疫化療乙型肝炎病毒再激活預防和治療中國專家共識［J］.中國實用內科雜志，2014，34(1)：32-39.

［16］李艷秋，喻琴梅，李軍，等.原發(fā)性干燥綜合征合并淋巴瘤的臨床研究［J］.四川大學學報：醫(yī)學版，2012，43(3)：473-477.

［17］趙芳超.中西醫(yī)結合治療幽門螺旋桿菌相關性胃病臨床觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2018，34(1)：50-51.

［18］聞海軍，王亮.中西醫(yī)結合治療慢性胃炎合并幽門螺旋桿菌感染者的療效觀察［J］.中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2017，11(5)：500-503.