解 靜，仇永貴

“看病難，看病貴”一直是困擾群眾的社會(huì)難題，也是我國醫(yī)療改革過程中需要著力解決的民生問題。合理、有序的醫(yī)療體系的建立則是解決這個(gè)問題的重要環(huán)節(jié)。隨著2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》正式出臺(tái)，全國各地都在積極探索，旨在改變當(dāng)前無序的就醫(yī)流程，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置及促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，從根本上緩解群眾“看病難，看病貴”問題。分級(jí)診療制度的推行和落實(shí)勢(shì)必對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生重大的影響。

1 新形勢(shì)下三級(jí)綜合醫(yī)院門診發(fā)展的政策背景

分級(jí)診療指的是按照疾病的輕、重、緩、急及其治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同疾病的治療由不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，以此實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)療服務(wù)模式［1］。目前我國分級(jí)診療體系的改革尚處于起步階段，國家也出臺(tái)了不少相關(guān)的文件，均提出要加快形成科學(xué)有序的分級(jí)診療體系，其中重點(diǎn)明確了三級(jí)綜合醫(yī)院的功能定位，指出三級(jí)綜合醫(yī)院的診治范圍主要是針對(duì)急危重癥及疑難復(fù)雜疾病的診療。改變過去三級(jí)綜合醫(yī)院無論疑難雜癥還是常見病、慢性病通通受理，導(dǎo)致職能定位不清，醫(yī)療資源使用率低的局面。面對(duì)新的政策環(huán)境，三級(jí)綜合醫(yī)院門診應(yīng)及時(shí)調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略，謀求全新的發(fā)展機(jī)遇。

2 門診發(fā)展的SWOT分析

SWOT分析法又稱為態(tài)勢(shì)分析法，指的是對(duì)醫(yī)院自身的內(nèi)在條件及其外部環(huán)境進(jìn)行系統(tǒng)分析，從而能夠清晰地梳理出醫(yī)院的整體優(yōu)勢(shì)（Strengths）、劣勢(shì)（Weaknesses）、機(jī)會(huì)（Opportunities）和威脅（Threats），進(jìn)而確定醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的決策分析方法［2］。隨著分級(jí)診療制度的逐漸推行，三級(jí)綜合醫(yī)院門診發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境均會(huì)發(fā)生較大變化。

2.1 內(nèi)部優(yōu)勢(shì)

我院作為南通地區(qū)最大的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院之一，相對(duì)于基層醫(yī)院，具備如下優(yōu)勢(shì)：在衛(wèi)生服務(wù)方面，我院集中了優(yōu)質(zhì)的人力資源，其中正高級(jí)職稱270余人，享受國務(wù)院特殊津貼專家25人，博士生、碩士生導(dǎo)師300余人。這些資源構(gòu)成了醫(yī)院的核心競爭力；在學(xué)科建設(shè)方面，我院臨床醫(yī)學(xué)為江蘇省重點(diǎn)學(xué)科、博士學(xué)位授權(quán)一級(jí)學(xué)科，ESI排名躋身全球前1%，共有普外科、骨科、眼科等22個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)專科，學(xué)科齊全且具有鮮明的?？铺厣辉谟布O(shè)施方面，三甲醫(yī)院相較于基層醫(yī)院，大型醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，能夠開展高難度的檢查和治療；在品牌效應(yīng)方面，我院作為百年老院，在社會(huì)上擁有較高的知名度和美譽(yù)度，對(duì)患者的就醫(yī)選擇有重要的導(dǎo)向作用。這些優(yōu)勢(shì)為醫(yī)院門診工作的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2 內(nèi)部劣勢(shì)

根據(jù)《2016年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示［3］，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)94.2%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其診療人次占總診療人次的55.1%；而占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)僅0.2%的三級(jí)醫(yī)院，其診療人次已占20.6%。當(dāng)前就診患者流向不合理，三級(jí)綜合醫(yī)院門診人滿為患是制約我國醫(yī)改的核心難題之一。與基層醫(yī)院相比，盡管三級(jí)綜合醫(yī)院有著雄厚的醫(yī)療實(shí)力，但是在患者滿意度方面并不占明顯優(yōu)勢(shì)。我院門診大樓從投入使用至今已30年，目前承擔(dān)著年150萬人次的門診量，其服務(wù)能力已不能滿足患者日益增長的就醫(yī)需求。門診“三長一短”的問題仍然普遍存在，門診患者在就診過程中，掛號(hào)排隊(duì)時(shí)間、候診時(shí)間、取藥排隊(duì)時(shí)間均長。對(duì)于患者而言，增加了在醫(yī)院就診的時(shí)間成本，就醫(yī)體驗(yàn)不佳，患者滿意度低。

2.3 外部機(jī)會(huì)

當(dāng)今，全面建立分級(jí)診療制度，推進(jìn)健康中國建設(shè)，已經(jīng)成為“十三五”期間深化醫(yī)療改革的主要目標(biāo)和重要任務(wù)。當(dāng)前在醫(yī)療過程中群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用率低于三級(jí)綜合醫(yī)院，醫(yī)療需求呈現(xiàn)“倒三角”模式，三級(jí)綜合醫(yī)院門診人滿為患，不合理的就醫(yī)流向造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。隨著分級(jí)診療制度的推進(jìn)，三級(jí)綜合醫(yī)院門診的發(fā)展也迎來了重要契機(jī)。患者有序的流動(dòng)，就診人次減少，一方面促進(jìn)醫(yī)院利用現(xiàn)有資源重新進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計(jì)，梳理不合理的服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。另一方面將臨床醫(yī)生從繁重的常見病診療工作中解放出來，真正回歸到三級(jí)綜合醫(yī)院服務(wù)定位上，提高解決疑難臨床問題的能力，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，推進(jìn)學(xué)科發(fā)展［4］。

2.4 外部威脅

三級(jí)綜合醫(yī)院在分級(jí)診療模式下也面臨著不少威脅。隨著醫(yī)療資源的下沉及患者的分流，門診疾病譜將發(fā)生改變，醫(yī)院應(yīng)更加關(guān)注醫(yī)療工作的含金量，著力解決疑難復(fù)雜疾病，這勢(shì)必對(duì)門診醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)提出了更高的挑戰(zhàn)。對(duì)于三級(jí)綜合醫(yī)院而言，要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，除了依靠優(yōu)質(zhì)的人力資源，更離不開堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)做保障。雖然我院屬于公立性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在醫(yī)院經(jīng)費(fèi)各項(xiàng)構(gòu)成上，政府的投入有限，主要還得依靠診療數(shù)量來保證醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。因此，短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力與政策平衡壓力很大，醫(yī)療行業(yè)競爭加劇，三級(jí)綜合醫(yī)院面臨著門診就診人次下降的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

3.1 “SO戰(zhàn)略”——發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，抓住機(jī)遇，組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，如何優(yōu)化醫(yī)療資源配置和格局，解決區(qū)域醫(yī)療服務(wù)供給存在的結(jié)構(gòu)性問題，提高衛(wèi)生服務(wù)效率已迫在眉睫。近年來，成立“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”成為各地推進(jìn)醫(yī)改工作的熱點(diǎn)，旨在充分利用三級(jí)綜合醫(yī)院在人才和技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)的提升，發(fā)展其學(xué)科建設(shè)，提高患者對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，形成共同發(fā)展的良性的、可持續(xù)的發(fā)展模式。我院作為本地區(qū)的“龍頭”醫(yī)院，以分級(jí)診療政策支持為契機(jī)，發(fā)揮在醫(yī)、教、研、管等方面優(yōu)勢(shì)和重點(diǎn)學(xué)科的技術(shù)輻射能力，相繼與蘇通園區(qū)、和佳集團(tuán)、南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院等組建了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，創(chuàng)建各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通力協(xié)作的良性機(jī)制。通過技術(shù)、人才等方面的幫扶，以達(dá)到強(qiáng)基層的目的，營造科學(xué)合理的就醫(yī)文化，使患者從心理認(rèn)可并接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)，讓我院真正可以回歸到三級(jí)醫(yī)院的功能定位上。

3.2 “ST戰(zhàn)略”——發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，避開威脅，設(shè)立高級(jí)專家診療中心

分級(jí)診療制度逐步推進(jìn)后，三級(jí)綜合醫(yī)院的門診需求將發(fā)生變化，急危重癥患者的就診比例提升，醫(yī)務(wù)人員的診療能力面臨更大的考驗(yàn)。三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)實(shí)行差異化發(fā)展策略，增強(qiáng)核心競爭力。我院結(jié)合江蘇省物價(jià)局《關(guān)于規(guī)范高級(jí)專家診療中心專家門診診察價(jià)格項(xiàng)目的通知》要求，設(shè)立高級(jí)專家診療中心，確保疑難雜癥的診治水平。為了規(guī)范、有序地開展高級(jí)專家診療中心工作，門診部制定《南通大學(xué)附屬醫(yī)院高級(jí)專家診療中心管理暫行規(guī)定》，首批出診專家均具有良好社會(huì)聲譽(yù)、從事本專業(yè)臨床工作20年以上、具有主任醫(yī)師和教授的雙正高職稱，且擔(dān)任省級(jí)、國家級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)副主任及以上委員或享受國務(wù)院特殊津貼待遇。為確保出診專家有充分時(shí)間與患者交流病情，提升患者滿意度，高級(jí)專家門診實(shí)行限號(hào)與預(yù)約掛號(hào)服務(wù)模式，每半天門診量不超過15名，并為患者提供抽血、心電圖、B超等服務(wù)，減少患者來回奔波。

3.3 “WO戰(zhàn)略”——抓住機(jī)遇，減少劣勢(shì)，優(yōu)化門診服務(wù)流程

分級(jí)診療制度是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的重要技術(shù)支撐。三級(jí)綜合醫(yī)院門診普遍存在不同程度的“三長一短”現(xiàn)象，患者滿意度低。為了扭轉(zhuǎn)劣勢(shì)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》的要求，梳理服務(wù)流程中存在的不順暢的環(huán)節(jié)。以信息化手段為抓手，啟用官方微信平臺(tái)，豐富預(yù)約診療方式，該平臺(tái)作為醫(yī)患溝通互動(dòng)的新方式，徹底擯棄了過去醫(yī)院與患者信息交流不及時(shí)的弊端，患者可實(shí)時(shí)掌握到排隊(duì)候診信息，合理安排來院就診時(shí)間，縮短了候診時(shí)間。而后續(xù)的診間支付功能則免去了排隊(duì)繳費(fèi)的環(huán)節(jié)，多個(gè)環(huán)節(jié)現(xiàn)在僅幾分鐘就可以完成，明顯縮短了患者整體就醫(yī)時(shí)間，門診“三長一短”現(xiàn)象得到改善。

3.4“WT戰(zhàn)略”——避開威脅，減少劣勢(shì)，發(fā)揮績效考核導(dǎo)向作用

醫(yī)療衛(wèi)生人才作為第一生產(chǎn)力，是創(chuàng)造醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的主力軍。分級(jí)診療模式下，三級(jí)綜合醫(yī)院門診管理者應(yīng)該轉(zhuǎn)變管理理念，重視門診績效管理，以績效量化考核為抓手，促進(jìn)門診管理模式由粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，挖掘潛力，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性與主動(dòng)性。根據(jù)《南通大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)考核方案（試行）》，門診部對(duì)臨床科室承擔(dān)了不少關(guān)鍵指標(biāo)的考核職責(zé)，從質(zhì)量安全、運(yùn)行效能、綜合管理三個(gè)維度，將門急診病歷質(zhì)量、預(yù)約就診比例、人均診療人次、急診綠色通道患者及時(shí)收治入院、危急值管理、門診醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)到崗這6個(gè)項(xiàng)目作為績效考核的關(guān)鍵指標(biāo)，賦予不同的權(quán)重，詳細(xì)列出考核內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合門診工作的薄弱環(huán)節(jié)，加大考核的力度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

4 思考與建議

4.1 建議政府加大對(duì)醫(yī)院的投入

雙向轉(zhuǎn)診是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵途徑，在政府對(duì)公立醫(yī)院投入不足的情況下，公立醫(yī)院主要靠業(yè)務(wù)收入進(jìn)行補(bǔ)償，雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施會(huì)面臨上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的困境，各級(jí)醫(yī)院對(duì)患者的分流缺乏積極性。因此，政府部門應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院在人才培養(yǎng)、新技術(shù)引進(jìn)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面的投入，建立合理的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，避免各級(jí)醫(yī)院的趨利行為，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)作，讓雙向轉(zhuǎn)診制度落到實(shí)處。

4.2 建議政府在政策層面加大對(duì)就診的引導(dǎo)

改變傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，需要發(fā)揮政府在頂層設(shè)計(jì)及戰(zhàn)略制定上的優(yōu)勢(shì)，在政策層面上加大對(duì)就診的引導(dǎo)，及時(shí)出臺(tái)具有可操作性的指導(dǎo)性文件，完善各項(xiàng)配套措施，綜合運(yùn)用醫(yī)療、財(cái)政、醫(yī)保等手段建立上下聯(lián)動(dòng)、基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序，合理引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。只有堅(jiān)持“小病到社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的政策導(dǎo)向，才能充分發(fā)揮三級(jí)綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各自優(yōu)勢(shì)，合理配置醫(yī)療資源，形成資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的局面。

4.3 建議衛(wèi)生行政部門出臺(tái)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)劃

目前全國大部分地區(qū)都不同程度地開展了醫(yī)聯(lián)體的探索和建設(shè)工作，運(yùn)行模式不盡相同，但在實(shí)踐中主要存在以下問題：一是缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體成員機(jī)構(gòu)間的協(xié)作主要還是依靠醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的一些約定來進(jìn)行，缺乏剛性的要求和制度的保障；二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間內(nèi)在利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制不同，未形成統(tǒng)一的利益協(xié)調(diào)體。建議衛(wèi)生行政部門出臺(tái)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的規(guī)劃，完善配套措施，使醫(yī)聯(lián)體建設(shè)更加科學(xué)、規(guī)范、有效。

4.4 建立多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診門診

2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確指出“綜合醫(yī)院的任務(wù)應(yīng)該主要致力于重大疾病、疑難雜癥的診治”。這項(xiàng)任務(wù)的完成依靠單一學(xué)科將無法進(jìn)行，只有具備多學(xué)科綜合治療的實(shí)力，全面認(rèn)識(shí)疾病，才能為患者提供最佳的治療方案。三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)打破?？平缦?，組建“疾病診治鏈”，持續(xù)加強(qiáng)?？崎g融合式發(fā)展，建立多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診門診，最大限度地整合多學(xué)科資源，推動(dòng)整體醫(yī)療水平提升，為復(fù)雜疑難患者就診提供便利［5］。

［1］方鵬騫，蔣 帥，楊興怡，等.我國分級(jí)診療制度實(shí)施的關(guān)鍵問題與對(duì)策探討［J］.中國醫(yī)院管理，2016，36（11）：1-3.

［2］王 楠，武愛文，於 卉.基于SWOT分析的醫(yī)院健康促進(jìn)發(fā)展研究［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35（4）：27-28.

［3］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2016年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.［2017-08-18］.http：//www.moh.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d82fa7141696407abb4ef764f3edf095.shtml?win?zoom=1.

［4］李 濤，廖生武，王玉亭，等.分級(jí)診療背景下大型公立醫(yī)院門診服務(wù)平臺(tái)建設(shè)新思考［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（6）：174-177.

［5］王 煜，肖雨龍，曹 艷，等.區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下推進(jìn)分級(jí)診療的策略［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（6）：24-26.