吳 情，戴曉冬，蔡小丹，陳婭妮，袁 夢(mèng)，錢靜娟

在醫(yī)療活動(dòng)中，住院患者請(qǐng)假外出的情形比較普遍，通常的做法是患者填寫格式化請(qǐng)假條后離開醫(yī)院。格式化請(qǐng)假條能夠簡(jiǎn)化患者請(qǐng)假流程，同時(shí)防范法律風(fēng)險(xiǎn)。但也存在一定的不利影響，一方面，請(qǐng)假外出必然會(huì)與治療護(hù)理措施發(fā)生沖突，不能及時(shí)全面的觀察其病情的變化［1］；另一方面，病人外出不按時(shí)返院期間產(chǎn)生的意外情況，可能使醫(yī)院和病人之間陷入法律糾紛，其爭(zhēng)議的核心是格式化請(qǐng)假條的性質(zhì)及其效力問題。本文結(jié)合臨床實(shí)踐中遇到的實(shí)際問題，分析醫(yī)院格式化請(qǐng)假條的法律效力并提出對(duì)策。

1 格式化請(qǐng)假條本質(zhì)是格式化合同

格式化請(qǐng)假條由醫(yī)院?jiǎn)畏教峁t(yī)院制定格式化請(qǐng)假條，如果患者需要請(qǐng)假，填寫一份請(qǐng)假條，由醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)。這一特點(diǎn)與格式合同相符，在經(jīng)濟(jì)生活中，格式合同也是由服務(wù)或者商品提供者單方提供的。

醫(yī)院制定的格式化請(qǐng)假條，可以重復(fù)使用、多次使用，這一點(diǎn)也和格式合同的特點(diǎn)相符。

格式化請(qǐng)假條的主要條款未充分協(xié)商，格式合同的條款是由當(dāng)事人一方預(yù)先制定，相對(duì)人沒有就合同個(gè)別條款進(jìn)行商量的余地。相對(duì)人不參與合同條款的擬定，只能表示全部接受或全部不接受合同的條款。醫(yī)院制定格式化請(qǐng)假條對(duì)于一些重要的事項(xiàng)大多已經(jīng)事先擬定好，如果患者對(duì)這些條款表示異議，那么很可能無(wú)法得到請(qǐng)假的許可，即使患者有急事而強(qiáng)行離開，醫(yī)院也會(huì)表示對(duì)此不負(fù)責(zé)任，這一點(diǎn)也和格式合同完全一樣。

2 格式化請(qǐng)假條在醫(yī)療活動(dòng)中的作用

2.1 格式化請(qǐng)假條的積極作用

簡(jiǎn)化了住院病人請(qǐng)假的流程，另外，格式化請(qǐng)假條預(yù)先對(duì)一些重要的事項(xiàng)進(jìn)行了說明，這可以在一定程度上防范糾紛的發(fā)生，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

2.2 格式化請(qǐng)假條的消極作用

由于格式化請(qǐng)假條是由醫(yī)院?jiǎn)畏矫嫣峁┑?，有些條款雙方?jīng)]有充分協(xié)商，這就導(dǎo)致了醫(yī)院可能會(huì)利用格式化請(qǐng)假條侵害患者的利益，主要表現(xiàn)為患者請(qǐng)假期間發(fā)生意外情況院方會(huì)推卸自己的責(zé)任，認(rèn)為應(yīng)該由患者對(duì)其在請(qǐng)假期間發(fā)生的意外負(fù)責(zé)。

3 格式化請(qǐng)假條的法律效力

3.1 格式化請(qǐng)假條對(duì)患者的法律效力

3.1.1 患者在格式化請(qǐng)假條法律關(guān)系中的地位?；颊咴诟袷交?qǐng)假條中處于弱者的地位，一方面，患者往往勢(shì)單力薄，無(wú)法與有著強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力的醫(yī)院抗衡；另一方面，由于格式化請(qǐng)假條中的諸多條款沒有經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，很多患者由于急于請(qǐng)假，甚至可能沒有認(rèn)真閱讀這些條文，也有的醫(yī)院出具的格式化請(qǐng)假條行文晦澀，院方?jīng)]有進(jìn)行提示、解釋，患者不一定能夠讀懂。

3.1.2 格式化請(qǐng)假條對(duì)患者的法律保護(hù)。主要體現(xiàn)在患者有權(quán)要求醫(yī)院對(duì)相關(guān)條文進(jìn)行說明、提示和解釋?！逗贤ā返?9～41條對(duì)格式合同作了具體規(guī)定：格式條款的提供方，有提醒對(duì)方注意的義務(wù)［2］。在實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員在住院患者請(qǐng)假時(shí)對(duì)格式化中有利于醫(yī)院一方的條款，采用明顯的標(biāo)識(shí)并予以說明，盡到提示和說明的義務(wù)。

3.2 格式化請(qǐng)假條對(duì)醫(yī)院的法律效力

3.2.1 醫(yī)院在格式化請(qǐng)假條法律關(guān)系中的地位。格式化請(qǐng)假條中的條款都是醫(yī)院起草的，醫(yī)院會(huì)將自己的意志、利益訴求寫入格式化請(qǐng)假條，患者要么同意，要么不能請(qǐng)假，醫(yī)院在格式化請(qǐng)假條法律關(guān)系中處于強(qiáng)勢(shì)地位。

3.2.2 格式化請(qǐng)假條對(duì)醫(yī)院權(quán)利的制約。首先醫(yī)院需要對(duì)格式化條款進(jìn)行提示和說明，應(yīng)患者的請(qǐng)求，還應(yīng)該對(duì)此進(jìn)行解釋，使患者清楚自身的權(quán)利義務(wù)。如果對(duì)某條款發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)該做出對(duì)醫(yī)院不利的解釋。

4 格式化請(qǐng)假條在臨床上使用中存在問題及對(duì)策

4.1 格式化請(qǐng)假條在臨床上使用中存在問題

4.1.1 排除患者主要權(quán)利的免責(zé)條款當(dāng)屬無(wú)效。我國(guó)《合同法》第五十三條對(duì)免責(zé)條款作出了規(guī)定：合同中的下列免責(zé)條款無(wú)效：造成對(duì)方人身傷害的；因故意或者重大過失造成對(duì)方財(cái)產(chǎn)損失的。這一規(guī)定對(duì)格式化請(qǐng)假條也是有效的，如果在格式化請(qǐng)假條中作出了這樣的規(guī)定，這些規(guī)定是無(wú)效的。此外，根據(jù)格式合同的處理原則，如果患者的主要權(quán)利在格式化請(qǐng)假條中被排除，那么相關(guān)條款也是無(wú)效的，例如在格式化請(qǐng)假條中醫(yī)院表示：請(qǐng)假期間發(fā)生的一切損害，均與我院無(wú)關(guān)。類似的表述排除了患者的主要權(quán)利，應(yīng)該是無(wú)效的，因?yàn)楸M管患者請(qǐng)假期間不在醫(yī)院，但是其發(fā)生損害仍有可能與醫(yī)院的醫(yī)療行為有因果關(guān)系，與是否請(qǐng)假并不存在關(guān)聯(lián)。

4.1.2 其他免責(zé)條款的效力需要區(qū)別對(duì)待。格式化請(qǐng)假中的一些免責(zé)條款的效力值得進(jìn)一步探討。如醫(yī)院規(guī)定，非因醫(yī)療原因而造成的損害，本院概不負(fù)責(zé)。這樣的規(guī)定比較模糊，如患者在路上遭遇車禍造成輕傷，這樣的損害事實(shí)確實(shí)與醫(yī)院沒有關(guān)系，醫(yī)院當(dāng)然可以免責(zé)。但是有的傷害是否與醫(yī)院的醫(yī)療行為存在關(guān)聯(lián)，還需要綜合判斷，且不論是否在請(qǐng)假期間發(fā)生損害，患者均有權(quán)要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，以確定責(zé)任歸屬。

4.1.3 格式化請(qǐng)假條對(duì)損害擴(kuò)大規(guī)定的效力。由于請(qǐng)假會(huì)致使患者脫離醫(yī)院的監(jiān)護(hù)，因此可能會(huì)造成損害的擴(kuò)大化，會(huì)出現(xiàn)如下幾方面的爭(zhēng)議：①責(zé)怪醫(yī)院不應(yīng)同意其請(qǐng)假，有的患者在外出期間發(fā)生了損害，因此責(zé)怪醫(yī)院不應(yīng)同意其請(qǐng)假，如果不同意其請(qǐng)假，損害事故就不會(huì)發(fā)生。對(duì)此，醫(yī)院首先應(yīng)該根據(jù)患者的病情進(jìn)行綜合判斷患者是否適合請(qǐng)假，如果患者不適合請(qǐng)假，應(yīng)該不允許其外出，如果患者強(qiáng)行外出，所發(fā)生的損害后果由患者自行承擔(dān)；如果醫(yī)院判斷失誤，允許不適合請(qǐng)假的患者請(qǐng)假，并且造成了損害，應(yīng)該認(rèn)定為醫(yī)院需要承擔(dān)一定的法律責(zé)任。②患者表示醫(yī)院沒有盡到注意義務(wù)，患者請(qǐng)假外出，脫離了醫(yī)院的控制范圍，但是并不是說醫(yī)院可以推卸一切責(zé)任，醫(yī)院還應(yīng)該履行一定的注意義務(wù)，如患者沒按照規(guī)定返回醫(yī)院時(shí)，應(yīng)該立即告知其家人，并且尋找患者；對(duì)于某些年邁患者要求請(qǐng)假的，應(yīng)該在一開始就告知其家屬，征得其家屬的同意。如果醫(yī)院沒有盡到必要的注意義務(wù)，應(yīng)該認(rèn)定為醫(yī)院需要承擔(dān)一定的法律責(zé)任。

4.2 對(duì)策

4.2.1 對(duì)住院病人加強(qiáng)宣教，幫助病人了解疾病治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，正確認(rèn)識(shí)自身病情，防止病人忽視或錯(cuò)誤判斷病情而執(zhí)意外出，同時(shí)對(duì)病人及其家屬住院須知、請(qǐng)假外出等日常管理制度的宣教。在病人請(qǐng)假外出時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確告知患者外出的危害，并將有關(guān)情況在病歷中記錄。對(duì)于無(wú)民事行為能力患者要求請(qǐng)假的，應(yīng)該在一開始就告知其監(jiān)護(hù)人，征得監(jiān)護(hù)人的簽字同意。

4.2.2 綜合評(píng)估住院患者情況，嚴(yán)格控制患方的請(qǐng)假行為。準(zhǔn)予住院病人請(qǐng)假外出本身包含著醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者身體狀況已恢復(fù)到足以離開醫(yī)院從事某項(xiàng)活動(dòng)的潛臺(tái)詞［3］。病人請(qǐng)假外出前應(yīng)綜合評(píng)估病人的身心狀態(tài)，經(jīng)床位醫(yī)生同意后方可準(zhǔn)許病人請(qǐng)假外出；病人外出期間，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)時(shí)跟蹤，患者沒按照規(guī)定返回醫(yī)院時(shí)，應(yīng)該及時(shí)通知其家人，并尋找患者，必要時(shí)聯(lián)系警方，并在病歷中予以記錄。

4.2.3 對(duì)于病情不適宜請(qǐng)假外出而執(zhí)意要離院的患者，簽署《勸阻住院患者外出告知書》，告知書內(nèi)容包含：①患者目前情況不適合外出；外出期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)；②患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果，但我仍堅(jiān)持外出，自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果；③床位醫(yī)生/護(hù)士簽字、患者/患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人簽字。簽署《勸阻住院患者外出告知書》充分體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員履行的告知義務(wù)，明確表示患者病情不適合請(qǐng)假外出，對(duì)外出可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也做了講解，患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人明確表示愿意承擔(dān)外出一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。簽字這一過程，不僅強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，而且也會(huì)引起家屬重視和注意，了解外出的風(fēng)險(xiǎn)。簽署《勸阻住院患者外出告知書》既不損害患者利益，同時(shí)也保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)陷入舉證困難的局面。

［1］徐凱燕，謝彩琴.住院病人外出不按時(shí)返院的原因分析及對(duì)策［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（4）：418-419.

［2］楊雅梅.醫(yī)院訂立格式合同的法律風(fēng)險(xiǎn)與規(guī)范管理［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，11（1）：167-169.

［3］張宇微，劉俊寧.住院患者請(qǐng)假外出制度之芻議［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（3）：130-132.