毛金龍

通過對(duì)醫(yī)患糾紛成因分析，針對(duì)主要原因提出合理建議，讓醫(yī)護(hù)人員從中吸取教訓(xùn)，增加防范意識(shí)，做到防范于未然。

1 醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀

醫(yī)患糾紛發(fā)生的案例數(shù)在逐年增加，并有增長(zhǎng)的趨勢(shì)［1］。醫(yī)患糾紛影響醫(yī)院的正常運(yùn)行，造成醫(yī)護(hù)人員身累心更累，醫(yī)療工作強(qiáng)度較大，發(fā)生醫(yī)患糾紛會(huì)牽扯他們的精力，工作效率會(huì)下降。醫(yī)患糾紛社會(huì)關(guān)注度較高，媒體對(duì)于醫(yī)患糾紛的報(bào)道較為密集［2］?；颊邔?duì)醫(yī)生信任度較低，覺得醫(yī)生趨利傾向嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)生的態(tài)度也十分敏感，如果醫(yī)生稍顯不耐煩，病人可能會(huì)對(duì)醫(yī)生的不滿情緒表現(xiàn)出來。醫(yī)患糾紛的頻繁發(fā)生讓醫(yī)護(hù)人員成為高風(fēng)險(xiǎn)的人群，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得不到應(yīng)有的尊重，種種跡象表明醫(yī)患糾紛已開始阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展［3］。

2 醫(yī)患糾紛原因分析

2.1 醫(yī)患關(guān)系分析

醫(yī)生和病人所面對(duì)共同的敵人就是疾病，只有大家同舟共濟(jì)克服一切可以克服的困難，才有可能到達(dá)戰(zhàn)勝病魔的勝利彼岸。醫(yī)患關(guān)系問題的出現(xiàn)是由于雙方存在著一定的利益沖突，患者對(duì)醫(yī)生的懷疑和不信任在一定程度上傷害了醫(yī)生的感情，同時(shí)由于患者的不信任，醫(yī)生在診療過程中也采取了防御性的措施，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，制約了醫(yī)學(xué)知識(shí)的創(chuàng)新發(fā)展。

2.2 政府方面因素分析

政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入很少，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，財(cái)政投入一般僅占公立醫(yī)院總收入的10%［4］，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)甚至還達(dá)不到這個(gè)比例。公立醫(yī)院要正常運(yùn)行必然要走市場(chǎng)化的路線，只有通過向患者收費(fèi)的方式來維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，這樣勢(shì)必會(huì)加重患者的負(fù)擔(dān)，如果患者花了大量的錢而沒有取得預(yù)想的結(jié)果，醫(yī)患糾紛就會(huì)產(chǎn)生。

2.3 患者因素分析

患者及家屬對(duì)醫(yī)療知識(shí)掌握有限，對(duì)病情發(fā)展缺乏認(rèn)識(shí)或估計(jì)不足，特別是一些危重病人，病情變化快，在醫(yī)生沒有及時(shí)將病情向病人及家屬解釋清楚的情形下，易引起患方的誤解而出現(xiàn)糾紛。有些患者受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，當(dāng)治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，會(huì)向醫(yī)院提出拒付醫(yī)藥費(fèi)或索賠的要求。有些患者不愿承受治療的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)放棄最佳的治療時(shí)機(jī)，但是出現(xiàn)后果的時(shí)候又來責(zé)備醫(yī)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)患者解釋時(shí)沒有耐心會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。危重病人會(huì)隨著病情的惡化導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)加大，患者死亡是醫(yī)患糾紛升級(jí)的主要因素?；颊咚劳鲆l(fā)糾紛的比例高于其它原因，死者家屬采取停尸病房、在醫(yī)院設(shè)靈堂等方式給醫(yī)院施壓，想獲得更高賠償或補(bǔ)償，甚至有職業(yè)“醫(yī)鬧”謀利。

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素分析

醫(yī)學(xué)本身的局限，疾病發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜性、多變性是造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的因素。由于患者存在著個(gè)體差異，疾病的外在表現(xiàn)形式不同，醫(yī)生對(duì)疾病的判斷是基于自身醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，目前人類已知的疾病有3 700多種，而人類能認(rèn)清的僅有700多種，國(guó)際公認(rèn)的診斷準(zhǔn)確率只有70%［5］，疾病治療及結(jié)果存在的不確定性導(dǎo)致了醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因和責(zé)任難以精確計(jì)算。有些醫(yī)護(hù)人員缺乏必要的責(zé)任心，工作中缺乏認(rèn)真的工作態(tài)度，給患者帶來了難以彌補(bǔ)的損害。部分醫(yī)護(hù)人員由于追求經(jīng)濟(jì)利益而沒有盡到履行救死扶傷的職責(zé)。

3 醫(yī)患糾紛解決措施

3.1 嚴(yán)格診療規(guī)范

醫(yī)患溝通說到底就是知情同意，知情同意是法律賦予醫(yī)生的責(zé)任，需要規(guī)范醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為［6］。鹽城市第四人民醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力，嚴(yán)格執(zhí)行“三合理”規(guī)范。制定醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)制度、考核辦法并嚴(yán)格執(zhí)行，全面應(yīng)用住院電子病歷，將開展臨床路徑和病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容，將精神科6個(gè)病種、神經(jīng)科4個(gè)病種納入臨床路徑管理。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行病情診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，提供不同的治療方案，嚴(yán)格執(zhí)行非自愿住院精神病患者醫(yī)療措施的適用條件規(guī)定，不隨意泄露患者病情，保護(hù)患者隱私，保障病人權(quán)益，不斷提高病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，化解醫(yī)患矛盾。

3.2 提升專業(yè)技能

醫(yī)院以提高醫(yī)務(wù)工作者自身的醫(yī)療技能與綜合素養(yǎng)作為工作中心，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的技能培訓(xùn)，熟練醫(yī)療操作，注重開展對(duì)中級(jí)、副高級(jí)醫(yī)師的繼續(xù)教育工作，重視對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理與培訓(xùn)，建全完善考核管理機(jī)制［7］。鹽城市衛(wèi)生行政部門每年組織醫(yī)療事故鑒定案例分析與醫(yī)療事故防范講座，由市醫(yī)學(xué)會(huì)及醫(yī)療爭(zhēng)議受理辦公室工作人員，對(duì)全年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)典型案例進(jìn)行剖析，到各縣（市、區(qū)）開展巡回講座，用身邊的事教育身邊的人，增強(qiáng)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員防范醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害及事故的意識(shí)。

3.3 創(chuàng)新調(diào)解機(jī)制

第三方調(diào)解要努力做到讓醫(yī)患雙方都覺得處理公道，令人信服。雙方都愿意接受調(diào)解的結(jié)果［8］。只有在法律的框架下讓雙方都信服的第三方運(yùn)用法治思維方式來處理糾紛。這就要求在處理過程中能夠真正做到以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，充分地維護(hù)雙方的合法權(quán)益，讓雙方同時(shí)感覺到公正的實(shí)現(xiàn)。依法處置醫(yī)患糾紛的好處在于對(duì)整個(gè)社會(huì)起到示范作用，應(yīng)醫(yī)院方承擔(dān)的責(zé)任，院方就應(yīng)當(dāng)主動(dòng)地承擔(dān)，這樣可以避免在以后的工作中發(fā)生同樣的失誤，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步。應(yīng)患者承擔(dān)的責(zé)任，患者及其家屬也應(yīng)當(dāng)勇于去面對(duì)，主動(dòng)接受醫(yī)學(xué)并不是萬能的這樣一個(gè)現(xiàn)實(shí)，認(rèn)識(shí)到只要醫(yī)生盡了最大的努力去治療了，就應(yīng)當(dāng)心存感激，不該對(duì)醫(yī)學(xué)有不切實(shí)際的幻想，最終達(dá)到化解醫(yī)患糾紛的效果。鹽城市對(duì)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解體制機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新，實(shí)行市、縣（市、區(qū)）、醫(yī)院三級(jí)聯(lián)動(dòng)，建立“黨委政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、綜治部門牽頭協(xié)調(diào)、司法行政部門主管、各有關(guān)部門相互配合”的工作機(jī)制，在全市建立覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制。至2017年12月底，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織參與化解醫(yī)患糾紛數(shù)達(dá)到糾紛發(fā)生總數(shù)的80%，通過人民調(diào)解化解的醫(yī)療糾紛數(shù)達(dá)到60%，調(diào)解成功率達(dá)85%。

3.4 建立和完善醫(yī)責(zé)險(xiǎn)

目前我國(guó)在探索醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，這是分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的舉措。當(dāng)發(fā)生了醫(yī)患糾紛，醫(yī)師如果投了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，那么就會(huì)降低職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，通過走法律和保險(xiǎn)索賠的途徑，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的賠償，既減輕了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)師的心理負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)患者依法維權(quán)的同時(shí)，患者也獲得了相應(yīng)的賠償或者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，對(duì)依法維護(hù)醫(yī)院的診療秩序起到了積極的作用。鹽城市大力推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的有效結(jié)合，不斷提高醫(yī)責(zé)險(xiǎn)參保率，全面推行公立醫(yī)院責(zé)任保險(xiǎn)制度，大力引導(dǎo)非公立醫(yī)院參保，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)病人參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)。支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提早并全程介入醫(yī)療糾紛處理工作，形成人民調(diào)解和保險(xiǎn)理賠互為補(bǔ)充、互相促進(jìn)的良好局面。

3.5 依法打擊涉醫(yī)暴力犯罪

對(duì)于為獲得賠償請(qǐng)求或基于報(bào)復(fù)心理對(duì)醫(yī)方采取暴力傷害的行為要嚴(yán)格按照最高法會(huì)同最高檢、公安部、司法部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪 維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》加以懲處。對(duì)于暴力傷醫(yī)、殺害醫(yī)護(hù)人員、擾亂醫(yī)療秩序等違法犯罪行為，法院應(yīng)依據(jù)我國(guó)刑法加以定罪量刑。對(duì)于犯罪手段殘忍對(duì)他人危害性大的被告人或者造成社會(huì)影響惡劣的涉醫(yī)犯罪行為，要依法嚴(yán)懲。鹽城市以平安醫(yī)院的創(chuàng)建為載體，通過開展專項(xiàng)行動(dòng)，夯實(shí)醫(yī)院內(nèi)部安保基礎(chǔ)，加強(qiáng)醫(yī)院安全防范措施，部分三級(jí)綜合醫(yī)院成立院內(nèi)特勤巡防隊(duì)，統(tǒng)一服裝、配備警械，開展巡邏，提高了醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置能力。

4 思考和建議

4.1 強(qiáng)化對(duì)大眾傳媒的管理

在現(xiàn)實(shí)生活中媒體的不實(shí)報(bào)道以及對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的一知半解，或者有些記者為了吸引讀者的眼球，曲解醫(yī)療行為，欠客觀、非全面真實(shí)地報(bào)道醫(yī)患糾紛，造成社會(huì)對(duì)醫(yī)院工作人員的不滿，報(bào)道給醫(yī)療行業(yè)抹黑，嚴(yán)重傷害了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，歪曲了醫(yī)院救死扶傷的形象。建議媒體的管理部門應(yīng)當(dāng)履行相應(yīng)的監(jiān)管職能。媒體應(yīng)多關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)的普及，提高自身的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，避免出現(xiàn)與客觀事實(shí)不符的報(bào)道。

4.2 提高醫(yī)院管理的水平

醫(yī)院的管理應(yīng)做到以病人為中心。協(xié)和醫(yī)院主張視患者為親人、努力提高患者滿意度。視同事為家人、提高職工幸福感。醫(yī)院的管理模式應(yīng)由臨床醫(yī)生管理向管理專家轉(zhuǎn)變。醫(yī)院的管理要提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院的管理還要考慮到職工的利益，努力解決醫(yī)改給職工帶來的新問題，逐步解決當(dāng)前職工的收入與其工作價(jià)值不相匹配的問題。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)離不開制度的建設(shè)。建立完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的規(guī)章制度，讓醫(yī)護(hù)人員要有紅線意識(shí)，觸碰到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)這一紅線的人員應(yīng)受到嚴(yán)厲的處罰，對(duì)于那些遵守醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好的典型應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。讓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作在全社會(huì)的監(jiān)督下，真正形成醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的長(zhǎng)效機(jī)制，努力形成院內(nèi)院外的監(jiān)督機(jī)制。

4.4 深化醫(yī)改突顯公益性質(zhì)

自深化醫(yī)改以來，國(guó)家加大了對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，但是我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重一直低于中高收入國(guó)家的平均水平，且處于較低的位置［9］。建議我國(guó)政府提高醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重，逐步改變醫(yī)療衛(wèi)生保障與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同步的狀況，讓廣大人民群眾共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，解決醫(yī)患糾紛的深層原因。鹽城市各級(jí)財(cái)政在深化醫(yī)改中的投入已從2011年的12.09億元增加到2016年的33.38億元，年均遞增達(dá)35.2%；2017年全市各級(jí)財(cái)政安排醫(yī)改資金38.04億元，較2016年增加14%。自2016年起，市財(cái)政每年安排1 000萬元，利用10年時(shí)間對(duì)鹽城市第二人民醫(yī)院、鹽城市第四人民醫(yī)院的債務(wù)予以化解。建議進(jìn)一步提高基本醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)全覆蓋。鹽城市實(shí)施全員大病保險(xiǎn)，對(duì)扶貧對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)再補(bǔ)償50%，實(shí)際報(bào)銷比例上升10個(gè)百分點(diǎn)。深化醫(yī)保支付方式的改革，讓醫(yī)保資金得到充分合理的利用，通過混合支付方式的改革，讓醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)得到較好地控制。鹽城市堅(jiān)持以收定支，實(shí)行總額控制，建立按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合性付費(fèi)方式，總額控制費(fèi)用占基金支出的比例提高到85%以上。

醫(yī)患糾紛作為一個(gè)世界性的難題，各國(guó)都沒有發(fā)現(xiàn)最為理想的處置模式，當(dāng)前較為通用的做法就是以非訴訟和協(xié)商為主要的方式，司法訴訟的方式作為解決糾紛的堅(jiān)強(qiáng)后盾。我國(guó)在尋找醫(yī)患糾紛這一難題的中國(guó)解法，多方主體共同參與正成為我國(guó)通用的做法，扎實(shí)推進(jìn)這項(xiàng)工作具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

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