石瑞芳 ，孫鳳歧 ，王想福 ，葉丙霖 ，溫少瑾 ，李淑玲 ，

1甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)藥研究院

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病、多發(fā)病。近年來該病發(fā)病率逐年增高并且年輕化。流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為0.95%～18%，國外發(fā)病率為 15.2%～30%［1-2］，占腰腿痛患者的 10%～15%［3-4］。腰椎間盤突出癥的主要原因?yàn)樽甸g盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等表現(xiàn)出的一種臨床綜合征。在臨床上根據(jù)患者癥狀可采用保守治療，當(dāng)保守治療無效時(shí)，可采取手術(shù)治療來緩解疼痛。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡以其切口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在腰椎間盤突出癥患者的治療中得到了廣泛的應(yīng)用［5-6］。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，護(hù)理的理念也隨之改變。筆者現(xiàn)就腰推間盤突出癥患者的護(hù)理進(jìn)展綜述如下：

1 心理護(hù)理

腰椎間盤突出癥是臨床最常見的導(dǎo)致腰背痛的主要原因之一，由于病程長，恢復(fù)慢，加上疾病帶來的痛苦和患者對疾病缺乏正確的認(rèn)知，很容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒［7-8］。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道此類患者中有30%～80%存在焦慮情緒［9］，不良情緒會進(jìn)一步加重疼痛，繼而形成一種惡性循環(huán)。比如近年來興起的椎間孔鏡技術(shù)，大多數(shù)患者對椎間孔鏡技術(shù)及手術(shù)過程缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)效果以及損傷神經(jīng)造成癱瘓等，從而產(chǎn)生抑郁、恐懼、焦慮等情緒。Miller等［10］研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前的抑郁、焦慮情緒會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和手術(shù)效果，所以圍手術(shù)期患者的心理護(hù)理顯得尤為重要。因此，在護(hù)理過程中護(hù)士需要向患者講解發(fā)病機(jī)制和情緒對疾病造成的影響，使其保持心情愉快，而且心理護(hù)理可幫助患者以積極的心態(tài)戰(zhàn)勝疾病。在護(hù)理過程中護(hù)士應(yīng)全面了解患者的家庭、經(jīng)濟(jì)、心理狀況做好分析和解釋工作，用語言和心理技巧指導(dǎo)、影響患者改變不良情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓患者以最佳心理狀態(tài)配合各項(xiàng)治療。

2 健康宣教

健康宣教時(shí)護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵患者進(jìn)行腰背肌及下肢肌肉功能鍛煉，避免單一姿勢或固定姿勢，避免過度勞累、彎腰、扭腰及過度負(fù)重，患者應(yīng)定時(shí)改變姿勢和體位，做簡單的放松運(yùn)動；防止腰部及下肢受涼和損傷，適度休息，建議戒煙，清淡飲食，忌烈酒、濃茶、辣椒等刺激性食物；吸煙可引起咳嗽，咳嗽時(shí)腹壓升高，椎管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致疼痛；保持樂觀情緒，加強(qiáng)營養(yǎng)提高身體素質(zhì)，防止腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)。如廁時(shí)盡量使用坐便器，慎用蹲便器以減少腰部脊柱負(fù)擔(dān)［7］。有研究證明［10］，采用正念訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法等方法對患者進(jìn)行護(hù)理，可明顯改善患者的焦慮情緒和腰背痛。鼓勵手術(shù)成功的患者分享經(jīng)驗(yàn)，使未手術(shù)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕和緩解待手術(shù)患者的焦慮狀態(tài)。閏碩等［11］通過對患者播放舒緩音樂，使患者情緒穩(wěn)定從而降低患者的焦慮程度；也有研究建議由手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士共同對圍手術(shù)期患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以解除其對手術(shù)的疑慮和恐懼，從而改善術(shù)后效果［12-14］。并且隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以3D動畫演示的形式形象直觀地對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行發(fā)病原因、發(fā)病過程、常見手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)階段的詳細(xì)講解及健康教育，使患者對手術(shù)有足夠科學(xué)的認(rèn)知以降低患者術(shù)前的焦慮程度［15-16］。

3 體位護(hù)理

3.1 保守治療患者 椎間盤內(nèi)的壓力因姿勢的不同表現(xiàn)各異，例如坐位時(shí)為15 kg/cm2，直立時(shí)減少30%，臥位時(shí)減少50%，平臥時(shí)兩膝屈曲狀態(tài)椎間盤內(nèi)的壓力降到最低［17］。臥床休息時(shí)腰椎間盤突出癥患者疼痛緩解，主要原因是臥床休息時(shí)腰椎間盤失去重力影響，局部微循環(huán)得到改善，使緊張的肌肉、韌帶松弛，神經(jīng)根水腫減輕，從而減輕腰椎間盤內(nèi)壓力、改善癥狀。因此臥床休息被認(rèn)為是治療早期腰椎間盤突出癥的保守治療措施之一［18］。

3.2 手術(shù)治療患者 腰椎手術(shù)無論開放術(shù)式還是微創(chuàng)術(shù)式，通常都需要患者采取俯臥位，也有部分椎間孔鏡術(shù)者手術(shù)時(shí)采用側(cè)臥位術(shù)式，并且俯臥時(shí)間相對較長，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間大概需要1～2小時(shí)，開放手術(shù)時(shí)間約為3～4小時(shí)，為提高患者對手術(shù)的耐受程度，術(shù)前患者需要進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，訓(xùn)練方法為腹部墊一薄軟枕，盡量使患者放松腰背部及腹部肌肉，雙上肢自然屈曲放于軀干或頭部兩側(cè)，每天堅(jiān)持訓(xùn)練3次并且逐漸延長訓(xùn)練時(shí)間［19-23］。同時(shí)術(shù)前訓(xùn)練患者進(jìn)行深呼吸，指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰的正確方法，預(yù)防術(shù)后發(fā)生肺部感染?；颊咝g(shù)后需要側(cè)臥或者平臥，不能直立和彎曲身體，所以患者術(shù)前需要進(jìn)行臥位大小便訓(xùn)練，預(yù)防患者術(shù)后便秘和尿潴留?；颊咝g(shù)后常規(guī)麻醉護(hù)理，去枕平臥6～8小時(shí)，囑咐患者避免用力打噴嚏、咳嗽等致腹壓增高的動作，以防止椎間盤再次突出(椎間孔鏡手術(shù)患者尤為明顯)或形成血腫。術(shù)后6～8小時(shí)可指導(dǎo)患者進(jìn)行軸式翻身，翻身時(shí)護(hù)士輔助或指導(dǎo)患者家屬用雙手托住患者的肩及臀部，也有人采用患者身下鋪薄毛毯方式拉動毛毯翻身，無論哪種方式只要保持患者肩和臀部在同一水平面上，防止腰部扭曲，減少患者神經(jīng)根刺激及疼痛不適癥狀為宜，當(dāng)患者采用側(cè)臥時(shí)，可在其背部及兩膝之間墊一軟枕，以減輕肢體活動時(shí)對神經(jīng)根的刺激，使患者安全舒適并預(yù)防壓瘡的發(fā)生［24-25］。

4 疼痛護(hù)理

疼痛是腰椎間盤突出癥患者的主要癥狀之一，目前疼痛已被醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注和重視，被列為第五大生命體征［26］。何苗等［27］通過無線遠(yuǎn)程鎮(zhèn)痛泵監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對患者以及鎮(zhèn)痛泵的動態(tài)管理，對患者的疼痛耐受程度以及鎮(zhèn)痛效果隨時(shí)評估，根據(jù)疼痛緩解程度隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，提供個性化方案，提高鎮(zhèn)痛效果和患者的滿意度。目前疼痛管理模式逐漸在發(fā)生變化，國外術(shù)后疼痛管理已經(jīng)發(fā)生了由以麻醉醫(yī)生為主體到以護(hù)士為主體的轉(zhuǎn)變，充分體現(xiàn)了護(hù)理在疼痛管理中的重要性，但我國目前對疼痛管理參差不齊，百花齊放，沒有成為常規(guī)護(hù)理工作，疼痛護(hù)理的整體質(zhì)量亟待提高［28-29］。通過多學(xué)科合作，建立統(tǒng)一規(guī)范的疼痛管理模式，加強(qiáng)護(hù)理人員對疼痛的概念、疼痛評估以及疼痛護(hù)理管理的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有針對性地計(jì)劃、調(diào)整疼痛護(hù)理措施以緩解患者術(shù)前、術(shù)后及平時(shí)的疼痛［30-32］。

5 并發(fā)癥護(hù)理

腰椎間盤突出癥患者術(shù)后常見并發(fā)癥有椎間隙感染、腦脊液漏、硬膜外血腫、下肢深靜脈血栓(DVT)等［33-35］。雖然并發(fā)癥的發(fā)生率不是很高，但是一旦發(fā)生會給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［36］。因此，護(hù)理工作顯得尤為重要，在護(hù)理過程中護(hù)士要密切觀察病情變化，如患者突然出現(xiàn)腰腿痛，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力和食欲不振；傷口滲出量大、手術(shù)部位脹痛、下肢麻木較術(shù)前加重；下肢肌力進(jìn)行性下降、肛門周圍感覺喪失；腹股溝、下肢腫脹，緊束感，隱脹痛，淺靜脈怒張，深靜脈壓痛；皮溫升高，部分皮膚輕度發(fā)紺，伴有足背動脈搏動減弱等癥狀時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即通知主管醫(yī)生并做好相應(yīng)護(hù)理工作［37-38］。此外，應(yīng)注意引流管護(hù)理、二便護(hù)理及體位護(hù)理，觀察患者的引流情況以及血壓、血糖波動和血鉀水平［39-42］。椎間孔鏡技術(shù)作為新興的脊柱外科手術(shù)已在我國普遍使用，除發(fā)生傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥外，因椎間孔鏡手術(shù)過程中需要在體表進(jìn)行定位穿刺，穿刺時(shí)在體表的進(jìn)針點(diǎn)旁開較遠(yuǎn)或進(jìn)針角度與體表成角較大時(shí)，穿刺針有可能刺穿腹膜，損傷腸道等臟器。因此，此類患者術(shù)后更需要護(hù)理人員密切觀察病情變化［43］。

6 康復(fù)護(hù)理

隨著醫(yī)療技術(shù)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，護(hù)理工作也逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變，從生活護(hù)理轉(zhuǎn)到基礎(chǔ)護(hù)理與指導(dǎo)功能練習(xí)相結(jié)合的護(hù)理模式［44］。由于平均住院日的縮短，其中只有少數(shù)術(shù)后患者進(jìn)入康復(fù)科或者康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，絕大多數(shù)患者回到家庭、社區(qū)，自行功能鍛煉。因此，腰椎間盤突出癥手術(shù)后患者能否早日康復(fù)、回歸社會、恢復(fù)社會職能是康復(fù)護(hù)理工作的新目標(biāo)。腰椎間盤突出癥患者因腰背痛致日?；顒恿棵黠@減少，而手術(shù)時(shí)對腰背部肌肉損傷、術(shù)后的瘢痕粘連以及臥床等原因使腰背肌功能進(jìn)一步減弱；術(shù)后早期積極的康復(fù)功能鍛煉可防止神經(jīng)根粘連，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防腰背肌萎縮。研究表明，早期康復(fù)鍛煉可提高脊柱的穩(wěn)定性和靈活性，加強(qiáng)患者腰背肌力量和核心肌力、改善患者耐受力、重新激活患者的腰背肌功能［27］。2016年第31屆北美脊柱外科協(xié)會提出腰椎術(shù)后科學(xué)合理地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉對提高患者腰椎穩(wěn)定性和康復(fù)具有重要意義。大會列出了深蹲、燕子飛、四點(diǎn)爬姿、腰神經(jīng)鍛煉和平躺拉伸五組腰背肌功能鍛煉方法［45-46］。Kong等［47］認(rèn)為橋式運(yùn)動、深蹲、腹肌訓(xùn)練等可增加腰椎穩(wěn)定性以及腰背痛患者的軀干肌肉力量，進(jìn)而改善腰椎術(shù)后患者的疼痛。因此，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對患者腰背部肌肉功能的恢復(fù)及提高生活質(zhì)量具有重要意義。

7 小結(jié)

近年來隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)模式的改變，中醫(yī)以及延續(xù)性綜合護(hù)理逐漸顯現(xiàn)出優(yōu)勢；腰椎間盤突出癥患者隨著科技的不斷進(jìn)步和發(fā)展，手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉的重要性也日益凸顯。然而國內(nèi)目前普遍存在重手術(shù)治療而輕視康復(fù)護(hù)理的現(xiàn)象，多數(shù)患者術(shù)后缺乏專業(yè)的康復(fù)功能鍛煉導(dǎo)致患者功能恢復(fù)不佳。因此，加強(qiáng)對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后的健康護(hù)理，使患者的功能損害減少到最低限度，盡早康復(fù)回歸社會；住院期間應(yīng)加強(qiáng)對患者出院后康復(fù)知識指導(dǎo)，并為其制定詳細(xì)的功能練習(xí)計(jì)劃，使患者出院后能夠按計(jì)劃完成康復(fù)功能訓(xùn)練；應(yīng)用延續(xù)性綜合護(hù)理方式進(jìn)行隨訪調(diào)查，了解患者出院后康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題，給予正確的指導(dǎo)并根據(jù)具體情況更改或調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃；在臨床護(hù)理工作中根據(jù)疾病的不同階段以及患者的不同體質(zhì)與中醫(yī)證型實(shí)施系統(tǒng)化的整體護(hù)理，尤其在健康教育方面，護(hù)理人員要不斷改善知識結(jié)構(gòu)提高專業(yè)護(hù)理能力，從而達(dá)到最佳的護(hù)理效果［33］。目前，如何指導(dǎo)患者進(jìn)行快速有效的康復(fù)訓(xùn)練仍然是臨床護(hù)理中的難題之一。如何將康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理相結(jié)合，也是骨科臨床護(hù)理工作者中所面臨的重要課題之一，因此，我們應(yīng)積極借鑒國外先進(jìn)的康復(fù)護(hù)理理念與技術(shù)，將康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理相結(jié)合，加強(qiáng)對患者的個體化及延續(xù)性綜合護(hù)理以促進(jìn)患者早日康復(fù)、回歸社會、恢復(fù)生理功能和社會職能。