何炎鴻，薛建軍，徐紫清，梁萬勝，趙曉紅，呂理澆，王 芬，張 杰

甘肅省中醫(yī)院麻醉科,甘肅 蘭州,730050

近年來，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢，2014年全球共有患者4.22億人，約占全球人口的8.5%，我國患病率已超過10%，糖尿病患者進(jìn)行四肢手術(shù)的幾率增多。在四肢手術(shù)中，氣壓止血帶的廣泛使用，可以減少術(shù)中出血，有利于手術(shù)操作。但是，使用氣壓止血帶必定造成骨骼肌缺血再灌注損傷，嚴(yán)重者可造成全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致重要臟器損傷，其中以心血管系統(tǒng)的損傷最為重要［1］，同時由于糖尿病本身存在心臟病變，糖尿病缺血/再灌注損傷會進(jìn)一步減弱心室的收縮/舒張功能［2］。因而糖尿病患者在四肢手術(shù)使用止血帶造成的心肌損傷臨床較多見，比普通患者更為嚴(yán)重，應(yīng)予以足夠的重視，臨床上有較多方法防治肢體缺血再灌注器官損傷?，F(xiàn)就電針技術(shù)對糖尿病肢體缺血再灌注心肌保護(hù)作用研究概述如下。

1 糖尿病肢體缺血再灌注心肌損傷

1.1 心肌缺血再灌注損傷 心肌缺血/再灌注(ischemia reperfusion，I/R)損傷發(fā)生機(jī)制有：1)鈣超載和高攣縮發(fā)展；2)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的損傷；3)氧自由基損害；4)RAS介導(dǎo)的損傷；5)血小板介導(dǎo)的損傷；6)能量代謝障礙；7)心肌細(xì)胞的凋亡等。細(xì)胞凋亡對于缺血再灌注損傷具有十分重要的意義，細(xì)胞凋亡數(shù)目的多少決定了再灌注損傷的嚴(yán)重程度。

1.2 糖尿病心肌再灌注損傷 關(guān)于大鼠離體再灌注心臟模型方面的研究發(fā)現(xiàn)，缺血時無心肌細(xì)胞調(diào)亡證據(jù)，而缺血后再灌注時證實有心肌細(xì)胞凋亡，且隨缺血及再灌注時間的延長而顯著增多，其機(jī)制可能與再灌注后心肌得到血供加重了細(xì)胞內(nèi)的鈣超載有關(guān)［3］。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者對心肌的缺血再灌注損傷具有更高的敏感性，更容易導(dǎo)致嚴(yán)重而致命的心肌梗塞和心臟功能衰竭，糖尿病加重心肌I/R損傷是在胰島素抵抗的基礎(chǔ)上糖脂能量代謝改變、氧化應(yīng)激和全身炎性反應(yīng)增強，離子通道功能障礙等共同作用的結(jié)果［4］。

缺血后適應(yīng)糖尿病小鼠心肌梗死范圍較I/R組顯著減小，心肌磷酸化細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2(ERK1/2)水平明顯增加［5］。糖尿病大鼠用胰島素治療后，心肌組織磷酸化Akt蛋白表達(dá)相應(yīng)增高，同時磷酸化Bad和Bcl-2蛋白表達(dá)相應(yīng)增強，Bax蛋白表達(dá)相應(yīng)降低，從而達(dá)到抗心肌細(xì)胞凋亡、保護(hù)心肌的作用［6］。

2 心臟缺血再灌注防治

減輕再灌注心肌損傷有2種途徑：其一，預(yù)適應(yīng)誘導(dǎo)；其二，藥理學(xué)干預(yù)。預(yù)適應(yīng)可以由缺血本身誘導(dǎo)，也可用藥物，如腺苷、類罌粟堿和緩激肽受體激動劑，格列本脲可作為好的替代品。藥理學(xué)干預(yù)有3種策略：精氨酸補充給藥、溫度調(diào)節(jié)和鈉氫交換抑制劑，也可以使用自由基清除劑(烏司他丁等)、一氧化氮(供體)、復(fù)極化液、腺苷受體激動劑、鎂、胰島素和血小板抑制劑等。中醫(yī)藥方法對心肌保護(hù)也有著不少研究，包括中藥、針刺等。

3 電針對糖尿病肢體缺血再灌注心肌損傷的治療

研究發(fā)現(xiàn)針刺改善胰島素抵抗、降低總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和升高高密度脂蛋白，改善糖尿病脂代謝紊亂，減輕微血管結(jié)構(gòu)的損傷，保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障，減輕視網(wǎng)膜微血管病變，心肌細(xì)胞肌原纖維喪失得到改善，線粒體腫脹減輕［7-9］。針刺無治療糖尿病藥物的副作用和不良反應(yīng)，在臨床上有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。

3.1 電針對心臟的保護(hù)作用 針刺對心臟保護(hù)作用的研究較多。長期的電針刺激可以改善慢性心衰大鼠心臟功能及心肌重構(gòu)，并且減少心肌梗死面積［10］。通過電針足三里穴發(fā)現(xiàn)對膿毒血癥大鼠心臟功能有保護(hù)作用，可抑制心臟損害，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，抑制膿毒癥大鼠心臟腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白介素6(IL-6)的水平，抑制中性粒細(xì)胞浸潤，減輕心肌過氧化損傷［11］。電針內(nèi)關(guān)穴能改變急性心肌缺血家兔的心電圖，使心率增加、ST段回到等電位線，使升高的門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)肌酸激酶同工酶(CK-MB)和、乳酸脫氫酶(LDH)血清含量值降低，雙側(cè)電針刺激內(nèi)關(guān)穴不僅能使升高的AST、CK-MB和LDH血清含量值降低，還能使肌酸激酶(CK)和α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)血清含量值降低［12-13］。電針“內(nèi)關(guān)”“郄門”治療干預(yù)，可明顯減輕缺血再灌注心肌細(xì)胞線粒體內(nèi)室水腫、空泡變，嵴減少等病理變化［14］。電針“內(nèi)關(guān)”可使心肌肥厚模型大鼠心肌組織中ET含量明顯降低，可拮抗異丙腎上腺素致心肌肥厚的作用［15］。在心肌肥厚模型大鼠左心室心肌組織ERK1/2、及其磷酸化狀態(tài)(p-ERK1/2)蛋白的表達(dá)增高，采用抑制劑干預(yù)及電針治療后，心肌組織ERK1/2、p-ERK1/2表達(dá)降低，表明電針可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌因子調(diào)節(jié)ERK信號通路，實現(xiàn)對心肌細(xì)胞的保護(hù)作用，促進(jìn)心肌組織形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，改善心電活動［16］。電針治療通過PI3K/Akt信號通路可有效調(diào)控B淋巴細(xì)胞瘤-2(Bcl-2)和Bax蛋白的表達(dá)活性，從而起到對慢性心肌缺血大鼠的保護(hù)作用。

3.2 電針對再灌注心肌損傷的保護(hù)作用 研究顯示［17-18］，電針“足三里”穴，可升高血漿多巴胺(DA)，降低血漿TNF-α和心肌組織丙二醛(MDA)、髓過氧化物酶(MPO)，清除氧自由基，減輕炎性反應(yīng)，能顯著減輕大鼠腸I/R后心肌損傷。電針內(nèi)關(guān)穴對缺血再灌注損傷心肌保護(hù)作用，與其抑制心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，提高內(nèi)源性氧自由基清除系統(tǒng)酶的活性，抑制缺血再灌注心肌細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，降低心肌組織中CK含量和血清中肌鈣蛋白T(cTnT)含量，減少再灌注后CK和cTnT的釋放，減輕自由基損傷反應(yīng)，減少心肌CK的釋放，降低MDA的生成，調(diào)節(jié)受損心肌組織中MAPK信號通路等密切相關(guān)［19-24］。電針夾脊穴提高缺血再灌注損傷大鼠血清中NO含量，降低ET、IL-1β含量，提高SOD含量，降低MDA含量以及通過調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax等凋亡調(diào)控基因的表達(dá)抑制細(xì)胞凋亡，發(fā)揮對缺血再灌注損傷心肌的保護(hù)作用［25］。

綜上所述，電針對糖尿病有治療作用，對缺血再灌注心肌損傷有保護(hù)作用，研究者從不同方面進(jìn)行探討其機(jī)制，為電針防治糖尿病肢體缺血再灌注心肌損傷提供實驗依據(jù)，為其在臨床上的使用提供了理論基礎(chǔ)。我們應(yīng)進(jìn)一步對其臨床療效和機(jī)制進(jìn)行研究，使之更好的服務(wù)于臨床。