張 丞，楊葛亮，張慧卿，蘇永華

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)系，上海 200433

燒傷是一種由物理和化學(xué)因素造成的機(jī)體損傷，熱力是最常見和最主要的致傷因素。全世界燒傷的年發(fā)病率約為1%［1］，每年有超過30萬人死于燒傷［2］。隨著醫(yī)療水平的提高、治療手段的進(jìn)步，修復(fù)創(chuàng)面、挽救生命已不再是燒傷治療的唯一目標(biāo)，預(yù)防和減輕畸形、恢復(fù)功能、改善外觀、幫助患者重返家庭和社會(huì)越來越受到重視，最終目標(biāo)是提高燒傷后的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)［3-4］。在燒傷早期即開始考慮功能保護(hù)，盡早開始康復(fù)治療。在燒傷的治療過程中，開展無痛治療和心理康復(fù)治療，將經(jīng)典的燒傷救治技術(shù)與整形、理療、體療、心理康復(fù)相結(jié)合，有助于提高患者生活質(zhì)量和心理健康度。但是，臨床上治療燒傷依然存在著易感染、多臟器功能不全、創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面難愈、瘢痕愈合等難題。因此，燒傷的規(guī)范化治療已由傳統(tǒng)治療方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘本忍幚?、抗休克治療、手術(shù)治療、抗感染治療及臟器并發(fā)癥的治療等環(huán)節(jié)全程應(yīng)用的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式(multidisciplinary team，MDT)［5］?；谏鲜霈F(xiàn)狀及對(duì)MDT理念的認(rèn)識(shí)，筆者提出中西醫(yī)結(jié)合MDT的治療新模式。

1 常規(guī)MDT在燒傷規(guī)范化治療中的作用及意義

MDT最早由美國醫(yī)師提出，用于醫(yī)療教學(xué)。在國外，MDT被認(rèn)為是燒傷患者治療的最佳方式［6］。燒傷MDT一般由燒傷外科、整形外科、呼吸內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科、輸血科、麻醉科、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)學(xué)科專家組成［7］。MDT在燒傷治療中的作用主要體現(xiàn)為以燒傷外科為主體，清創(chuàng)抗感染，糾正各種并發(fā)癥，提高燒傷救治的成功率，注重?zé)齻目祻?fù)、心理治療，提高患者生活質(zhì)量。

MDT診療模式在燒傷治療中越來越受到重視。多項(xiàng)研究和實(shí)踐證實(shí)MDT在燒傷治療中，起到了重要作用［8-9］。MDT可促進(jìn)不同學(xué)科之間的交流協(xié)作，可以使燒傷治療更專業(yè)化，汲取和接納不同學(xué)科的理念和救治方法對(duì)危重?zé)齻木戎问欠浅Ｓ幸娴模?0-12］。MDT救治燒傷的成功率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)診療模式。然而，現(xiàn)行的燒傷MDT仍面臨著燒傷病程長(zhǎng)，患者痛苦、心理創(chuàng)傷大的事實(shí)，并存在如下困擾：1)創(chuàng)面疼痛及燒傷后殘余創(chuàng)面愈合困難；2)極易引起全身性感染及臟器功能不全；3)患者心理康復(fù)比身體康復(fù)更加緩慢；4)遠(yuǎn)期軀體四肢康復(fù)治療不足。

2 中西醫(yī)結(jié)合MDT治療燒傷的優(yōu)勢(shì)與意義

中醫(yī)對(duì)于燒傷的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，晉代葛洪所著的《肘后方》中就有“燙火灼傷用年久石灰敷之，或加油調(diào)和豬脂煎柳白皮成膏外敷”的記載。以美寶濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)為代表的燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)(MEBT)療法用于各種燒、燙、灼傷。該藥由黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼組成，主要有清熱解毒，止痛生肌的作用?，F(xiàn)已被泰國、敘利亞、韓國、阿聯(lián)酋等國的藥政部門批準(zhǔn)注冊(cè)。

西方傳統(tǒng)燒傷療法采取創(chuàng)面干燥暴露，使創(chuàng)面干燥結(jié)痂，然后通過外科手術(shù)切痂或削痂、植皮等方法修復(fù)創(chuàng)面。雖然具有操作簡(jiǎn)單、節(jié)省敷料、降低醫(yī)務(wù)人員工作量、易于觀察創(chuàng)面情況的優(yōu)點(diǎn)。但是往往需要多次手術(shù)，取皮易導(dǎo)致二次損傷［13］。

近年來，將中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，加先進(jìn)科學(xué)技術(shù)的支持，如MEBT/MEBO（燒傷濕性醫(yī)療技術(shù))，使得應(yīng)用中醫(yī)藥治療大面積深度燒傷取得了較大的進(jìn)展。因此，在燒傷的治療中，合理地聯(lián)合中醫(yī)治療能在一定程度上完善常規(guī)MDT治療，提升整體療效，特別是在緩解創(chuàng)面疼痛、抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少瘢痕形成及增強(qiáng)免疫調(diào)理等方面有顯著療效。一項(xiàng)應(yīng)用美寶濕潤(rùn)燒傷膏治療電弧光燒傷的臨床研究顯示：在創(chuàng)面涂用美寶濕潤(rùn)燒傷膏后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，疼痛感明顯減輕，并有抗感染、減少瘢痕形成等療效［14］。另有研究表明：中醫(yī)涼血解毒法對(duì)重度燒傷合并內(nèi)毒素血癥患者早期器官功能具有明顯保護(hù)作用［15］?；鼋舛旧⊥庵畏筛纳茻齻弁窗Y狀，具有明顯的抑菌效果和抗炎作用，能有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合［16］。中藥敷料能提高大面積燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合率，減輕換藥時(shí)的疼痛，并具有抑菌作用［17］。中藥聯(lián)合外用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠可有效促進(jìn)淺Ⅱ度燒傷患者創(chuàng)面愈合，減少瘢痕［18］。中藥注射劑聯(lián)合納米銀敷料可以顯著提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低患者炎性介質(zhì)的釋放［19-20］。

3 中西醫(yī)結(jié)合MDT構(gòu)建在燒傷治療中的探索與實(shí)施

3.1 中西醫(yī)結(jié)合M D T構(gòu)建的準(zhǔn)備工作

3.1.1 中醫(yī)MDT專家入組前的準(zhǔn)備 中醫(yī)MDT專家應(yīng)熟悉MDT流程，熟悉患者的病史、一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等。

3.1.2 中醫(yī)MDT專家的培養(yǎng)與培訓(xùn) 具備豐富的燒傷外科相關(guān)知識(shí)和操作技能，而且要熟悉燒傷規(guī)范的診療手段，包括手術(shù)方式、并發(fā)癥處理、創(chuàng)面處理、抗感染治療、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)及病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。長(zhǎng)期而言，應(yīng)進(jìn)行人才培養(yǎng)；短期而言，應(yīng)重視專業(yè)培訓(xùn)。

3.1.3 其他MDT專家應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 為了提升整個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)的工作效率，其他MDT專家，尤其是燒傷外科的專家有必要加強(qiáng)本專業(yè)內(nèi)中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，以便在制定綜合治療方案時(shí)，能夠安全、合理地運(yùn)用中醫(yī)藥。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合M D T的開展實(shí)施 中西醫(yī)結(jié)合MDT開展與常規(guī)MDT燒傷治療工作類似，均需要綜合考慮燒傷治療中的各個(gè)階段的主要矛盾及對(duì)策，包括中醫(yī)藥治療。但是與常規(guī)MDT相比，中西醫(yī)結(jié)合MDT所需要注意的細(xì)節(jié)更多，討論的內(nèi)容和深度也有所加強(qiáng)，主要體現(xiàn)在如下幾點(diǎn)：1)患者的生命體征、殘余創(chuàng)面的情況、生活質(zhì)量評(píng)分、心理狀態(tài)需要被監(jiān)測(cè)或準(zhǔn)確評(píng)定；2)患者的主要癥狀及可能發(fā)生的并發(fā)癥需要被充分掌握，包括一些影響患者生活質(zhì)量的伴隨癥狀，并在減輕畸形、恢復(fù)功能、改善外觀上幫助患者；3)患者的基礎(chǔ)疾病情況及中草藥、中成藥過敏史和其他重要情況需要被認(rèn)真采集。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合M D T的注意事項(xiàng) 為了做好MDT工作，除了準(zhǔn)備工作和正式討論外，諸多細(xì)節(jié)問題也需要引起重視：1)燒傷治療中西醫(yī)結(jié)合MDT決策權(quán)由燒傷外科進(jìn)行主導(dǎo)實(shí)施。但是，每個(gè)學(xué)科的意見需要被綜合考慮，尤其是中醫(yī)藥治療，避免在決策時(shí)產(chǎn)生主觀性偏頗。因此，決策者應(yīng)該充分尊重由不同學(xué)科提出的方案，做出最正確、最有利于患者的選擇。2)中西醫(yī)結(jié)合MDT的隨訪及反饋：患者的主導(dǎo)科室需要負(fù)責(zé)每名患者的隨訪，及時(shí)把患者的隨訪情況反饋給MDT工作組，以便及時(shí)調(diào)整方案。中醫(yī)相關(guān)科室有必要單獨(dú)對(duì)有中醫(yī)藥干預(yù)的患者進(jìn)行跟蹤隨訪，提供湯藥的煎煮等技術(shù)指導(dǎo)，并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。3)可設(shè)立專人負(fù)責(zé)MDT組的協(xié)調(diào)統(tǒng)籌工作，保障日常工作順利開展，并及時(shí)處理各類緊急情況，中醫(yī)藥作為新增治療手段，在新組建的MDT組內(nèi)建議能夠深入?yún)⑴c團(tuán)隊(duì)管理工作，以便不斷學(xué)習(xí)積累MDT經(jīng)驗(yàn)，并及時(shí)處理中醫(yī)藥相關(guān)問題。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和治療手段的多樣化，燒傷規(guī)范化治療更加趨向于個(gè)體化治療及綜合治療，這將有利于進(jìn)一步提升燒傷的救治成功率、臨床療效和患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“整體觀”“辨證論治”等觀念體現(xiàn)了類似于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、基因治療的個(gè)體化治療思想［21-22］，與現(xiàn)有的MDT模式亦頗為契合。因此，融入中醫(yī)藥治療的中西醫(yī)結(jié)合MDT新模式必將成為燒傷診療工作模式的新方向。開展高質(zhì)量的中西醫(yī)結(jié)合MDT，能夠?yàn)闊齻颊咛峁└鼉?yōu)化的治療方案，并推動(dòng)燒傷中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的不斷發(fā)展。