劉若水，秦玉龍

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

黃元御，名玉璐，字元御，又字坤載，號(hào)研農(nóng)，別號(hào)玉楸子，清代山東昌邑人，乾隆時(shí)期名醫(yī)。黃元御出身名門，自幼飽讀詩(shī)書，才華過人，二十九歲考中邑庠生，“欲奮青云之志”。但不久即患目疾，又經(jīng)庸醫(yī)過用苦寒辛散之藥誤治，致其脾陽(yáng)大傷，中氣衰敗，最終導(dǎo)致左目失明。他不得已而棄舉子業(yè)，悲憤之余，發(fā)奮學(xué)醫(yī)。黃氏學(xué)醫(yī)溯本求源，精研《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及仲景之書，將岐伯、黃帝、秦越人和張仲景喻為“四圣”，在學(xué)術(shù)上崇古之風(fēng)明顯。他一生著述頗豐，留傳于世的醫(yī)學(xué)類著作共有十一種。分別為《素靈微蘊(yùn)》《傷寒懸解》《金匱懸解》《四圣心源》《四圣懸樞》《長(zhǎng)沙藥解》《傷寒說意》《玉揪藥解》《素問懸解》《靈樞懸解》和《難經(jīng)懸解》。其中《四圣心源》為其代表著作。

黃元御對(duì)牡丹皮的臨床應(yīng)用十分廣泛，謂其能“達(dá)木郁而清風(fēng)，行瘀血而瀉熱，排癰疽之膿血，化臟腑之癥瘕”［1］824，具有“通經(jīng)脈，下胞胎，清血熱，涼骨蒸，止吐衄，斷淋瀝，安撲損、續(xù)折傷，除癩風(fēng)，消偏墜”的作用［1］824。《四圣心源》共載方 139首，除去2首重復(fù)，計(jì)為137首，書中含牡丹皮的方劑有43首，占總方劑數(shù)的31%，足見其對(duì)該藥的重視程度。黃元御臨床善用牡丹皮與他藥配伍治療血證、癰證、瘡瘍、痛證等雜病和婦人諸證，茲選取有代表性的方劑分析如下：

1 破瘀消癰

牡丹皮與桃仁配伍破瘀消癰古已有之，如《金匱要略》的下瘀血湯、桂枝茯芩丸、鱉甲煎丸和大黃牡丹湯可治療干血停滯、癥瘕和腸癰等。黃元御承古訓(xùn)而有所發(fā)揮，應(yīng)用牡丹皮與桃仁破瘀消癰的同時(shí)重視疏理氣機(jī)，補(bǔ)養(yǎng)正氣。

1.1 破瘀化堅(jiān)

1.1.1 血瘀 黃元御謂：“血以溫升為性，緣腎水左旋，則生肝血，肝血方升，而已抱陽(yáng)魂，故其性溫和而升散……而肝氣不生之原，則在于脾，脾土滯陷，生氣遏抑，故肝無上達(dá)之路?！彼M(jìn)一步指出：“肝脾不升，原因陽(yáng)衰陰旺，多生下寒，而溫氣抑郁，火胎淪陷，往往變而為熱。然熱在于肝，而脾腎兩家，則全是濕寒，不可專用清潤(rùn)”。因此他提出治療血瘀之證的總原則系“其下宜溫而上宜清”，若血瘀累塊堅(jiān)阻者，則立破瘀湯治之，藥用牡丹皮、丹參、桃仁、桂枝、干姜、甘草、茯苓、何首烏，方中牡丹皮、桃仁、丹參破血行瘀；干姜、甘草、茯苓溫中健脾；桂枝、何首烏溫養(yǎng)肝血，諸藥配伍祛邪與養(yǎng)正兼顧，使瘀血得行，新血得養(yǎng)，脾胃健運(yùn)，肝木調(diào)達(dá)；若諸雜證兼有瘀血者，則酌情選用牡丹皮、桃仁、丹參、虻蟲、五靈脂、山羊血等治之；若婦人經(jīng)閉不通者，立桂枝丹皮桃仁湯治之，以牡丹皮配伍桃仁、丹參、桂枝、白芍藥等破血通經(jīng)，柔肝養(yǎng)陰。

1.1.2 積聚 黃元御謂癥瘕積聚乃氣血凝瘀所致，治療之法總不離氣血。因其日久難消，故需在破血行瘀，理氣散結(jié)的基礎(chǔ)上，酌加破堅(jiān)化癖之品，所改立化堅(jiān)丸，藥用牡丹皮、桃仁破血化積，配伍杏仁、橘皮、枳實(shí)、厚樸、巴豆、花椒、芒硝、大黃、鱉甲、牡蠣等理氣化堅(jiān)之品。

1.2 排膿消癰 《金匱要略》中大黃牡丹湯治腸癰，以牡丹皮配伍桃仁、大黃、芒硝、冬瓜子排膿消癰。黃元御師仲景法，靈活化裁，以牡丹皮配伍相應(yīng)藥物，組方六首治療瘡瘍。

1.2.1 瘡瘍初起 瘡瘍初起，經(jīng)絡(luò)郁遏，應(yīng)當(dāng)發(fā)表，遂立桂枝丹皮紫蘇湯，方中以牡丹皮辛涼疏利氣血，配伍紫蘇葉、生姜、桂枝、白芍藥以宣達(dá)營(yíng)衛(wèi)，使瘀滯的氣血疏散于經(jīng)絡(luò)，無以成膿。

1.2.2 癰疽已成 若皮肉壅腫，膿已成者，立丹皮黃芪湯治之，藥用牡丹皮、桃仁、桂枝、桔梗、玄參、生姜、黃芪、甘草。方中生姜、黃芪益氣助表；桂枝、玄參通經(jīng)絡(luò)，清營(yíng)熱，補(bǔ)陰液；牡丹皮、桃仁、桔梗破瘀排膿。若屬喉瘡膿成者，立貝母升麻鱉甲湯治之，藥用牡丹皮、川貝母、升麻、玄參、鱉甲。黃元御謂：“喉通五臟而肺為宗”［1］688，因選貝母、玄參和升麻以散郁瀉熱，利咽消腫，清金補(bǔ)水，配伍牡丹皮、鱉甲破堅(jiān)排膿。

1.2.3 膿泄熱退 膿泄熱退，營(yíng)衛(wèi)雙虛者，立桂枝人參黃芪湯治之。藥用牡丹皮、人參、黃芪、桂枝、炙甘草、當(dāng)歸、白芍藥、茯苓，諸藥配伍，于溫補(bǔ)之中兼俱疏利，以善其后。

1.2.4 久不收口 對(duì)于膿后潰爛久不收口者，黃元御創(chuàng)立仙靈膏，以牡丹皮配伍干地黃、當(dāng)歸、甘草、黃芪、桂枝、麻油、乳香、沒藥等?；颊呔貌怅巸商?，遂用干地黃、當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣血，乳香、沒藥行氣活血，桂枝、甘草補(bǔ)脾疏肝，牡丹皮清熱排膿，諸藥合用，一日一帖，縱然久潰之瘡瘍，也可計(jì)日平復(fù)。

1.2.5 陰盛膿清 瘡瘍潰后膿清熱微，屬陰寒內(nèi)盛者，則立參芪苓桂干姜湯治之，藥用牡丹皮、人參、桂枝、干姜、黃芪、甘草、附子，以溫散而暖補(bǔ)之。

2 疏肝調(diào)經(jīng)

2.1 疏肝活血 黃元御謂：“血斂于肺而降于胃……胃氣能降而口不吐”［1］660“血本下行，肺胃既逆，血無下行之路，陳郁腐敗，勢(shì)必上涌”。他進(jìn)一步指出：“胃氣不降，原于土濕，土濕之由，原于寒水之旺”。因此治療吐血不可過用苦寒之藥以助寒濕，敗中氣，而當(dāng)溫中燥土，以半夏降胃氣之逆，立靈雨湯，藥用牡丹皮、側(cè)柏葉、人參、甘草、茯苓、半夏、干姜。方中人參、甘草、茯苓、干姜、半夏補(bǔ)脾溫中降逆，牡丹皮與側(cè)柏葉的配伍尤可圈點(diǎn)，“柏葉味苦、辛、澀，入手太陰肺經(jīng)，清金益氣，斂肺止血”［1］838，牡丹皮則入肝經(jīng)，疏利肝氣而行血中瘀滯，二藥配伍升降相隨，散收同用，使得肝肺調(diào)和，氣血各循其道，止血而不留瘀。

2.2 疏肝清熱

2.2.1 遺精 黃元御指出：遺精之證主因水寒不能生木，木氣郁陷，至夜半陽(yáng)生之時(shí)，“木郁欲動(dòng)，則夢(mèng)交接，木能疏泄而水不蟄藏，是以流溢不止”，因立玉池湯，藥用甘草、茯苓、桂枝、白芍藥、龍骨、牡蠣、附子、砂仁，土濕木郁而生下熱者，倍茯苓、白芍藥，加牡丹皮、澤瀉。方中甘草、茯苓健脾利濕，桂枝、白芍藥疏肝養(yǎng)陰，附子、砂仁暖水行郁，龍骨、牡蠣藏精斂神，牡丹皮、澤瀉瀉脾濕，清肝熱，諸藥配伍使“木火生長(zhǎng)，陽(yáng)氣發(fā)達(dá)，陰精和煦”［1］657，則精不陷流。

2.2.2 狂證 黃元御謂：“狂病者，躁動(dòng)而多喜怒，肝心之氣旺也……木火之陽(yáng)盛，則因于太陰之濕熱……濕則不升，木火左郁而生熱，木旺則其志怒，火旺則其志喜”［1］666，此為狂證之根源，立丹皮柴胡犀角湯治之，藥用牡丹皮、柴胡、犀牛角、干地黃、白芍藥、茯苓、炙甘草，其中牡丹皮、柴胡、白芍藥疏肝達(dá)郁清熱，干地黃、犀牛角滋陰瀉火除煩。

2.2.3 目睛赤痛 黃元御謂目睛疼痛乃由濁氣沖逆所致，雙目居清陽(yáng)之位，若濁陰上犯清陽(yáng)，清濁之氣撞擊，則作疼痛。他說：“濁氣之上逆，全緣辛金之不斂……金不能斂，斯水不能藏，故濁陰填于清位，金水逆升，濁陰填塞，則甲木不得下行，而沖擊于頭目……甲木化氣于相火，隨辛金右轉(zhuǎn)而溫水臟，甲木不降，相火上炎，而刑肺金，肺金被爍，故白珠紅腫而熱滯也”［1］684。其治以牡丹皮、白芍藥、甘草為基礎(chǔ)方，區(qū)分左右目，分而治之。左目赤痛者配伍黃芩、柴胡以疏肝清熱；右目赤痛者配伍百合、五味子、半夏以降逆瀉火。黃元御并未對(duì)左右目赤痛的原因作進(jìn)一步說明，但從其用藥來推斷，雖然目睛赤痛的病機(jī)總為“甲木不降，相火上炎”，左目赤痛當(dāng)兼有左路不升，肝郁化熱的因素，右目赤痛則以右路不降，膽逆火爍為主?！堕L(zhǎng)沙藥解》記載白芍藥與牡丹皮的功效有許多相似之處，認(rèn)為白芍藥“味酸、微苦，微寒……入肝家而清風(fēng)，走膽腑而泄熱”，牡丹皮“味苦、辛，微寒……達(dá)木郁而清風(fēng)，行瘀血而泄熱”，牡丹皮味苦中有辛，白芍藥味苦中有酸，二藥配伍通補(bǔ)兼俱，散收同用，既有清熱瀉火之效，又有順性養(yǎng)真之功，使郁熱得清，瘀血得行，肝氣得疏，肝陰得養(yǎng)。

《四圣心源》中尚有牡丹皮與何首烏、白芍藥等藥調(diào)治多種目疾，詳情請(qǐng)參考拙文《黃元御運(yùn)用何首烏的經(jīng)驗(yàn)》［3］，此不贅述。

2.3 疏肝調(diào)經(jīng) 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目”［2］36“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻保?］68。牡丹皮入足厥陰肝經(jīng)，故血證、目疾、婦人諸證以及與肝系統(tǒng)有關(guān)疾病，倘不屬脾腎陽(yáng)虛、中氣衰敗者，皆可選牡丹皮調(diào)治。黃元御認(rèn)為何首烏能滋肝養(yǎng)血，于婦人多有裨益，故治療婦人經(jīng)水不調(diào)等證多用何首烏、牡丹皮與他藥配伍。

3 其他

3.1瘰疬黃元御謂：“瘰疬者，足少陽(yáng)之病也……戊土不降，少陽(yáng)逆行，經(jīng)氣壅遏，相火上炎。瘀熱摶結(jié)，則瘰疬生焉……法當(dāng)培中氣以降陽(yáng)明”，因立柴胡芍藥半夏湯治之，藥用牡丹皮配伍柴胡、白芍藥、玄參、甘草、半夏、牡蠣、鱉甲，方中牡丹皮與柴胡配伍能疏木清風(fēng)，與牡蠣、鱉甲配伍則可增強(qiáng)破癥消積之力。

3.2 癩風(fēng) 黃元御指出：“癩風(fēng)者，風(fēng)傷衛(wèi)氣而營(yíng)郁未盡泄也?！保?］692風(fēng)傷衛(wèi)氣，衛(wèi)閉則營(yíng)血不得外發(fā)，進(jìn)而營(yíng)血郁蒸，則發(fā)為癩風(fēng)。治宜“泄衛(wèi)郁而清營(yíng)熱，決腐敗而生新血”。倘使經(jīng)絡(luò)清暢，則癩風(fēng)自愈，因立紫蘇丹皮地黃湯，藥用牡丹皮、紫蘇葉、生姜、甘草、白芍藥、干地黃、浮萍等，通其經(jīng)絡(luò)，清其營(yíng)衛(wèi)，使熱退蒸消，腐去新生，則癩風(fēng)自能平愈。

3.3痔漏黃元御曰：“痔漏者，手太陽(yáng)之病也……手太陽(yáng)病則丙火下陷，不上升而化寒水，是以小腸有熱。五臟六腑，病則傳其所勝，以丙火而化庚金，是以移熱于大腸?！保?］692“病在二腸，而究其根原，實(shí)因于脾……脾氣困敗，不能消磨，水谷莫化，下趨二腸，而為泄利，泄則脾與二腸俱陷，丙火陷于肛門，此痔病所由生也?！敝滩∪站茫?jīng)血陷流，習(xí)為熟路，則成漏病。黃氏治以培中健脾，兼以清利，立茯苓石脂湯，藥用牡丹皮、赤石脂、桂枝、白芍藥、茯苓、甘草、干姜、升麻等。方中茯苓、甘草、干姜溫中健脾，桂枝、白芍養(yǎng)陰疏木，赤石脂澀腸止血，配伍牡丹皮活血涼血，則可清熱止血而不留瘀。

黃元御將牡丹皮的功效歸納為“行血清風(fēng)，調(diào)通塞之宜”［1］824，簡(jiǎn)而言之，即“辛涼疏利”。若與他藥配伍得當(dāng)，則可擴(kuò)大其治療范圍。如牡丹皮配伍桃仁、丹參破血行瘀；配伍蘇葉、生姜、桂枝、白芍藥宣達(dá)營(yíng)衛(wèi)；配伍桃仁、桔梗破瘀排膿；配伍鱉甲破堅(jiān)消積；配伍側(cè)柏葉行血止血，調(diào)和肝肺；配伍澤瀉可瀉脾濕，清肝熱；配伍白芍可順性養(yǎng)真，清熱活血；配伍何首烏可治療婦人諸證。

黃元御一生推崇經(jīng)方的藥簡(jiǎn)效宏，其自創(chuàng)方選藥愈加精煉，常能一藥多用，靈活配伍，從他對(duì)牡丹皮的使用即可窺見一斑。其用藥經(jīng)驗(yàn)十分寶貴，有待于學(xué)者進(jìn)一步挖掘。