盛珺，劉達，鄭偉，周江軍，伍紅樺，徐偉，任亞明，陳瑩

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致的骨脆性增加，從而易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。隨著人均壽命的增加，骨質(zhì)疏松業(yè)已成為全球性的健康威脅因素，涉及人口超過2億[1]。脊柱內(nèi)固定融合術(shù)是目前治療脊柱疾病最常用的手段之一[2]。文獻報道，隨著人口老齡化的加劇，接受脊柱內(nèi)固定融合術(shù)的患者中14.5%的男性和51.3%的女性同時存在骨質(zhì)疏松[3]。通常，骨質(zhì)疏松是內(nèi)固定手術(shù)的相對禁忌證。脊柱手術(shù)中使用的椎弓根螺釘在骨質(zhì)疏松椎體中的把持力較差，容易發(fā)生螺釘?shù)乃蓜?、切割，?dǎo)致內(nèi)固定最終失敗[4-5]。為了解決該問題，我們通過體外實驗探索了聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(poly methyl methacrylate，PMMA)強化釘?shù)赖淖罴褎┝縖4]，并在臨床工作中進行了初步應(yīng)用，取得了良好的效果[5-7]。

雙磷酸鹽作為一種抗骨吸收藥物，可降低骨轉(zhuǎn)化率，增加骨礦含量，從而增加骨強度，降低脆性骨折的發(fā)生[8]。諸多動物實驗和臨床研究結(jié)果證明唑來膦酸并不會影響腰椎融合術(shù)后椎體融合率[9]。近年來我們針對需要行腰椎內(nèi)固定融合術(shù)的骨質(zhì)疏松患者采用了唑來膦酸聯(lián)合骨水泥釘?shù)缽娀倒葆數(shù)闹委煵呗裕〉昧肆己玫寞熜?，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月－2016年12月在解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科接受腰椎內(nèi)固定融合術(shù)治療的骨質(zhì)疏松癥患者56例，其中男17例，女39例，年齡51～70(62.1±4.7)歲，隨機分為唑來膦酸治療組和對照組(n=28)。治療組男7例，女21例，年齡(60.7±6.2)歲，腰椎間盤突出伴不穩(wěn)5例，腰椎滑脫癥13例，腰椎管狹窄癥10例，手術(shù)融合間隙36個。對照組男10例，女18例，年齡(63.1±4.9)歲，腰椎間盤突出伴不穩(wěn)5例，腰椎滑脫15例，腰椎管狹窄癥8例，手術(shù)融合間隙32個。

1.2 納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①采用雙能X線吸收法測定椎體或股骨頸骨密度減少2.5個標(biāo)準差及以上(T值≤–2.5)，符合2014版《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準專家共識》對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷；②術(shù)前影像學(xué)及癥狀符合如下診斷：腰椎間盤突出癥伴失穩(wěn)、腰椎滑脫癥(退行性或峽部裂型)、腰椎管狹窄癥；③保守治療6個月以上無效需行腰椎內(nèi)固定融合術(shù)治療。排除標(biāo)準：①各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；既往進行過抗骨質(zhì)疏松藥物治療者；②嚴重心、肝或腎功能不全，血鈣濃度小于2.00mmol/L，肌酐清除率小于35ml/min；③脊柱手術(shù)史或脊柱腫瘤、感染、創(chuàng)傷患者；④不能耐受唑來膦酸治療或不能配合手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。全麻成功后，患者翻身取俯臥位，胸部、髂脊墊高，腹部懸空。C形臂X線和透視確定手術(shù)節(jié)段后，常規(guī)消毒鋪單。以手術(shù)節(jié)段為中心取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織，暴露手術(shù)節(jié)段棘突、椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。充分顯露病變節(jié)段上下椎弓根進針點，常規(guī)方法制備釘?shù)馈Ｇ蛱郊靶g(shù)中透視確定釘?shù)牢恢眉胺较蛄己煤?，采用前文所述方法[5-7]進行釘?shù)繮MMA骨水泥強化。強化過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征。強化完畢后擰入長度合適的椎弓根螺釘。透視確定螺釘位置滿意，骨水泥分布適當(dāng)后，切除椎板和肥厚的黃韌帶，充分減壓神經(jīng)根。處理椎間隙，刮除椎間盤纖維環(huán)、髓核及軟骨終板，保留骨性終板。沖洗椎間隙后將咬下的自體骨修剪后植入椎間隙，部分填充于融合器(cage)內(nèi)后植入。對于椎體滑脫者進行小心地提拉復(fù)位。取長度合適的連接棒，預(yù)彎后安裝，椎間適當(dāng)加壓鎖緊固定。剩余的自體骨粒植于后外側(cè)。沖洗手術(shù)切口，放置引流，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后使用頭孢呋辛1.5g 2次/d預(yù)防感染，24h引流量小于50ml時拔除引流管，術(shù)后2d在床上進行下肢活動預(yù)防深靜脈血栓。對照組與治療組術(shù)后3d起每天口服碳酸鈣D3片，600mg/次，2次/d，骨化三醇0.25μg/次，2次/d。治療組術(shù)后7d通過靜脈給予唑來膦酸5mg，滴注時間大于15min，滴注前給予地塞米松5mg靜推，布洛芬緩釋膠囊300mg口服，滴注前后充分水化。

1.5 觀察指標(biāo) 雙能X線吸收法測量術(shù)前、術(shù)后12個月股骨頸骨密度值；使用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評估記錄術(shù)前、術(shù)后1、6和12個月兩組的臨床療效；術(shù)后3、6和12個月通過腰椎X線平片和(或)CT掃描評估椎間融合，記錄術(shù)后12個月Cage下沉的情況。將椎體間存在至少連接一個椎體的骨橋形成且動力位移動不超過5°定義為椎間融合[3]；將Cage移位超過2mm定義為Cage下沉。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，兩組間股骨頸骨密度比較采用成組t檢驗，在不同時間點兩組患者ODI評分的均數(shù)比較采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以%表示，兩組間比較采用Pearsonχ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 由表1可見，兩組在病種分布、融合間隙數(shù)量上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中未見明顯的硬膜撕裂及神經(jīng)損傷，無明顯骨水泥滲漏，所有患者均獲得隨訪，未見內(nèi)固定松動、切割及相鄰椎體骨折。

表1 兩組骨質(zhì)疏松腰椎融合術(shù)患者一般情況比較(例)Tab.1 Diseases diagnosed in two groups of patients (n)

2.2 股骨頸骨密度 對照組術(shù)前股骨頸骨密度為(0.531±0.068)g/cm2，術(shù)后12個月為(0.517±0.073)g/cm2，手術(shù)前后無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。治療組術(shù)前股骨頸骨密度為(0.533±0.064)g/cm2，術(shù)后12個月為(0.590±0.084)g/cm2，術(shù)后較術(shù)前明顯升高(P＜0.05)。術(shù)前兩組間無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后12個月治療組明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.3 影像學(xué)評估 兩組術(shù)后不同時間點的融合情況見表2，兩組融合率均隨著時間增加而增高，同組中術(shù)后6個月和12個月的融合率均明顯高于術(shù)后3個月時點(P＜0.05)，而術(shù)后6個月和12個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組中術(shù)后3個月的融合率略高于對照組，術(shù)后6個月和12個月的融合率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。在術(shù)后12個月時點，對照組Cage下沉超過2mm者占46.88%(15/32)，治療組Cage下沉者占22.22%(8/36)，治療組中的Cage下沉率明顯低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組骨質(zhì)疏松腰椎融合術(shù)不同時間點的椎間融合率[%(例)，n=36]Tab.2 The intervertebral fusion rate in two groups of patients at different time points [%(n), n=36]

2.4 臨床療效 兩組患者ODI的評分比較見表3，術(shù)前兩組間的ODI評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，同組中術(shù)后不同時間點的ODI均較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，術(shù)后1個月兩組間的ODI無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后6個月和12個月治療組的ODI均明顯低于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組骨質(zhì)疏松腰椎融合術(shù)不同時間點ODI評分(±s)Tab.3 The ODI score of two groups at different time points (±s)

表3 兩組骨質(zhì)疏松腰椎融合術(shù)不同時間點ODI評分(±s)Tab.3 The ODI score of two groups at different time points (±s)

(1)P＜0.05 compared with before operation within the same group; (2)P＜0.05 compared with control group at the same time point

Group Before operation 1-month after operation 6-month after operation 12-month after operation Treatment group (n=28) 62.75±13.66 25.92±6.55(1) 12.76±2.63(1)(2) 11.33±4.64(1)(2)Control group (n=36) 61.89±14.16 27.82±7.12(1) 14.42±3.19(1) 17.93±4.73(1)

3 討 論

對于合并骨質(zhì)疏松癥的患者而言，腰椎內(nèi)固定融合術(shù)面臨著巨大的挑戰(zhàn)。生物力學(xué)研究表明，骨密度的降低導(dǎo)致椎弓根螺釘?shù)呐ち桶纬隽Υ蠓陆?，直接威脅內(nèi)固定的穩(wěn)定性。不穩(wěn)定的內(nèi)固定必將導(dǎo)致融合率下降，進一步增加內(nèi)固定松動、斷裂的風(fēng)險。同時，骨質(zhì)疏松還會增加術(shù)后相鄰椎體骨折、Cage下沉的風(fēng)險，嚴重影響腰椎融合術(shù)的術(shù)后療效。

通過向椎弓根螺釘釘?shù)纼?nèi)注射PMMA強化螺釘是一種行之有效的解決方案，但目前針對中國人椎體骨水泥強化的方法和劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準[10-11]。理論上，椎弓根螺釘強化的效果隨著骨水泥強化劑量的增加而增加，但骨水泥劑量的增加伴隨著滲漏的風(fēng)險。我們通過前期的實驗和臨床研究證明了采用1.5ml劑量的PMMA強化螺釘一邊注射一邊往后退出推桿的強化方式，具有良好的強化效果和極低的滲漏風(fēng)險[4-7]，長期隨訪也證實了該固定方式具備良好的遠期穩(wěn)定性。

雙膦酸鹽是目前抗骨質(zhì)疏松治療的一線藥物，其特征是含有P-C-P基團。雙膦酸鹽可以特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨骼位置，抑制破骨細胞的功能，從而抑制骨吸收?？诜碾p磷酸鹽常常存在依從性較差和消化道反應(yīng)大等問題[12-13]。唑來膦酸作為第三代雙膦酸鹽，抗骨吸收作用是阿侖膦酸的10倍[14]，且唑來膦酸作為靜脈用藥，1年僅使用一次，最大程度地保證了患者的依從性和持續(xù)性。

由于雙膦酸鹽的生物學(xué)效應(yīng)可能會影響干擾脊柱融合的成骨過程，故脊柱融合術(shù)后對于雙膦酸鹽的使用一度存在爭議。近年來，越來越多的實驗和臨床研究表明，雙膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療可以為脊柱的融合過程提供良好的力學(xué)環(huán)境且不會影響融合率。Yal?in等[15]在兔動物模型中證實了唑來膦酸可以提高腰椎后路融合率；Kodera等[16]通過大鼠模型發(fā)現(xiàn)唑來膦酸可增加脊柱融合中骨形態(tài)發(fā)生蛋白介導(dǎo)的骨痂的強度；Ding等[17]發(fā)現(xiàn)唑來膦酸用于骨質(zhì)疏松患者腰椎融合術(shù)可以促進脊柱融合，縮短融合時間，不改變?nèi)诤下剩瑴p少鄰近椎體壓縮骨折和椎弓根螺釘松動率，提高臨床療效和生活質(zhì)量。Chen等[9]的研究也獲得了類似結(jié)果，但他們發(fā)現(xiàn)唑來膦酸可以提高融合率。

雙膦酸鹽可以增加骨質(zhì)疏松長骨及椎體骨內(nèi)螺釘?shù)姆€(wěn)定性[18]。但由于采用了骨水泥強化釘?shù)溃委熃M與對照組均未發(fā)現(xiàn)螺釘松動的情況。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組與對照組術(shù)后ODI均有所改善，但隨著隨訪時間的延長，唑來膦酸治療組顯示出更好的臨床療效，可能是由于術(shù)后臥床時間增加、活動量減少和疼痛的相互作用所致。雖然對照組也補充了鈣劑和維生素D，但在股骨頸骨密度上仍然較術(shù)前進一步降低，術(shù)后12個月隨訪時明顯低于治療組。末次隨訪治療組Cage下沉率明顯低于對照組，其原因從兩組間骨密度的差異即可看出，治療組骨密度明顯高于對照組，據(jù)此不難推測：正是由于唑來膦酸改善了融合骨床質(zhì)量，減少了Cage周圍微小骨折，降低了下沉率，從而為脊柱融合提供了更加穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。從融合率來看，隨著時間延長，兩組的融合率逐漸增加。治療組術(shù)后3個月略高于對照組，術(shù)后6個月和12個月融合率均低于對照組，但均無統(tǒng)計學(xué)差異?？赡苡捎谶騺盱⑺嶂饕饔糜诠俏栈钴S區(qū)域，而在腰椎融合部位分布較少，所以不會干擾融合過程中的骨重建。雖然利用動力位腰椎平片評估融合情況有可能高估融合率[19]，但我們對治療組及對照組采用了同樣的判斷標(biāo)準，所以兩組具備可比性。

綜上所述，本研究顯示唑來膦酸聯(lián)合骨水泥釘?shù)缽娀倒葆斢糜谘等诤闲g(shù)可以提高患者骨密度，減少Cage下沉，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，且并不會影響融合率。該方法具有良好的臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。但是本研究的樣本量較小，隨訪時間有限，仍有待進一步研究的結(jié)果予以證實。