連紫宇，楊麗麗，卞堯堯，李文林

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；3. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

產(chǎn)后乳汁淤積是哺乳期產(chǎn)婦常見病之一，是指產(chǎn)后乳汁正常排出受阻，乳汁留滯于乳腺管內(nèi)的一類疾病，一般表現(xiàn)為乳房發(fā)熱、腫脹、乳內(nèi)腫塊等，嚴(yán)重者出現(xiàn)乳汁不行、乳房硬結(jié)、乳腺膿腫以及情緒焦慮、煩躁等癥狀，?？烧T發(fā)急性乳腺炎[1]。中醫(yī)古籍多有記載 “妒乳”“吹奶”“產(chǎn)后妒乳”“產(chǎn)后吹奶”之名，內(nèi)外治法皆可用之。本病臨證多見也多有報(bào)道，中醫(yī)治療極具“簡、便、廉、驗(yàn)”之特征，取效甚多，確有獨(dú)到之處。芻議之不啻為產(chǎn)后乳汁淤積治療提供新的嘗試和思路。

1 臨證現(xiàn)狀匯述

中醫(yī)對(duì)產(chǎn)后乳汁淤積的病機(jī)認(rèn)識(shí)主要聚焦“熱、瘀、毒”，治以清熱解毒、行氣活血、消腫散結(jié)，施以中藥內(nèi)服、按摩、針灸、敷貼等傳統(tǒng)療法，另辟篦梳法、冷療等創(chuàng)新療法，既可施以一術(shù)而取效，又可內(nèi)治外治相合而取效。

1.1“施一術(shù)而治之”，力專而效顯

1.1.1方藥內(nèi)服 《景岳全書》[2]載:“產(chǎn)后妒乳，因無兒飲乳，或兒未能飲，余乳蓄結(jié)作脹……用麥芽二三兩炒熟，水煎服，立消?！薄夺t(yī)宗金鑒》[3]亦云：“妒乳甘草鹿角散，雞子黃調(diào)炙敷之；連翹散防升元芍，蘞射硝黃甘杏宜?！笨梢娭兴巸?nèi)服防治產(chǎn)后乳汁淤積由來已久。

目前臨床主要以活血散瘀、通乳下乳藥物為主藥，針對(duì)不同病因病機(jī)從“脾胃為后天之本”“肝主疏泄”兩方面進(jìn)行論治。如王吟春等[4]所述乳汁化生根本在脾胃，治療應(yīng)以健脾益腎、行氣通乳為主，以增乳湯(益母草20 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，阿膠10 g，黨參10 g，熟地10 g，白芍10 g，路路通10 g，黃芪10 g，王不留行10 g，川芎6 g)治之，重在補(bǔ)益氣血、活血通乳。又如楊春花等[5]秉承傅青主之“乳房脹痛治宜大舒其肝寸之氣”的思想以通肝生乳湯治療：白芍(醋炒)、當(dāng)歸(酒炒)、白術(shù)(土炒)、麥冬(去心)各15 g，甘草0.7 g，熟地0.9 g，通草、柴胡、遠(yuǎn)志各3 g，此方重在疏肝理氣、補(bǔ)益脾胃，既補(bǔ)益乳汁生化之源，又疏肝調(diào)達(dá)、活血化瘀，疏通氣血之壅滯，解除乳房脹痛。

1.1.2按摩療法

1.1.2.1乳房按摩 按摩療法具有舒筋通絡(luò)、行氣活血、消腫散結(jié)的作用，按摩乳房可促進(jìn)乳房血液循環(huán)，疏通乳腺管，利于乳汁排出。《婦人大全良方》[6]載:“產(chǎn)后吹奶，最宜急治……以手揉之則散矣?！蓖颇冒茨Ο煼ㄒ云洳僮骱唵慰勺孕型瓿伞熜э@著、成本低廉、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)成為治療產(chǎn)后乳汁淤積最常用的方法，并在臨床實(shí)踐中積累了大量經(jīng)驗(yàn)。由于推拿手法靈活多變、醫(yī)師手法風(fēng)格相異，這一療法普及推廣度不足，并未成為治療本病的主流措施，因此未充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)作用，本文選取文獻(xiàn)報(bào)道最多的手法嘗試分析探討，以期后學(xué)參考啟迪。

現(xiàn)代研究顯示，按摩乳頭、乳暈可刺激催乳素和催產(chǎn)素分泌，刺激泌乳反射[8]，且產(chǎn)后3 d內(nèi)是乳房按摩的最佳時(shí)期[9]，此時(shí)行乳房按摩可減輕乳房腫脹、提前泌乳時(shí)間、避免不良反應(yīng)。臨床報(bào)道如聶芹[10]采用乳房及穴位按摩，手掌側(cè)面為著力點(diǎn)順乳腺管方向按摩，五指輕輕牽拉乳頭使淤積在乳頭處的乳汁流出，而后雙手拇指與示指環(huán)抱乳房螺旋式按摩，點(diǎn)按乳根、膻中、少澤、肺俞、心俞、膈俞等穴位，促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳，防止產(chǎn)后乳汁淤積發(fā)生。肖紅等[7]采用抖動(dòng)法、拍打法及吸乳器吸奶治療產(chǎn)后乳汁淤積，效果亦顯著。

1.1.2.2足背乳腺反射區(qū)按摩 基于生物全息理論，人體各器官和部位在足部都有相對(duì)應(yīng)的投影區(qū)，給投影區(qū)以良性刺激，可以通過神經(jīng)系統(tǒng)反射作用于相對(duì)應(yīng)的臟腑器官。對(duì)足背反射區(qū)施以物理刺激不僅改善血液循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝，其刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)還可抑制病變部位的病理沖動(dòng)[11]。研究發(fā)現(xiàn)用拇指按摩足背乳腺反射區(qū)即足背第2，3，4跖骨中央?yún)^(qū)域，由下往上推300次，30 min/次，2次/d，可有效治療產(chǎn)后乳汁淤積[12]。

1.1.3敷貼療法 將藥物敷貼于所需局部或穴位不僅能對(duì)敷貼局部直接發(fā)揮作用，還能透過皮膚由表及里，影響深層組織，甚至循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽?！镀諠?jì)方》[13]記載：“治產(chǎn)后妒乳結(jié)腫不消。熱乳。升麻、木香、檀香(各半兩)上各取成塊者。逐味就沙盒內(nèi)。用酒少許。帶濕磨。三味相等。即用鵝羽刷敷乳上……一日兩次敷之?！薄短绞セ莘健穂14]：“治產(chǎn)后妒乳。上以鹿角。于石上著水磨。取白汁。旋涂于上……瘥?！?/p>

治療產(chǎn)后乳汁淤積常用仙人掌敷貼、蒲公英敷貼、硫酸鎂濕熱敷、砍離砂敷貼、酒餅敷貼、玄明粉敷貼、中藥復(fù)方敷貼、生面團(tuán)敷貼、野煙生姜與蔥白敷貼等方法。所用介質(zhì)常具清熱解毒、行氣活血之功效，如仙人掌提取物可抑菌、消炎鎮(zhèn)痛、抗?jié)?，將仙人掌切成薄片外敷于乳房紅腫硬結(jié)處可有效治療產(chǎn)后乳房脹痛[15]。蒲公英可疏通乳腺管、促進(jìn)乳汁分泌，抗菌消炎，對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌皆有殺菌作用[16]。將蒲公英搗爛外敷乳房可有效減輕產(chǎn)婦乳房脹痛、增加乳汁排出量[17]。外敷玄明粉可軟堅(jiān)消腫，治療乳汁淤積有效率可達(dá)100%[18]。

除用單味中草藥敷貼外，還可以復(fù)方作為敷貼材料，蘇學(xué)鋒等[19]用通乳散(蒲公英、紫花地丁、乳香、沒藥、冰片)外敷治療產(chǎn)后乳脹，療效顯著。將新鮮的野煙、蔥白、生姜按照2∶3∶1的比例混合搗成泥狀，按每100 g加入食鹽5 g混勻，外敷治療產(chǎn)后乳汁淤積，療效確切[20]。

1.1.4針灸療法 《針灸資生經(jīng)》[21]云：“乳急痛，手不得近，成妒乳，非癰也，急灸兩手魚際二七壯?！薄秱浼鼻Ы鹨健穂22]亦云：“大泉，主妒乳，膺胸痛。”乳汁淤積需通之散之，針刺重在疏肝理氣、疏通乳絡(luò)，灸法強(qiáng)調(diào)通經(jīng)活絡(luò)、驅(qū)邪外出[23]。但須注意，若病變已惡化成膿，則須禁用針灸[24]。

高利芳等[25]針刺肩井、膻中、乳根、少澤、合谷、足三里、三陰交、太沖等穴，田翠俠等[26]針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里，方輝榮等[27]采用少澤穴點(diǎn)刺放血的方法治療本病。顯示針刺治療本病皆以病機(jī)為綱，補(bǔ)其生化之源，理其走行之氣。

1.1.5篦梳法 篦梳法是指一手托住乳房，用特制的梳子或普通木梳(或另一手四指分開呈梳子狀)，從乳房根部沿乳腺管方向向乳頭梳理，達(dá)到疏通乳絡(luò)、使乳汁排出通暢的目的。選擇鈍齒的梳子一把，自乳根向乳頭先順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)梳理，再逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)梳理，然后用梳子的背面自乳根向乳頭輕輕刮砂，同樣先順時(shí)針方向再逆時(shí)針方向，最后牽拉乳頭吸出乳汁。結(jié)果顯示篦梳法可有效增加泌乳量，減輕乳房腫脹疼痛[28-29]。

1.2“多術(shù)相合而治”，力合而效著

1.2.1按摩配合拔罐 拔罐療法可以疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、改善局部血液循環(huán)[30]。按摩乳房后在乳頭處拔罐，依靠罐的吸力幫助淤積乳汁排出，可使乳腺管通暢，還可使平坦、凹陷的乳頭突出[31]。拔罐與傳統(tǒng)吸乳器作用機(jī)制相似，都是通過負(fù)壓將淤積乳汁吸出，除淤而通之，但除此之外拔罐還有獨(dú)特的溫?zé)嵝?yīng)，可溫而通之，加速乳汁排出。

1.2.2外用冷療配合內(nèi)服鹿角粉 冷療是使低于人體溫度的介質(zhì)接觸人體，使局部或全身溫度降低以治療疾病的方法。低溫可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、神經(jīng)興奮性降低，緩解疼痛，還能使血管收縮、細(xì)胞通透性降低，緩解炎癥和腫脹，且一過性的溫度降低會(huì)促使體溫恢復(fù)正常后的血管擴(kuò)張，有利于改善局部血液循環(huán)[32-33]。鹿角粉歸脾、腎經(jīng)，有行氣活血、消腫散結(jié)之功[34]。正如《醫(yī)宗金鑒》[34]之記載：“乳頭生瘡，謂之妒乳，宜鹿角散敷之”。

陸紅[33]采用外用冷療結(jié)合內(nèi)服鹿角粉的方法治療奶脹，將兩條濕冷毛巾分別覆蓋在兩側(cè)乳房上，持續(xù)24 h，冷毛巾變熱后撤去，約30 min后再冷敷，鹿角粉分早、中、晚3 次服用，療效顯著。

2 臨證現(xiàn)狀芻議

大量臨床研究顯示，中醫(yī)內(nèi)外治法治療產(chǎn)后乳汁淤積療效確切且經(jīng)濟(jì)方便，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，整理提煉臨證經(jīng)驗(yàn)之精華對(duì)于本病的治療和科研都有重要意義。

2.1探究病名 產(chǎn)后乳汁淤積，即古醫(yī)籍記載的“妒乳”“吹奶”“產(chǎn)后妒乳”“產(chǎn)后吹奶”?！胺虍a(chǎn)后吹奶者，因兒吃奶之次，兒忽自睡，呼氣不通，乳不時(shí)泄，蓄積在內(nèi)，遂成腫硬[6]?！薄秼D人大全良方》[6]又云：“吹奶、妒乳、乳癰，其實(shí)則一，只分輕重而已。輕則為吹奶、妒乳，重則為癰”。 有的報(bào)道把“妒乳”“吹奶”與乳癰完全等同實(shí)則是混淆了二者的概念。

2.2探求病因 產(chǎn)后乳汁淤積的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如新產(chǎn)后未及時(shí)吸乳，哺乳后殘留乳汁未及時(shí)排空，乳頭平坦、內(nèi)陷，乳頭皸裂、情志不暢等。綜其病因可概括為3個(gè)方面：一是感受外邪，產(chǎn)婦產(chǎn)后多虛多瘀，易感外邪，風(fēng)寒之邪襲于乳絡(luò)，乳汁受寒凝滯于乳內(nèi)，形成腫塊；或嬰兒含乳而睡，口氣焮熱，乳汁受邪而凝泣于內(nèi)。二是情志失調(diào)，產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒易激惹，易憂郁忿怒，氣結(jié)肝郁致使乳房氣機(jī)阻遏，乳汁正常排泌受阻，留滯乳內(nèi)。三是飲食失節(jié)，產(chǎn)婦恣食溫補(bǔ)及下奶之品，導(dǎo)致乳汁分泌過多，淤積于內(nèi)，堵塞乳腺管。加之產(chǎn)婦體虛，過食膏粱厚味，易損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失司，氣血凝滯，加重蘊(yùn)積之病機(jī)。

2.3探索不足 針對(duì)產(chǎn)后乳汁淤積治療，目前的研究仍然存在一些問題和不足。

2.3.1缺少基于古籍的高質(zhì)量文獻(xiàn)研究 古醫(yī)籍中關(guān)于“吹乳”“妒乳”的記載很多，但目前為止鮮有產(chǎn)后乳汁淤積相關(guān)古代文獻(xiàn)的整理，以致明珠散落。下一步工作應(yīng)查閱古醫(yī)籍，搜集整理相關(guān)條文，挖掘出更多有價(jià)值的信息進(jìn)一步研究，為臨床和科研提供新的思路。

2.3.2缺少基于循證的高質(zhì)量證據(jù)研究 已發(fā)表的有關(guān)產(chǎn)后乳汁淤積的文獻(xiàn)絕大部分是臨床經(jīng)驗(yàn)、常用方法，雖然報(bào)道結(jié)果都呈陽性，但到目前為止還沒有循證證據(jù)級(jí)別較高的文獻(xiàn)說明這些療法的確實(shí)有效性，在循證醫(yī)學(xué)越來越受重視的趨勢(shì)下，雖然中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不能完全靠數(shù)據(jù)證明，但在一些可以操作的領(lǐng)域還應(yīng)用先進(jìn)的方法得出準(zhǔn)確的結(jié)論，以更好地指導(dǎo)未來的臨床和科研。

2.3.3缺少基于循證的臨床指南性共識(shí) 目前，臨床治療產(chǎn)后乳汁淤積還未能形成指南性意見，對(duì)于一些產(chǎn)后乳汁淤積臨床問題還未形成廣泛共識(shí)。例如有文獻(xiàn)報(bào)道，熱敷雖能促進(jìn)血液循環(huán)，但亦能致乳汁分泌增多而造成乳汁淤積更加嚴(yán)重，同時(shí)還有可能使炎癥擴(kuò)散[35]。產(chǎn)前按摩乳頭雖然可以防止乳頭皸裂，但也有報(bào)道稱刺激乳頭可能引發(fā)早產(chǎn)[36]，產(chǎn)前按摩乳房是否必要，防止乳頭皸裂和引發(fā)早產(chǎn)之間的影響系數(shù)關(guān)系如何，這些存在爭議的問題，目前還沒有確切的結(jié)論，還有待于醫(yī)務(wù)工作者和科研人員繼續(xù)探索發(fā)掘。

3 結(jié) 論

產(chǎn)后乳汁淤積為臨床常見疾病，若能審證求因，審因論治，緊扣病機(jī)遣方用藥施術(shù)，則可取效。此病雖發(fā)病多、涉及廣，但因其為乳腺炎、乳腺增生等疾病發(fā)病之中間狀態(tài)，未得足夠重視，目前仍無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)及指南性治療方案，仍需加大研究力度，深習(xí)求之。