★ 徐新鳳 崔詩然（江西中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生 南昌 330004）

中醫(yī)在治療痤瘡上取得良好的療效，但對于一些頑固性難治性痤瘡的治療有待研究及提高。筆者通過查閱近20年的文獻，了解到芍藥甘草附子湯未報道其能治療痤瘡，且常常被用于治療因津液受損、陰血不足、筋脈失養(yǎng)所致的痙攣等多種疼痛類疾?。?］，其治療依據(jù)是從《傷寒雜病論》中的條文出發(fā)，按部就班地進行“對應式”的運用芍藥甘草湯，因此，有失傳統(tǒng)中醫(yī)的靈活性及整體性思維。故而，筆者通過查閱古代醫(yī)家文獻及結(jié)合臨床觀察，從傳統(tǒng)中醫(yī)的整體思維出發(fā)，通過從伏火說及圓運動理論的角度重審芍藥甘草附子湯，為臨床辨證論治帶來新觀點及新視角。

1 痤瘡的發(fā)病特點

痤瘡是一種毛囊、皮脂腺的慢性炎癥，又稱粉刺、酒刺、暗瘡等，是皮膚科常見?。?］，好發(fā)于青春期男女，男性多于女性，且常反復發(fā)作。臨床上以發(fā)于顏面、胸背等處的粉刺、丘疹、膿皰或囊腫、結(jié)節(jié)等為主要表現(xiàn)?！吨T病源候論·面皰候》記載：“面皰者，謂面上有風熱氣生皰，頭如米大亦如谷大，白色者是?！北静〕跗鹋c肺經(jīng)受風熱外襲有關，感受風熱之邪可誘發(fā)或加重病情，因風熱均為陽邪，其性善動炎上，故風熱侵犯人體，多先犯于上部，即可見痤瘡多發(fā)于身體上部。

青春期男女處于生長發(fā)育的初起階段，其腎氣為平，其陰陽平衡之態(tài)極易被破壞，最早論述男女生長發(fā)育特點的見于《黃帝內(nèi)徑》，如《內(nèi)經(jīng)》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！笨梢?，青春期男女陰陽容易失調(diào)，五臟氣機功能極易紊亂，加之飲食不節(jié)、喜熬夜等特點，故而，青年男女多發(fā)痤瘡。

2 從圓運動理論及伏火說分析痤瘡的病因病機

中醫(yī)學對痤瘡病因病機的記載，在《素問·生氣通天論》中記載：“勞汗當風，寒薄為皶（音渣），郁乃座?！蓖醣⒃唬骸皶r月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風外薄，膚腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，刺長于皮中，形如米，或如針。久者上黑，長一分，余色白英而瘦（疑為痤）于玄府中，俗曰粉刺?！闭J為痤瘡的病因為“郁”，且對痤瘡的形態(tài)進行了準確描述?，F(xiàn)代中醫(yī)認為痤瘡是主要由于腎體不足，相火過旺，平時飲食失調(diào)，肺熱胃火上蒸頭面而形成；或過食肥甘厚味，使脾胃運化失常，濕熱內(nèi)生，蘊于腸胃，不能下達，上蒸頭面、胸背；或脾氣不足，運化失常，濕邪內(nèi)停，郁久化熱，熱煉成痰，脾氣虛血行不暢而為瘀，痰熱瘀結(jié)而發(fā)［3］。由此可見，痤瘡的發(fā)病跟肺，脾，肝，腎關系密切。

觀古代醫(yī)家黃元御的《四圣心源》，文中強調(diào)臟腑氣機間的整體性，認為“人身一小宇宙”，并且還闡述了中氣左旋、右轉(zhuǎn)的一氣周流的圓運動理論及木生于土而長于水，一切病源于脾寒土濕的觀點。

從一氣周流的圓運動觀點出發(fā)，分析痤瘡的病因病機。隨著社會發(fā)展，時代的進步，生活水平不斷的提高，肥甘厚味之品成為人們的嗜好，久而久之，脾胃運化失常，脾濕內(nèi)生，加之生活、工作學習等各方面的壓力不斷增加，隨之而來的熬夜加班、學習，生活節(jié)奏快及快餐文化的流行等導致情志之火升炎，相火過旺。因此可見脾濕為病源，寒濕困脾，久致脾虛，而木生于土而長于水，即土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁；土弱則不能達木，則木氣郁塞。故而，肝木上郁不降，肺金不能斂降，肺金被克，清氣郁蒸，而生上熱，上蒸于面部而發(fā)痤瘡。肝木下郁則陽陷，陽氣下陷因土虛而水寒，故木郁土虛時常兼水寒之證。

3 方藥分析

芍藥甘草附子湯出現(xiàn)于《傷寒論》中太陽病篇，方中芍藥苦平，無毒，春生紅芽，稟厥陰木氣，入肝家而清風為養(yǎng)肝圣藥。正如徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種靈》曰：“芍藥花大而榮，得春氣為盛而居百花之殿，故能收拾肝氣，使歸根反本，不至以有余肆暴，犯肺犯脾。”甘草，味甘平，以其甘甜為最，甘能補后天脾土。古人云：熱不過附子，甜不過甘草。甘草即是土，附子即是火。附子辛熱，能補坎中之陽，而益太陽之標陽，使太陽陽熱之氣，循行于通體之皮毛。其性至級，足以消盡僭上之陰氣，陰氣消盡，陷陽得于上升，太空為之廊廊［4］。甘草與附子相伍，正如鄭欽安伏火說曰：“如今之人將或煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅。覆之以灰，火得伏，即可久存?！备阶蛹椿穑什菁赐烈?，二藥合用，先后并補，亦有伏火之義。芍藥與甘草相伍，苦甘化陰，附子與甘草相配，辛甘化陽。綜上所述，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)的取類比象，即可得出芍藥甘草附子湯亦可治療木郁土虛水寒類疾病。

4 病案分析

患者楊女士，23歲，面部紅色丘疹1年余，加重1周于2017年3月19日初診?；颊咴V1年前無明顯誘因出現(xiàn)面部起數(shù)十個紅色丘疹，無瘙癢偶有觸痛，曾自用軟膏外涂（具體用藥不詳），未予重視。近1周因工作壓力較大，經(jīng)常加班熬夜，遇事急躁易怒使上訴癥狀加重?？淘\：納差，喜熱飲，多食胃脹，平素腰背部畏寒，頭惡風，14歲初潮，經(jīng)期5～7d/28～30d，末次月經(jīng)：2017年 2月2日，量較少，色暗，偶有血塊，經(jīng)期腹痛，喜溫喜按，行經(jīng)伴乳房脹痛，經(jīng)期腹瀉，入睡困難，大便溏結(jié)不調(diào)，小便平，舌紅苔白，左脈寸關弦數(shù)尺弱，右脈寸沖魚際關尺弱。查體：面頰及唇周數(shù)個紅色丘疹，頂端可見針頭大小可擠出白色碎米樣粉汁，可見散在色素沉著斑。西醫(yī)診斷：痤瘡；中醫(yī)診斷：粉刺（肝郁脾虛型）。處方：芍藥10g，甘草9g，附子3g先煎，白術15g，水煎服14劑。囑飲食清淡，忌辛辣刺激甘甜食物，多吃水果蔬菜，保持足夠睡眠時間，暢情志。

二診：患者皮損減輕，顏色明顯減退，范圍變小，食欲明顯好轉(zhuǎn)，畏寒較前好轉(zhuǎn)，唯有夜寐欠安，痛經(jīng)癥狀尚存，方藥不變，繼服14劑。

三診：諸證減，無惡寒。去附子以芍藥甘草湯鞏固2個月，電話隨訪，痊愈。

按：丁酉年，初之氣，厥陰肝木主氣，木少金亢，加之患者近期工作壓力較大，熬夜而至木郁，木郁金亢而發(fā)痤瘡、感乳房脹痛。風木之邪，傷其中土而致土虛，脾土寒濕則見納差，喜熱飲，土虛失運則多食胃脹。肝失疏泄，木失條達而出現(xiàn)大便溏結(jié)不調(diào)，經(jīng)期腹瀉，陰陽失調(diào)，陽不入陰則入睡困難。風木下郁而至陽陷，故見腰背部惡寒，緣陽不可上達于顛頂則頭惡風。鄭欽安《醫(yī)理真轉(zhuǎn)·坎卦詩》曰：“天使地潤水才通?！碧鞖獠唤?，地道不通則見痛經(jīng)，有血塊。綜上所述，從圓運動理論辨析，患者是由于木郁土虛水寒而導致的痤瘡。

5 結(jié)語

中醫(yī)是古代哲學的一部分，體現(xiàn)樸素的唯物主義觀。老子說：“道之為物，惟恍惟惚。惚兮恍兮，其中有象；恍兮惚兮，其中有物?！彼栽谂R床上不僅需要遵循中醫(yī)的辨證，還要注意臨證辨象，不僅要了解中藥的性味歸經(jīng)及功效，還得熟悉其生長環(huán)境、用藥部位及采摘時間等，患者所有的癥狀呈現(xiàn)出是怎樣的一個“象”，以及方藥組成中每味飲片中的“象”。應當說，是對我們從事傳統(tǒng)中醫(yī)臨床的一種思維的創(chuàng)新。從現(xiàn)在普遍實際來看，在現(xiàn)代中醫(yī)體制中，很多臨床醫(yī)生形成的西醫(yī)的思維方式，即通過四診，結(jié)合現(xiàn)代檢查結(jié)果形成結(jié)論，并根據(jù)診療標準得出自己的論治方藥，這樣，具有易于掌握疾病特點的優(yōu)勢，但是缺乏靈活性，局限了臨床醫(yī)生的思維。所以，加強中醫(yī)臨床醫(yī)生中醫(yī)經(jīng)典的培養(yǎng)，對于臨床工作具有重要的意義。

［1］趙尚久,賀又舜. 芍藥甘草附子湯的臨床運用[J]. 湖南中醫(yī)學院學報, 1980(1):40-42.

［1］姜燕生,李敏.自擬消痤方治療尋常痤瘡臨床療效及免疫指標觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志, 2009, 16(7):68-69.

［3］李日慶,何清湖.《中醫(yī)外科學》[M].第三版,北京:中國中醫(yī)藥出版社, 2012:196.

［4］鄭欽安.醫(yī)學三書.醫(yī)理正傳[M].太原:山西科學技術出版社,2006:14.