馬 好，樊志敏，陳正鑫，顧蒞冰，蔣澤硯

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京 210001）

肛門墜脹是一種常見癥狀，可單獨(dú)存在，也可伴發(fā)于其他多種疾病，臨床上常見于肛腸疾病、婦科疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、骨科疾病、精神類疾病等[1]，也是肛腸病術(shù)后常見并發(fā)癥?；颊甙Y狀一般為自覺肛門部墜脹疼痛，可伴有腹脹、腹痛、腹瀉、里急后重等癥狀，常于勞累后加重，反復(fù)發(fā)作，長年不愈，嚴(yán)重影響患者的正常生活。該病目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床療效欠佳。樊志敏教授師從國家級(jí)名中醫(yī)李伯年教授，從事肛腸疾病研究20余載，對(duì)肛門墜脹的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肛門墜脹發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常為多種系統(tǒng)疾病引起的癥狀，直腸內(nèi)脫垂、肛周膿腫、結(jié)直腸腫瘤等肛腸疾病常常引起肛門墜脹；其他如慢性盆腔炎、慢性前列腺炎、腰椎間盤突出[2]等疾病均可伴發(fā)肛門墜脹。肛門墜脹的病因分為脫垂性疾病、炎癥性疾病、增生性疾病、肌肉痙攣、壓迫骶神經(jīng)、神經(jīng)功能紊亂以及手術(shù)刺激等[3]。臨床上要辨明原發(fā)疾病，對(duì)癥施治，以免漏診誤診，延誤治療。因此，臨床對(duì)于肛門墜脹的病人一定要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行肛門指檢，從而明確病因。在排除器質(zhì)性疾病后，對(duì)于無明確病因的功能性肛門墜脹，中醫(yī)藥的治療具有一定的療效。肛門墜脹在祖國醫(yī)學(xué)中沒有對(duì)應(yīng)病名，但與“后重”相類，常見于中老年人，女性較為多見，多表現(xiàn)為肛門下墜感或墜痛及脹痛，勞累后加重，休息后可緩解，常伴有便意頻繁，或有排便不盡感，氣短乏力，食少納呆，面色萎黃，形體瘦弱，舌淡脈虛等。樊教授認(rèn)為肛門墜脹的病機(jī)多以“脾胃虧虛，中氣下陷”為主，并伴有“肝郁氣滯，情志失調(diào)”。

1.1 脾胃虧虛，中氣下陷 樊志敏教授認(rèn)為功能性肛門墜脹的患者辨證多以“中氣下陷證”為主， 肛門墜脹雖為肛門的局部癥狀，但其發(fā)生與全身臟腑的氣機(jī)升降失常有關(guān)。脾胃乃后天之本，是人體元?dú)庵?，“脾主升清”，是精氣升降運(yùn)動(dòng)的樞紐， 脾氣主升與胃氣主降，升降相因、協(xié)調(diào)平衡，以維持人體內(nèi)臟位置相對(duì)恒定。當(dāng)脾胃虧虛，脾氣不能升清，則水谷不能運(yùn)化，氣血生化無源，出現(xiàn)氣血虧虛的癥狀；若脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，脾氣下陷，則清陽不升，中氣下陷，中氣下陷是導(dǎo)致患者肛門下墜感的主要原因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器下垂，如直腸脫垂、子宮脫垂等。

1.2 肝郁氣滯，情志失調(diào) 樊教授在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，肛門墜脹這一癥狀在圍絕經(jīng)期女性中非常多見，癥狀的輕重也與情志的改變相關(guān)，此類患者多伴隨情志異常，如精神憂郁、心煩失眠、煩躁不安、無故悲泣、喜怒無常等表現(xiàn)。且很多患者因肛門墜脹反復(fù)發(fā)作，久治不愈而致心理壓力增大，出現(xiàn)精神心理癥狀，如焦慮、抑郁等。七情失常，則致肝氣郁結(jié)，肝木乘土，則脾胃氣機(jī)受阻，升降失調(diào)。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。女性至七七之年，肝腎虧虛，氣血不足，易出現(xiàn)氣虛下陷的癥狀，這也是肛門墜脹患者多見于中年女性的原因之一。

2 辨證施治

2.1 注重后天之本，擅用補(bǔ)法 根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“下者舉之”而立法，在治療上樊教授認(rèn)為當(dāng)以“健脾益氣、升陽舉陷”為治療原則，對(duì)于肛門墜脹患者，治療當(dāng)注重補(bǔ)益后天之本，以補(bǔ)法為主。

對(duì)于該病的治療，使用補(bǔ)法治療的案例也常見報(bào)道，例如，張華等[4]運(yùn)用益氣升提湯（黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、升麻、肉桂、枳殼等）治療混合痔術(shù)后的患者，可明顯減少肛門墜脹的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；黃德銓教授選用四君子湯治療肛門墜脹也取得很好療效[5]。說明肛門墜脹確以虛證為主，補(bǔ)法用之確有奇效。

樊志敏教授常以補(bǔ)中益氣湯加減為主方（黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g， 升麻12 g，柴胡12 g，陳皮6 g，炙甘草5 g）加減來治療本病，療效較好。

補(bǔ)中益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，重用黃芪為君藥，取其補(bǔ)中益氣，升陽舉陷之用。《本草正義》有言：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！盵6]張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中也說：“黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣”[7]，為補(bǔ)氣諸藥之最。陳平等[8]調(diào)查我國城鄉(xiāng)居民，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)肛門墜脹癥狀的患者占14.98%，肛門墜脹的發(fā)生與年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣等均有一定聯(lián)系，尤其見于司機(jī)、教師、機(jī)關(guān)事業(yè)單位管理者等日常久坐缺少運(yùn)動(dòng)的人群[9]。即張仲景在《傷寒雜病論》中提出的“尊榮人”，這種人大多養(yǎng)尊處優(yōu)，缺乏體力勞動(dòng)，“骨弱而肌膚盛”，此類人群多見氣虛體質(zhì)，可以黃芪為主藥治療[10]。樊教授組方以黃芪用量最大，需用至30 g以上以發(fā)揮補(bǔ)氣升提之功。

人參、白術(shù)、甘草三味，為甘溫補(bǔ)中之品，為本方臣藥，與黃芪相須為用，更益補(bǔ)氣健脾之功。人參為補(bǔ)氣要藥，較之黃芪更側(cè)重于補(bǔ)益脾胃，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所說人參“補(bǔ)五臟，安精神”[11]，《得配本草》：“肌表之氣，補(bǔ)宜黃芪；五內(nèi)之氣，補(bǔ)宜人參?！盵12]樊教授喜用黨參20～30 g。人參及黨參二藥均能補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血，然黨參相較于人參，性較平，作用平和，不溫不燥，且價(jià)廉。白術(shù)專補(bǔ)脾胃，《本草經(jīng)疏》云：“其氣芳烈，其味甘濃，其氣純陽，為除風(fēng)痹之上藥，安脾胃之神品?！盵13]白術(shù)有生白術(shù)與炒白術(shù)之分，生白術(shù)平補(bǔ)脾氣，炒白術(shù)性偏溫燥。對(duì)于伴有便秘癥狀的患者，樊教授喜用生白術(shù)，且需加大用量，生白術(shù)30 g對(duì)于便秘患者有良好的潤腸通便作用；體質(zhì)虛寒患者者宜用炒白術(shù)，以溫補(bǔ)脾胃?！端幤坊x》言甘草，“炙用溫而補(bǔ)中，主脾虛滑泄，胃虛口渴，寒熱咳嗽，氣短困倦，勞役虛損，此甘溫助脾之功也?！盵14]氣虛日久易損陰血，血又為氣之母，故配伍當(dāng)歸養(yǎng)血和血，以調(diào)氣血。張介賓在《景岳全書》中說：“其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥。大約佐之以補(bǔ)則補(bǔ)，故能養(yǎng)營養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體，益神志．凡有形體虛損之病，無所不宜”[15]。

又配伍少量行氣藥陳皮（6 g）以調(diào)理氣機(jī)，助其升降不滯，并可理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯。再少佐輕清升散之升麻、柴胡（各12 g）以協(xié)助君藥升陽舉陷，升提下陷之中氣，正如李東垣所說：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之?！薄侗静菥V目》亦說：“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦虛弱，元?dú)馓擆H，乃勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！盵16]此二味無補(bǔ)益之效用，與補(bǔ)脾之黃芪、人參、白術(shù)并用，借其生發(fā)之效，升舉清陽，助脾轉(zhuǎn)輸。

2.2 輔以疏肝行氣，活血導(dǎo)滯 肛門墜脹久治難愈，患者多有焦慮情緒，心理壓力增大，情志不暢，肝郁不疏，易導(dǎo)致氣滯，故患者表現(xiàn)為肛門脹痛感，丁澤民教授在治療功能性肛門直腸痛時(shí)也強(qiáng)調(diào)要重視情志因素的作用[17]。氣為血之帥，氣能行血，氣虛日久，無力推動(dòng)血液循行，日久容易造成血瘀；故肛門墜脹患者常伴有氣滯血瘀，樊教授發(fā)現(xiàn)治療上輔以行氣活血常可取得良好療效，加用川芎及赤芍（各15 g）。川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，又入血分，昔人謂川芎為血中之氣藥，殆言其寓辛散、解郁、通達(dá)、止痛等功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明川芎的揮發(fā)油成分有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用[18]。赤芍歸肝經(jīng)，味寒苦，有祛瘀通經(jīng)除痛及消肝火的功效。《本草求真》[19]中指出川芎與赤芍配伍可兼顧活血與養(yǎng)血、柔肝與疏肝，具有活血疏郁的良好療效。

部分肛門墜脹患者伴有便意頻繁、里急后重等癥狀，多與大腸氣滯有關(guān)，故樊教授常配伍木香（10 g）檳榔（15 g）以行下焦滯氣?！侗静菥V目》言：“木香，乃三焦氣分之藥，能升降諸氣。諸氣膹郁，皆屬于肺，故上焦氣滯用之者，乃金郁則泄之也；中氣不運(yùn)，皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃喜芳香也；大腸氣滯則后重，膀胱氣不化則癃淋，肝氣郁則為痛，故下焦氣滯者宜之，乃塞者通之也。”[16]木香與檳榔配伍可除下焦氣滯?！端庮惙ㄏ蟆吩疲骸澳鞠?，若治中下焦結(jié)滯，須用檳榔為使?！盵20]伴有大腸積滯的患者加木香與檳榔可緩解里急后重感。

另外，樊教授擅用防風(fēng)緩解肛門局部不適感，防風(fēng)味辛、甘，性微溫。有祛風(fēng)解表，勝濕止痛，止痙止癢的功效，方中配伍適量防風(fēng)（12 g）既能疏散腸中風(fēng)邪，又能升脾之清陽。

2.3 堅(jiān)持長期治療，條暢情志 肛門墜脹作為一種自覺癥狀，多為功能性異常，與神經(jīng)感覺紊亂有關(guān)，頑固難治，易于反復(fù)，患者經(jīng)過幾次治療無效后容易出現(xiàn)不良心理情緒，患者的焦慮抑郁等不良情緒又可導(dǎo)致癥狀加重，如此形成惡性循環(huán)，給患者的生理及心理均造成極大困擾，極端者可伴隨抑郁癥，對(duì)生活喪失信心。因此，治療肛門墜脹是一個(gè)艱難而持久的過程，樊教授對(duì)于患者除用藥外，還配合心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極堅(jiān)持治療，給予患者積極的心理暗示，鼓勵(lì)患者積極參與戶外活動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛好，以轉(zhuǎn)移注意力，保持心情舒暢。對(duì)精神心理癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)勸說其進(jìn)行心理?？浦委煛ｋS著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于患者的心理健康越來越關(guān)注，臨床診療中也發(fā)現(xiàn)患者身處的社會(huì)環(huán)境以及心理健康狀況對(duì)于患者的軀體癥狀有著不可忽視的作用。

3 病案舉例

例1：宋某，女，51歲，2016年3月31日初診。主訴肛門墜痛感6年，加重1月?；颊哂?年前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門下墜感，久站勞累或行走過多時(shí)墜脹感加重，休息后可自行緩解，排便后肛門內(nèi)時(shí)有腫物脫出，可自行還納，無出血，無分泌物流出，遂未予重視。近1月，肛門墜脹疼痛加重，大便尚可，食納欠佳，夜寐安。舌淡暗、苔薄黃膩，脈沉細(xì)澀。指診：直腸前壁凹陷，粘膜松弛。中醫(yī)診斷為“肛門墜脹”，辨證屬氣虛下陷。處方予補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，升麻12 g，柴胡12 g，赤芍15 g，川芎12 g，木香10 g，檳榔15 g，防風(fēng)12 g，黃柏10 g，秦艽10 g，甘草5 g。1劑/d，水煎服。

2016年5月19日2診：患者訴服藥后癥稍有緩解，肛門墜痛于排便及勞累后較明顯，排便后可觸及肛門內(nèi)雞蛋大小腫物脫出，可自行還納，大便正常。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)澀。前方去黃柏、秦艽，繼服14付后肛門墜痛明顯緩解，大便正常，排便后肛門腫物不再脫出。

按：本案患者為中年女性，《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。女性49歲以后，腎氣虧虛，易出現(xiàn)氣虛下陷之癥。予補(bǔ)中益氣湯加減以健脾益氣，酌加黃柏秦艽以清濕熱。

例2：呂某，男，35歲，2017年7月13日初診。主訴：肛門墜脹3年余?；颊呓?年反復(fù)出現(xiàn)肛門墜脹感，每于矢氣后好轉(zhuǎn)，受涼后加重，平素畏寒肢涼，喜溫喜暖，進(jìn)食生冷后易腹痛腹瀉。查體：腹平軟，無壓痛反跳痛。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為“肛門墜脹”，辨證屬氣虛下陷?；颊咭蠓弥谐伤?，故予黃芪口服液。

2017年11月2日2診：患者服用黃芪口服液后癥狀改善不顯，遂予湯劑口服，處方：黃芪20 g，黨參20 g，白術(shù)12 g，升麻10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，川芎12 g，赤芍10 g，木香10 g，檳榔10 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，延胡索10 g，防風(fēng)6 g，附片6 g，甘草5 g。

2017年11月16日3診：肛門墜脹改善不明顯，受涼后易加重，進(jìn)食生冷即腹痛腹瀉，食后有腹脹感。原方加肉桂10 g。囑患者防寒保暖，忌食生冷。

2017年11月30日4診：肛門墜脹較前稍有好轉(zhuǎn)，腹痛腹瀉明顯緩解。上方去乳香沒藥，附片加至15 g，黃芪加至30 g，去黨參改用紅參15 g。

2017年12月14日5診：肛門墜脹明顯緩解，腹痛不顯，大便正常。上方去延胡索，加當(dāng)歸10 g，生地10 g。繼服14劑鞏固療效。

按：本案患者為青年男性，陽氣虛衰，因先天腎氣不足，予補(bǔ)中益氣湯健脾氣，補(bǔ)益后天之本，升提中氣的同時(shí)加辛熱之附子、肉桂以補(bǔ)火助陽，大量補(bǔ)氣壯陽之品使患者陽氣得復(fù)，故而陽氣虛衰諸癥皆緩解。

4 小結(jié)

肛門墜脹是肛腸科疾病的一大治療難點(diǎn)，樊志敏教授采用中醫(yī)中藥治療本病癥多年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，診斷明確后予補(bǔ)中益氣湯為主方，再根據(jù)病情酌加疏肝行氣、活血導(dǎo)滯之品。本病病因復(fù)雜，纏綿難愈，應(yīng)鼓勵(lì)患者樹立信心，堅(jiān)持治療，方可早日解除的痛苦。