○江蘇省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 錢智勇 王垚 侯小鋒

植入心臟永久起搏器治療心動(dòng)過緩是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，已在臨床上開展了近60年左右，它可以提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。近20多年來，三腔起搏器的問世也給眾多的心力衰竭患者帶來了生存的希望。但是，醫(yī)學(xué)家們一直追求的還是生理性起搏模式。

?何謂生理性起搏

傳統(tǒng)的起搏器導(dǎo)線放置于右心室的間隔部或者心尖部，這些部位的激動(dòng)都是通過心肌進(jìn)行擴(kuò)布的，傳導(dǎo)速度很慢，而且傳導(dǎo)順序與正常的心臟激動(dòng)完全不同。在這種起搏方式下，有接近20%的患者術(shù)后數(shù)月或數(shù)年就會(huì)出現(xiàn)氣喘、活動(dòng)耐力下降，即心力衰竭的癥狀。

而正常心臟的激動(dòng)是通過希浦系統(tǒng)（希氏束-左右束支-浦肯野纖維）下傳的，如果將起搏導(dǎo)線放置于希氏束或者束支區(qū)域，激動(dòng)就會(huì)沿著正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，這種起搏方式所產(chǎn)生的激動(dòng)與正常的心臟激動(dòng)基本一致，起搏心電圖也表現(xiàn)得和正常人基本相同，這就是生理性起搏的原理。左束支區(qū)域起搏的參數(shù)更為穩(wěn)定，而且安全性更高，有望成為生理性起搏的主流方法。

江蘇省人民醫(yī)院鄒建剛教授團(tuán)隊(duì)2014年成功完成了第一例希氏束起搏，2017年完成了第一例左束支區(qū)域起搏。目前，完成希浦系統(tǒng)起搏近200例，左束支區(qū)域起搏100例，在生理性起搏領(lǐng)域處于國際國內(nèi)領(lǐng)先水平。

?兩位患者的故事

64歲的周大伯，2012年因“三度房室傳導(dǎo)阻滯”在我院植入了心臟永久起搏器，術(shù)前心臟B超提示左心功能正常，但近2年反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣促的癥狀。2018年1月，周大伯因連上樓梯都覺得很困難，再次住院治療。鄒建剛教授為其復(fù)查心臟B超，發(fā)現(xiàn)周大伯左心明顯增大，左室內(nèi)徑達(dá)到68毫米，左室射血分?jǐn)?shù)40%，提示左心功能衰竭。入院后，鄒建剛教授團(tuán)隊(duì)成功為周大伯進(jìn)行了左束支區(qū)域起搏。術(shù)后1個(gè)月，患者心衰的癥狀完全消失；3個(gè)月復(fù)查心臟B超，發(fā)現(xiàn)左室內(nèi)徑已經(jīng)縮小至57毫米，左室射血分?jǐn)?shù)也恢復(fù)至50%，僅僅略差于正常人。

68歲的張女士，近1年反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣喘的癥狀，服用多種藥物治療仍效果不佳。在家人的陪伴下來到我院做心臟B超時(shí)發(fā)現(xiàn)，左心功能明顯減低，左室射血分?jǐn)?shù)僅35%，心電圖提示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，診斷為擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭。鄒建剛教授團(tuán)隊(duì)在今年6月為張女士進(jìn)行了左束支區(qū)域起搏治療，手術(shù)順利。術(shù)后1月時(shí)，令所有人驚訝的是，張女士的心臟已完全恢復(fù)至正常人的狀態(tài)，左室內(nèi)徑已經(jīng)縮小至45毫米，左室射血分?jǐn)?shù)也恢復(fù)至62%，與正常人無異。

?生理性起搏的優(yōu)勢(shì)

鄒建剛教授表示，生理性起搏是通過心臟自身的電傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行下傳的，因此，相較于傳統(tǒng)的起搏方式，生理性起搏具有極大的優(yōu)勢(shì)。

一是心臟的電學(xué)同步?；谙Ｆ窒到y(tǒng)起搏的心電圖和自身正常激動(dòng)下傳的圖形基本一致，起搏心電圖的寬度非常窄，提示電學(xué)同步性正常。

二是心臟的機(jī)械收縮同步?；谙Ｆ窒到y(tǒng)電學(xué)的同步性，心臟收縮的機(jī)械同步性也基本正常。而傳統(tǒng)右心室起搏的機(jī)械同步性很差，部分患者在傳統(tǒng)的起搏方式下可逐漸進(jìn)展為心力衰竭，因此，希浦系統(tǒng)起搏有預(yù)防心衰發(fā)生的作用。

三是用于治療電學(xué)失同步或機(jī)械收縮不同步的心力衰竭。很多心力衰竭的患者具有不同程度的電學(xué)失同步或機(jī)械收縮不同步，對(duì)于這類患者，希浦系統(tǒng)起搏可以部分或完全糾正其電學(xué)或機(jī)械不同步，從而達(dá)到治療心衰的作用。