潘玲玲 宋垚垚

（北京海軍總醫(yī)院 1普外二科 2燒傷整形科 100048 北京）

肛周感染創(chuàng)面多見于肛周創(chuàng)傷、感染、手術(shù)后，因其位置特殊性，易受糞便污染且創(chuàng)面滲液多，一定程度上可視為為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基，使創(chuàng)面難以愈合。因此，良好的創(chuàng)面引流和高效的感染控制方案是創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵。負(fù)壓封閉引流治療（vacuum sealing drainage，VSD）能夠增加創(chuàng)面血液循環(huán)，刺激肉芽組織增生，吸收創(chuàng)面壞死組織、滲液，保證創(chuàng)面干燥并能加速腫脹消退，同時(shí)隔離創(chuàng)面、減少污染和交叉感染、更好地控制細(xì)菌感染的進(jìn)展［1］。而特定電磁波譜治療儀（簡(jiǎn)稱TDP治療儀）局部照射可抗炎、消腫，并能通過熱效應(yīng)改善微循環(huán)、促進(jìn)機(jī)體自我調(diào)節(jié)機(jī)制，從而增強(qiáng)組織的自我修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。現(xiàn)將海軍總醫(yī)院普外二科應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合TDP治療20例肛周感染創(chuàng)面的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2017年1月至2017年12月在海軍總醫(yī)院普外二科接受肛周感染創(chuàng)面治療的20例患者為例，其中男性14例，女性6例；年齡為21～56歲；疾病分布：肛周膿腫切開術(shù)后創(chuàng)面11例，骶尾部皮樣囊腫切除術(shù)后創(chuàng)面4例，壞死性筋膜炎創(chuàng)面2例，骶尾部壓瘡2例，腹腔鏡輔助經(jīng)骶后入路盆腔腫物切除術(shù)后創(chuàng)面1例；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌10例，肺炎克雷伯菌5例，表皮葡萄球菌3例，糞腸球菌2例。

1.2 治療及方法

1.2.1 清創(chuàng) 患者取俯臥位，行細(xì)菌培養(yǎng)，骶尾部創(chuàng)面及肛周用0.9%氯化鈉注射液、3%過氧化氫清洗后，常規(guī)消毒，鋪無菌單。創(chuàng)區(qū)給予利多卡因浸潤麻醉后，清創(chuàng)切除創(chuàng)面活力欠佳的組織，3%過氧化氫、0.9氯化鈉注射液反復(fù)擦洗創(chuàng)面，碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，無菌透明敷料覆蓋創(chuàng)緣及肛周，修剪負(fù)壓泡沫敷料至合適大小覆蓋其表面，無菌貼膜封閉，連接負(fù)壓源，調(diào)整負(fù)壓-200 mmHg。一周后拆除VSD，復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，肉芽新鮮、無滲出可行清創(chuàng)后一期縫合，創(chuàng)面情況不適合一期縫合的繼續(xù)給予VSD繼續(xù)治療。

1.2.2 抗感染治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素。

1.2.3 創(chuàng)面護(hù)理 經(jīng)過1～2次VSD治療后，若創(chuàng)面不適合植皮但創(chuàng)面新鮮、細(xì)菌培養(yǎng)陰性、有少量滲出且創(chuàng)面深且形狀不規(guī)則者，綜合患者的情況，若因VSD費(fèi)用較高可考慮給予繼續(xù)換藥，采用3%過氧化氫、0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，濃氯化鈉浸濕無菌紗布擰干填塞，換藥每日2次，TDP照射創(chuàng)面每日2次，每次約 30～40 min。

1.3 護(hù)理

1.3.1 VSD的觀察與護(hù)理

1.3.1.1 維持有效負(fù)壓 連接病區(qū)中心負(fù)壓，負(fù)壓維持在150～200 mmHg。因肛周創(chuàng)口位置特殊容易漏氣，需觀察無菌貼膜的密閉性以及VSD材料是否明顯癟陷、有無異物堵塞，貼膜下有無游離氣體集聚，管路連接是否緊密。每班檢查，記錄負(fù)壓值。

1.3.1.2 維持引流通暢 觀察引流管內(nèi)有無液體波動(dòng)，記錄引流液的量、色、性狀及氣味［2］，采用0.9%氯化鈉鹽水和術(shù)泰舒給予沖洗，每日3次。

1.3.1.3 引流管的護(hù)理 采用3M膠布高舉平臺(tái)法妥善固定引流管，做好健康宣教，防止更換體位時(shí)引流管受壓或?qū)Ч芑摗Ｒ髌坎捎靡淮涡钥狗戳饕鞔?，引流?/3滿時(shí)更換引流袋，先用止血鉗夾閉引流管，防止引流液逆行，更換完畢先調(diào)好中心負(fù)壓后松開止血鉗。

1.3.2 創(chuàng)面護(hù)理 ①用無菌紗布擦拭創(chuàng)面炎性滲出。②清除失活肉芽，待創(chuàng)面有血性滲出時(shí)，用3%過氧化氫、0.9%氯化鈉注射液沖洗，擦干創(chuàng)面，用濃氯化鈉浸濕無菌紗布，擰干填塞，固定創(chuàng)面。③TDP局部照射：連接電源，打開開關(guān)，預(yù)熱10 min，患者取俯臥位，將TDP的治療頭對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面，距離30～40 cm照射30～40 min，每日2次，防止皮膚灼傷。

1.3.3 體位的護(hù)理 患者早期采取俯臥位和側(cè)臥位，女性患者俯臥位時(shí)注意保護(hù)雙側(cè)乳房，男性注意保護(hù)外生殖器，護(hù)士在患者俯臥時(shí)兩側(cè)肋緣或兩側(cè)髂前上棘墊軟枕，雙側(cè)髂前上棘、雙側(cè)膝蓋骨隆突處處預(yù)防性的應(yīng)用泡沫敷料，每周更換1次。每班正確評(píng)估器官受壓情況，每小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，建立翻身記錄卡，每班交接患者皮膚。

1.3.4 大小便護(hù)理 為防止大小便污染肛周創(chuàng)面，術(shù)前晚給予清潔灌腸，術(shù)后給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，如腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）口服，同時(shí)靜脈補(bǔ)充全胃腸外營養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈輸注人血白蛋白等。排便時(shí)采取側(cè)臥位，下方墊紙尿褲，同時(shí)用一次性防水手術(shù)墊將肛門與創(chuàng)面隔開。

1.3.5 疼痛的護(hù)理 本組患者均遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮0.5 g口服，每日3次。責(zé)任護(hù)士采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表法，每4 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)分，實(shí)施疼痛干預(yù)。

1.3.6 心理護(hù)理 密切關(guān)注病人的心理動(dòng)態(tài)，主動(dòng)地對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，積極配護(hù)理和治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)VSD聯(lián)合TDP治療及針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，20例患者肛周感染創(chuàng)面均完全愈合，其中15例經(jīng)1～2次VSD治療后予以縫合；另5例經(jīng)1～2次VSD治療后繼續(xù)換藥加TDP局部照射后創(chuàng)面愈合，給予植皮。

3 討 論

感染創(chuàng)面多采用反復(fù)換藥，紗布填塞或置管引流沖洗來治療。肛周感染性創(chuàng)面位置特殊、潮濕、易于細(xì)菌生長，并且靠近肛門易受糞便污染。傳統(tǒng)的治療中頻繁換藥會(huì)影響肉芽的生長，換藥時(shí)敷料粘連創(chuàng)面，增加了患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量以及交叉感染的機(jī)會(huì)，延長創(chuàng)面愈合時(shí)間。

VSD是目前臨床上較為常用的一類引流技術(shù)［3］，將VSD泡沫敷料剪成適宜大小覆蓋在創(chuàng)面上，將創(chuàng)面附近的皮膚進(jìn)行消毒，用無菌貼膜將其封閉成一個(gè)完全密閉的空間，將引流導(dǎo)管與負(fù)壓連通，利用負(fù)壓促使創(chuàng)傷面愈合。通過持續(xù)的負(fù)壓引流，將創(chuàng)面滲出物經(jīng)負(fù)壓引流及時(shí)排出，減少換藥次數(shù)及感染機(jī)會(huì)［4］，創(chuàng)面與外界隔絕，保護(hù)皮膚創(chuàng)面的衛(wèi)生，降低傷口細(xì)菌感染發(fā)生率，促進(jìn)肉芽組織生長，從而取得較好的治療效果［5］。相比于傳統(tǒng)引流方式，VSD引流更加迅速、徹底，可減少清創(chuàng)次數(shù)［6］，且負(fù)壓刺激可加速細(xì)胞增殖修復(fù)及新鮮肉芽組織增生，進(jìn)而使創(chuàng)腔容積、創(chuàng)面面積縮小，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合有重要意義［7］。近年來，VSD已在植皮和各種復(fù)雜創(chuàng)面治療中廣泛應(yīng)用，并成為創(chuàng)面治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］。而 TDP治療可借助其電磁波效應(yīng)、熱效應(yīng)、微量元素效應(yīng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織生長，因使用方便、操作簡(jiǎn)單，治療效果好，廣泛應(yīng)用于臨床。結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，在臨床VSD治療期間應(yīng)按照患者創(chuàng)面具體情況實(shí)施對(duì)應(yīng)的護(hù)理，以保證治療效果。因肛周創(chuàng)面易被大小便污染，為了減少排便，故VSD植入術(shù)前給予清潔灌腸以便術(shù)后做好大小便的護(hù)理。有效負(fù)壓能刺激肉芽組織生長，保持引流通暢是負(fù)壓封閉術(shù)成功的關(guān)鍵，VSD置入后可出現(xiàn)術(shù)血凝塊、清創(chuàng)的固體殘?jiān)犬愇锒氯F(xiàn)象，護(hù)士對(duì)負(fù)壓引流情況進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理漏氣、堵管等現(xiàn)象，避免因創(chuàng)面引流不暢而影響治療效果。此外，需要指出的是，肛周神經(jīng)豐富，持續(xù)VSD負(fù)壓吸引會(huì)增加患者的疼痛感，因此應(yīng)做好疼痛護(hù)理。肛周創(chuàng)面感染患者病程長，疾病不同程度影響患者的生活質(zhì)量和原發(fā)病的康復(fù)，給家庭帶來了沉重的護(hù)理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者易產(chǎn)生負(fù)面情緒，做好患者的心理護(hù)理，讓患者積極配合治療也是取得良好療效的保證。

綜上所述，在負(fù)壓封閉引流聯(lián)合TDP基礎(chǔ)之上，結(jié)合有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，能縮短肛周感染創(chuàng)面的愈合時(shí)間，取得較為理想的愈合效果，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。

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